128个护理诊断和措施

128个护理诊断与措施：临床实践的核心指引护理诊断是护理程序的基石，它指引着护理干预的方向，直接关系到患者的治疗效果与安全。本文旨在梳理临床常见的护理诊断及其对应的核心护理措施，为护理同仁提供一份实用的参考工具。内容涵盖生理、心理、社会等多个维度，力求全面且贴近临床实际。一、生理功能方面1.气体交换受损相关因素：肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳、肺循环障碍等。护理措施：*密切监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，及时发现异常。*协助患者取舒适体位，如半卧位或端坐位，以利于呼吸。*保持呼吸道通畅，鼓励有效咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入、胸部叩击或吸痰。*遵医嘱给予氧疗，调节合适的氧流量及浓度，并观察氧疗效果。*提供安静、舒适的环境，减少不良刺激，保证患者休息。2.清理呼吸道无效相关因素：痰液粘稠、咳嗽无力、意识障碍、气道敏感性增高等。护理措施：*评估痰液的颜色、性质、量及气味，判断感染控制情况。*鼓励患者多饮水（心肾功能允许情况下），以稀释痰液。*指导有效咳嗽技巧，如深呼吸后屏气，然后用力咳嗽。*遵医嘱给予祛痰药物、雾化吸入治疗，观察疗效及不良反应。*对于卧床患者，定时协助翻身、拍背，促进痰液松动排出。3.活动无耐力相关因素：心功能不全、呼吸困难、贫血、营养不良、疼痛等。护理措施：*评估患者对活动的耐受程度，制定个性化的活动计划。*协助患者进行渐进式活动，从床上活动开始，逐步增加活动量和范围。*活动过程中密切观察患者有无心悸、气促、头晕等不适，一旦出现立即停止活动并休息。*提供必要的生活协助，减少患者体力消耗，将常用物品放置于患者易取处。*改善患者营养状况，保证充足的能量供应，遵医嘱纠正贫血等潜在问题。4.营养失调：低于机体需要量相关因素：摄入不足、消化吸收障碍、代谢率增高、吞咽困难、味觉改变等。护理措施：*评估患者的营养状况，包括体重、皮肤弹性、血清白蛋白等指标。*与营养师合作，制定个体化的饮食计划，保证热量、蛋白质、维生素等营养素的均衡摄入。*创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐，选择患者喜爱且易消化的食物。*对于吞咽困难者，给予软食、半流质或流质饮食，必要时协助喂食或提供肠内/肠外营养支持。*监测患者体重变化及营养指标的改善情况，及时调整饮食方案。5.体液不足相关因素：呕吐、腹泻、大量出汗、液体摄入不足、多尿等。护理措施：*严密监测生命体征，特别是血压、心率的变化，注意有无脱水指征。*记录24小时出入量，观察尿量、尿色及尿比重。*鼓励患者多饮水，遵医嘱给予口服补液盐或静脉补液，根据脱水程度调整补液速度和种类。*评估皮肤弹性、黏膜湿润度，口唇干裂时给予润唇护理。*协助找出体液不足的原因，并采取相应措施，如控制呕吐、腹泻等。6.体液过多相关因素：心功能不全、肾功能衰竭、肝硬化、静脉回流受阻、内分泌紊乱等。护理措施：*监测体重变化，每日同一时间、同一体重计、同一着装测量。*观察有无水肿，注意水肿的部位、程度及消长情况。*遵医嘱限制液体入量及钠盐摄入，向患者解释限制的重要性。*协助患者取半卧位或坐位，减轻肺部淤血及下肢水肿。*遵医嘱使用利尿剂，观察疗效及不良反应，如电解质紊乱。*保持皮肤清洁干燥，避免长时间受压，预防压疮。7.急性疼痛相关因素：创伤、手术、炎症、缺血、内脏牵拉等。