慢性疾病用药同意书模板

慢性疾病用药同意书模板尊敬的患者：您好！慢性疾病的治疗往往需要长期、规范的药物干预。为了确保您的用药安全与治疗效果，在开始本次药物治疗前，我们有责任向您详细说明相关药物的信息、潜在风险及注意事项。本同意书旨在帮助您充分了解治疗方案，以便您做出明智的决定。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们提出，我们将尽力为您解答。一、患者基本信息*姓名：_______________*性别：_______________*年龄：_______________*病历号/ID：_______________(如有)*联系方式：_______________二、诊断与用药方案*主要诊断：____________________________________*医生建议药物治疗方案：*药品名称（通用名）：________________________*（商品名，如适用）：____________________*用法用量：_______________________________(例如：每次X片，每日X次，餐前/餐后X小时服用，或遵医嘱调整)*给药途径：_______________________________(例如：口服、外用、注射等)*疗程/用药持续时间：_______________________(例如：长期服用，或X周/月为一疗程，遵医嘱调整)*治疗目标：________________________________(例如：控制症状、延缓疾病进展、降低并发症风险等)三、药物可能的不良反应所有药物都可能存在不良反应，虽然并非所有人都会发生，但了解这些信息对您至关重要。以下列出该药物常见或需要特别注意的不良反应（具体请参考药品说明书）：*常见不良反应：(例如：头晕、恶心、胃部不适、乏力、轻度皮疹等)_________________________________________________________________________*少见但需注意的不良反应：(例如：肝功能指标异常、过敏反应、特定系统不适等)_________________________________________________________________________*罕见但严重的不良反应：(例如：严重过敏、严重肝肾功能损害、血液系统异常等)_________________________________________________________________________重要提示：上述未穷尽所有不良反应。请您在用药期间密切关注自身身体变化，阅读药品说明书以了解更详细的信息。如出现任何不适或异常症状，请立即告知医生或药师，切勿自行停药或调整剂量。四、既往病史及用药情况声明为确保用药安全，您需要如实提供以下信息：*药物过敏史：您是否曾对任何药物、食物或其他物质过敏？是□否□*如“是”，请具体说明：_________________________________________________*既往疾病史：您是否患有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能不全、血液系统疾病等？是□否□*如“是”，请具体说明：_________________________________________________*目前正在使用的其他药物：包括处方药、非处方药、中药、保健品等。_________________________________________________________________________*是否处于特殊生理时期：如妊娠期□哺乳期□计划怀孕□(女性患者)您确认以上提供的信息真实、完整，如有隐瞒或遗漏，愿意承担由此可能产生的风险。五、用药注意事项为确保药物治疗的安全有效，请您注意以下事项：1.遵医嘱用药：请严格按照医生或药师指导的用法用量服用，切勿擅自增减剂量、停药或延长疗程。2.了解药物：用药前请仔细阅读药品说明书，了解用法、用量、禁忌及不良反应。3.规律用药：尽量保持每日固定时间服药，以维持稳定的血药浓度。4.避免相互作用：服用其他药物或保健品前，请咨询医生或药师，避免药物相互作用。5.特殊人群：如您正在怀孕、哺乳，或有肝肾功能损害等情况，请务必告知医生。6.驾驶与操作机器：如药物可能引起头晕、嗜睡等症状，请避免驾驶或操作危险机器。7.储存条件：请按照药品说明书要求储存药物，避光、避热、防潮，并放置于儿童不能接触的地方。8.定期复查：请按照医生要求定期复诊，以便评估疗效、监测不良反应及调整治疗方案。9.勿随意分享药物：本药物为医生根据您的具体情况开具，请不要将药物给予他人使用。六、患者的权利与义务*您的权利：*充分了解所用药物的名称、作用、用法、用量、可能的不良反应及注意事项。*对治疗方案有疑问时，有权向医生或药师咨询。*在充分知情的基础上，决定是否接受该药物治疗。*如用药后出现不适或认为治疗效果不佳，有权向医生提出并要求评估调整方案。*您的义务：*向医生或药师如实提供您的健康状况、既往病史、过敏史及正在使用的其他药物。*认真听取医生或药师的用药指导，理解并遵守用药注意事项。*密切观察用药后的反应，如有异常及时告知医生或药师。*按时复诊，配合医生进行疗效和安全性监测。七、同意声明本人已仔细阅读并充分理解本《慢性疾病用药同意书》（包括药物名称、用法用量、可能的不良反应、注意事项等）的全部内容。经医生/药师详细解释后，我对与该药物治疗相关的收益和潜在风险有了清晰的认识。我同意医生为我开具的上述药物治疗方案，并承诺将严格遵照医嘱用药，按时复诊，如出现任何不适或疑问会及时与医生或药师沟通。患者签名：_______________日期：_______年__