医院感染控制质量管理考核标准

医院感染控制质量管理考核标准医院感染控制（以下简称“院感控制”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量一家医院管理水平的重要标志。为科学、有效地评估各科室及相关部门在院感控制工作方面的实际成效，持续提升医院整体感染预防与控制能力，特制定本考核标准。本标准旨在通过系统化、常态化的考核，发现问题、总结经验、督促改进，最终降低医院感染发生率，保障医患双方的健康权益。一、考核原则1.科学性原则：考核指标应基于当前院感控制的最新理论、指南及法规要求，结合医院实际情况设定，确保考核结果客观反映真实水平。2.系统性原则：考核内容应覆盖院感控制的各个方面，包括组织管理、制度建设、过程控制、监测反馈、培训教育等，形成完整的管理闭环。3.可操作性原则：考核标准应具体明确，指标应尽可能量化或具有明确的定性判断标准，便于执行和评估。4.持续改进原则：考核不是目的，而是手段。通过考核发现的问题，应督促相关科室制定并落实整改措施，并对整改效果进行追踪，形成PDCA循环。5.公平公正原则：考核过程应规范透明，考核结果应客观公正，确保对所有考核对象一视同仁。二、考核对象医院各临床科室、医技科室、手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心、药剂科、后勤保障等所有可能涉及医院感染风险的部门及相关人员。三、考核内容与标准（一）组织管理与制度建设（权重占比约20%）1.组织架构与职责*科室是否成立院感控制小组，组长及成员职责是否明确。*科室院感控制小组是否定期召开工作会议，并有详实记录。*科室主任作为院感控制第一责任人，是否切实履行职责，定期研究部署院感工作。2.制度建设与执行*是否建立健全本科室相关的院感控制规章制度和操作规程，并及时更新。*规章制度是否传达到每位相关人员，员工知晓率及执行依从性情况。*是否有针对本科室重点环节、重点人群的感染防控措施及应急预案。3.培训与教育*科室是否定期组织院感知识、技能培训及考核，培训内容是否具有针对性。*新入职、进修、实习人员是否接受院感岗前培训并考核合格。*员工对院感核心知识（如手卫生、标准预防、职业暴露处理等）的掌握程度。（二）过程管理与措施落实（权重占比约40%）1.手卫生管理*手卫生设施（洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒剂）配置是否符合要求，是否便捷可用。*医务人员手卫生依从率、正确率。*手卫生知识宣传与督导情况。2.标准预防与额外预防*医务人员是否严格执行标准预防措施（如正确佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/面罩，穿脱隔离衣/防护服等）。*针对不同传播途径的感染性疾病患者，是否采取了有效的额外预防措施。*个人防护用品（PPE）的储备、领用及正确使用情况。3.清洁、消毒与灭菌*环境表面、医疗器械、用品的清洁、消毒、灭菌流程是否规范，记录是否完整。*消毒剂的选择、浓度、作用时间及使用方法是否正确。*无菌物品的管理（储存、发放、使用）是否符合规范，无菌包完整性、有效期核查情况。*医疗设备清洁消毒维护是否到位。4.医疗废物管理*医疗废物分类收集、包装、标识是否规范。*医疗废物在科室暂存、转运流程是否符合规定，记录是否齐全。*锐器盒使用规范，锐器伤预防措施落实情况。5.重点部门与重点环节管理*（如手术室、ICU、新生儿病房、内镜中心、检验科等）根据各重点部门特点，考核其特定的感染控制措施落实情况，如手术部位感染预防、导管相关感染预防、呼吸机相关肺炎预防等。*多重耐药菌（MDRO）的监测、报告、隔离及防控措施落实情况。*医院感染暴发的识别、报告与处置流程掌握及演练情况。6.抗菌药物合理使用*科室抗菌药物使用率、使用强度是否控制在目标范围内。*抗菌药物使用前病原学送检率是否达标。*围手术期抗菌药物预防性使用是否规范。（三）监测、反馈与持续改进（权重占比约30%）1.医院感染病例监测与报告*科室医院感染病例的主动监测、及时发现与上报率。*医院感染病例诊断准确性，病历记录中感染相关体征、检查、治疗的完整性。*多重耐药菌感染/定植患者的主动筛查与报告情况。2.目标性监测*按照医院统一部署，开展特定部位（如手术部位、导管相关血流、呼吸机相关肺炎）或特定人群的目标性监测，数据收集是否准确、及时。*监测数据的分析、反馈及应用于改进工作的情况。3.环境卫生学监测与消毒灭菌效果监测*配合院感管理部门完成环境空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等的采样监测，合格率。*对监测不合格项目是否及时分析原因并采取整改措施。4.不良事件与暴发处置*院感相关不良事件（如职业暴露、锐器伤、消毒灭菌失败等）的主动报告率及处理流程规范性。*医院感染暴发事件的识别、上报及时性，以及按照预案进行调查、控制的能力。5.数据分析与持续改进*科室对本部门院感监测数据、考核结果、检查反馈问题的分析能力。*是否针对存在问题制定并落实有效的整改措施，是否有追踪与效果评价。*院感控制质量持续改进项目的开展情况及成效。（四）人员与文化建设（权重占比约10%）1.人员资质与健康管理*从事院感控制相关工作的人员是否具备相应资质。*医务人员职业健康检查及疫苗接种（如乙肝疫苗）情况。*职业暴露后的应急处理及随访管理。2.院感文化建设*科室人员对院感控制重要性的认知程度，是否形成“人人都是感控实践者”的良好氛围。*鼓励员工积极参与院感控制工作，提出合理化建议。*患者及家属院感知识的宣教情况。四、考核方法与周期1.考核方法：采取日常督导与定期考核相结合、现场检查与资料查阅相结合、定量评估与定性评价相结合的方法。可包括现场观察、提问、查阅记录、数据分析、模拟演练等多种形式。2.考核周期：日常督导随机进行；科室自查每月至少一次；院级综合考核每季度或每半年一次；重点部门、重点环节可根据风险评估结果适当增加考核频次。五、考核结果应用1.反馈与通报：考核结束后，及时向被考核科室反馈结果，指出存在的问题与不足，提出整改建议。全院范围内定期通报考核结果。2.与绩效考核挂钩：将院感控制考核结果纳入科室及个人的绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩，充分发挥考核的激励与约束作用。3.持续改进机制：对考核中发现的共性问题，院感管理部门应组织专题研究，制定全院性的改进措施；对个性问题，指导科室制定针对性整改方案，并追踪整改效果，确保问题得到有效解决。4.经验推广：及