护理措施：*采用疼痛评估工具（如NRS评分），定时评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发/缓解因素。*遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应，及时调整用药方案。*提供非药物止痛方法，如舒适体位、放松疗法、音乐疗法、冷敷或热敷（根据情况选择）。*创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。*鼓励患者表达疼痛感受，给予心理支持和安慰。8.慢性疼痛相关因素：慢性疾病（如关节炎、神经病变）、组织损伤后修复不良、心理因素等。护理措施：*全面评估疼痛，包括生理、心理、社会文化等多方面影响。*协助患者建立长期的疼痛管理目标，采用综合止痛措施。*遵医嘱使用长效镇痛药物，并指导患者正确使用自控镇痛装置（如适用）。*强调非药物干预的重要性，如物理治疗、康复锻炼、认知行为疗法等。*鼓励患者参与自我护理，提高其应对疼痛的能力和信心。*定期随访，评估疼痛管理效果，及时调整方案。9.体温过高相关因素：感染、中暑、炎症反应、恶性肿瘤、药物反应等。护理措施：*密切监测体温变化，每4小时或根据医嘱测量体温。*遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷大动脉处）或药物降温。*鼓励患者多饮水，必要时给予静脉补液，防止脱水。*保持室内空气流通，调节适宜的温湿度。*协助患者更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。*观察降温效果及有无伴随症状，及时报告医生。10.体温过低相关因素：暴露于低温环境、严重感染（脓毒症休克）、甲状腺功能减退、低血糖等。护理措施：*监测体温，注意保暖，避免体温进一步下降。*调节室温至适宜范围，使用保暖设备，如加盖棉被、使用暖水袋（注意防烫伤）、电热毯等。*提供温热的食物和饮料（无禁忌情况下）。*遵医嘱积极治疗原发病，如纠正低血糖、抗感染等。*密切观察生命体征及末梢循环情况，如面色、肢端温度、皮肤颜色。11.有受伤的风险相关因素：意识障碍、活动能力受限、感觉障碍、视力/听力障碍、环境危险因素等。护理措施：*评估环境中潜在的安全隐患，并及时消除，如清除地面障碍物、保持通道畅通、物品摆放有序。*对于意识不清、躁动或年老体弱患者，使用床档保护，必要时遵医嘱使用约束带，并注意约束的安全性和舒适性。*协助患者安全移动，如使用助行器、轮椅，指导正确的转移方法。*对于感觉障碍患者，注意防止烫伤、冻伤或压力性损伤。*加强巡视，特别是高危时段（如夜间），及时发现并处理安全问题。*对患者及家属进行安全教育，提高其自我防范意识。12.有感染的风险相关因素：机体抵抗力下降、侵入性操作、皮肤黏膜完整性受损、营养不良、环境不洁等。护理措施：*严格执行无菌技术操作和手卫生规范，是预防感染的关键。*保持患者皮肤、黏膜清洁干燥，加强口腔、会阴、肛周护理。*对于有创导管（如静脉留置针、尿管、引流管），严格按照护理规范进行护理，观察有无感染征象，及时拔管。*协助患者进行适当的活动，增强机体抵抗力。*保证营养摄入，改善患者营养状况。*保持病室环境清洁，定期通风换气，限制探视人数。13.便秘相关因素：活动减少、饮食中膳食纤维不足、液体摄入不足、药物副作用、心理因素、肠道功能紊乱等。护理措施：*评估患者排便习惯、大便性状，了解便秘的原因。*指导患者合理饮食，增加膳食纤维和液体的摄入（无禁忌情况下）。*鼓励并协助患者适当运动，如腹部按摩，促进肠蠕动。*养成定时排便的习惯，提供私密、舒适的排便环境。*遵医嘱给予缓泻剂、开塞露或灌肠，观察疗效及不良反应。14.