医院感染预防控制操作标准细则

医院感染预防控制操作标准细则一、总则1.1目的为有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量，特制定本细则。本细则旨在为医院各科室及全体人员提供一套科学、规范、可操作的医院感染预防控制行为指南。1.2依据本细则根据国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，并结合本院实际情况制定。所有人员在执行过程中，应同时遵守国家最新发布的相关法规和标准。1.3适用范围本细则适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内活动的所有人员，包括但不限于医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员、患者及其家属、探视者等。1.4基本原则1.预防为主，防治结合：将医院感染预防置于首位，采取综合措施，降低感染风险。2.标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。3.分级防护，精准施策：根据暴露风险等级和传播途径，采取相应的针对性防护措施。4.人人参与，责任共担：医院感染控制是全院各部门、各层级人员的共同责任。5.科学防控，循证实践：依据最新的科学证据和实践经验，持续优化防控措施。6.持续改进，动态调整：定期监测、评估防控效果，根据实际情况和最新要求及时更新本细则。二、组织管理与职责2.1医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医院感染防控工作的最高决策和指导机构，负责审定医院感染管理规划、制度，协调解决重大问题，监督各项措施落实。2.2医院感染管理科（或专职人员）作为委员会的常设办事机构，负责全院医院感染预防与控制的日常管理、业务指导、监督检查、教育培训、监测分析、暴发调查与控制等工作。2.3科室感染管理小组各科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室医院感染防控措施的具体实施、监测、培训及信息上报。2.4各级各类人员职责1.院长：对医院感染防控工作负总责。2.科室主任/护士长：对本科室医院感染防控工作负直接领导责任，确保各项制度落实。3.医护人员：严格执行医院感染防控各项操作规程，做好自我防护和患者防护，及时报告医院感染病例。4.工勤人员：严格执行清洁、消毒、灭菌操作规程及医疗废物管理规定。5.进修实习人员：在带教老师指导下，严格遵守本细则各项规定。三、手卫生3.1基本要求所有人员在从事医疗、护理、清洁等活动前后，均应按照规定执行手卫生。手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。3.2手卫生指征1.接触患者前。2.进行无菌操作前和接触清洁、无菌物品前。3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。4.接触患者后。5.接触患者周围环境后。3.3手卫生方法1.洗手：当手部有可见污染物时，使用流动水和皂液洗手。按照“六步洗手法”（或七步洗手法）认真揉搓双手至少15秒，然后用一次性擦手纸或干手器干燥双手。2.卫生手消毒：当手部无可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。取适量消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤充分揉搓至手部干燥。3.4手卫生设施各诊疗区域应配备合格的洗手设施，包括流动水、皂液（提倡使用一次性包装或感应式出液器）、干手设施。治疗车、护理站等区域应配备速干手消毒剂。四、个人防护用品（PPE）的规范使用4.1基本原则根据操作可能发生的暴露风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品。4.2常用防护用品及适用场景1.口罩：*医用外科口罩：适用于有创操作、接触可能产生气溶胶的操作、近距离接触呼吸道传染病患者等。*医用防护口罩：适用于进入疑似或确诊呼吸道传染病患者隔离病房、进行产生气溶胶的操作等。*一般医用口罩：适用于普通环境下的一般防护。2.帽子：进入手术室、产房、ICU等洁净或无菌区域，进行无菌操作时应佩戴。3.防护服/隔离衣：*防护服：进入疑似或确诊传染病患者隔离区域时穿着。*隔离衣：接触患者血液、体液、分泌物等污染物，或患者存在播散性感染时穿着，以保护医务人员和避免交叉感染。4.手套：进行有可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或破损皮肤、黏膜的操作时，应佩戴一次性医用手套。操作不同患者之间或从污染部位到清洁部位操作时，应更换手套并执行手卫生。5.护目镜/防护面罩：在进行可能发生血液、体液飞溅或气溶胶产生的操作时佩戴，以保护眼部和面部皮肤、黏膜。4.3使用与处置个人防护用品应在进入污染区域前佩戴，离开污染区域前按规定程序脱摘，并正确处置。禁止在非工作区域佩戴污染的防护用品。五、清洁、消毒与灭菌5.1基本原则1.明确诊疗器械、器具和物品的风险等级（高度危险性、中度危险性、低度危险性），并据此选择相应的消毒或灭菌方法。2.遵循“先清洁，后消毒/灭菌”的原则。3.环境表面清洁与消毒应遵循“先清洁，再消毒”的原则，对高频接触表面应加强清洁消毒频次。5.2清洁去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程。常用清洁剂和清水。5.3消毒杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。根据消毒水平分为高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。应根据物品性质和感染风险选择合适的消毒剂和消毒方法。5.4灭菌杀灭或清除传播媒介上一切微生物（包括细菌芽胞）的处理。适用于高度危险性物品。5.5医疗器械、器具和物品的处理严格执行清洗、消毒、灭菌的操作规程。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。5.6环境表面清洁与消毒1.诊疗区域、患者床单元、公共区域等环境表面应定期清洁消毒。2.患者出院、转科或死亡后，应对其床单元及周围环境进行终末清洁消毒。3.地面应湿式清扫，保持清洁干燥。当受到污染时，应立即清洁消毒。5.7消毒灭菌效果监测定期对消毒灭菌效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测，确保消毒灭菌合格。六、重点部门与重点环节感染防控6.1手术室1.严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区，区域间有明显标识。2.严格执行手术人员准入制度和无菌操作规程。3.手术器械、物品必须达到灭菌水平，植入物必须进行生物监测合格后方可使用。4.加强手术过程中患者体温保护，合理使用抗菌药物。5.严格控制手术间参观人数，规范着装。6.2重症监护病房（ICU）1.严格执行手卫生，加强对多重耐药菌感染患者的隔离与管理。2.呼吸机管路、吸痰管等医疗器械应严格消毒或灭菌，及时更换。3.深静脉导管、导尿管等侵袭性操作应严格掌握指征，规范操作，加强护理，尽早拔除。4.加强环境清洁消毒，尤其是高频接触表面。6.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）1.实行分区管理，设置隔离病室。2.严格限制探视，探视者需进行手卫生并穿戴相应防护用品。3.暖箱、蓝光箱等设备应定期清洁消毒，患儿出箱后进行终末消毒。4.强调母乳喂养，严格无菌操作，预防脐部感染和皮肤感染。6.4产房1.严格执行无菌技术操作，保护产道，预防产褥感染。2.产房环境、产床及相关物品应定期清洁消毒。3.新生儿出生后及时进行清洁处理，做好眼部、脐部护理。6.5内镜中心1.内镜的清洗消毒严格按照“水洗、酶洗、清洗、消毒/灭菌、冲洗、干燥、储存”的流程操作。2.不同类型内镜、不同患者之间的内镜及其附件应严格清洗消毒或灭菌。3.清洗消毒设备应定期维护保养，消毒灭菌效果应定期监测。6.6其他重点环节1.抗菌药物合理使用：严格掌握抗菌药物使用指征，根据药敏结果合理选用，减少耐药菌产生。2.医疗废物管理：严格分类收集、包装、标识、转运和处置，防止流失和污染。3.医院污水处理：确保处理后水质达标排放。4.职业暴露防护：制定职业暴露应急预案，发生暴露后及时报告并采取相应处理措施。七、医院感染监测与报告7.1监测内容包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）、耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、环境微生物监测等。7.2医院感染病例报告1.临床医师发现医院感染病例或疑似病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理科。2.发生医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即报告医院感染管理科和医务部门。7.3暴发疫情处置医院感染管理科接到暴发报告后，应立即组织调查，核实诊断，查找感染源、传播途径，采取有效控制措施，防止疫情扩散。八、教育与培训8.1培训对象包括全院各级各类人员，新上岗人员、进修实习人员必须接受岗前院感知识培训，考核合格后方可上岗。8.2培训内容包括医院感染管理相关法律法规、规章制度、基本知识、操作技能（如手卫生、PPE使用、消毒灭菌技术等）、职业暴露防护、医疗废物管理等。8.3培训方式可采用集中授课、专题讲座、操作演示、案例分析、在线学习等多种形式。8.4效果评估定期对培训效果进行评估，了解培训效果，不断改进培训方案。九、质量控制与持续改进9.1定期检查与督导医院感染管理科及相关职能部门应定期对各科室医院感染防控措施落实情况进行检查与督导，对发现的问题及时反馈，并督促整改。9.2数据分析与反馈定期对医院感染监测数据进行分析，形成报告，向医院感染管理委员会、各科室反馈，为质