腹泻相关因素：肠道感染、饮食不当、药物副作用、肠道功能紊乱、吸收不良综合征等。护理措施：*观察并记录大便的次数、量、颜色、性状及气味，留取标本送检。*评估脱水情况，鼓励患者多饮水或口服补液盐，必要时遵医嘱静脉补液。*给予清淡、易消化、少渣饮食，避免生冷、油腻及刺激性食物。*加强肛周皮肤护理，每次便后用温水清洗，涂抹保护剂，预防皮肤破损。*遵医嘱给予止泻、抗感染等药物治疗，观察疗效。15.尿潴留相关因素：前列腺增生、尿道狭窄、神经源性膀胱、术后疼痛、药物副作用等。护理措施：*评估患者下腹部有无膨隆，询问有无尿意但无法排出。*协助患者采取舒适的排尿体位，提供私密的排尿环境。*采用诱导排尿方法，如听流水声、温水冲洗会阴部、热敷下腹部。*遵医嘱给予药物治疗或导尿术，严格无菌操作，防止尿路感染。*对于留置尿管者，做好尿管护理，鼓励多饮水，定时夹闭尿管训练膀胱功能。16.尿失禁相关因素：盆底肌松弛、膀胱过度活动、神经损伤、认知障碍、手术创伤等。护理措施：*评估尿失禁的类型、原因及程度，记录排尿情况。*保持皮肤清洁干燥，及时更换尿湿的衣物和床单位，预防皮肤破损和压疮。*指导患者进行盆底肌训练（凯格尔运动），增强控尿能力。*协助制定规律的排尿计划，如定时提醒如厕。*根据情况使用尿垫、尿套或留置尿管，并做好相应护理。*给予心理支持，减轻患者的窘迫感和焦虑情绪。17.睡眠形态紊乱相关因素：疼痛、呼吸困难、焦虑、环境嘈杂、倒班工作、药物影响等。护理措施：*评估患者的睡眠习惯、睡眠质量及影响睡眠的因素。*创造安静、舒适、光线适宜、温湿度适中的睡眠环境。*帮助患者建立规律的作息时间，白天适当活动，避免长时间卧床。*睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可给予温牛奶、热水泡脚等助眠措施。*积极处理影响睡眠的症状，如控制疼痛、改善呼吸。*遵医嘱必要时给予镇静催眠药物，并观察疗效及副作用。18.吞咽障碍相关因素：神经系统疾病（如中风、帕金森病）、口腔咽喉部手术或损伤、意识障碍、衰老等。护理措施：*评估吞咽功能，确定吞咽障碍的程度和类型。*选择合适的食物形态，如软食、糊状食物或流质，避免干硬、粘性大或易误吸的食物。*协助患者采取坐位或半坐位进食，细嚼慢咽，小口吞咽。*进食过程中密切观察有无呛咳、呼吸困难等误吸征象，一旦发生立即停止进食，采取急救措施。*鼓励患者进行吞咽功能训练，如空吞咽、冰刺激等。*必要时遵医嘱给予鼻饲饮食，保证营养摄入，预防误吸。19.皮肤完整性受损相关因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿、营养不良、感觉障碍、活动受限等。护理措施：*评估皮肤状况，特别是骨隆突处，定期翻身（至少每2小时一次），建立翻身卡。*使用气垫床、减压坐垫等辅助器具，减轻局部压力。*保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激（如汗液、尿液、渗出液）。*改善营养状况，保证足够的蛋白质、维生素和热量摄入，促进皮肤修复。*对于已受损的皮肤，根据压疮分期采取相应的清创、换药等处理措施。20.有皮肤完整性受损的风险相关因素：与“皮肤完整性受损”相似，但尚未发生实际损伤。护理措施：*执行上述“皮肤完整性受损”的预防措施，重点在于预防。*加强风险评估，对高危患者（如长期卧床、营养不良、高龄、水肿患者）进行重点关注和护理。*健康教育，指导患者及家属识别压疮的早期征象和预防方法。二、心理社会方面21.焦虑护理措施：*主动与患者沟通，鼓励其表达内心的感受和担忧，耐心倾听。*向患者提供疾病相关的信息，解释治疗方案和护理措施，减轻因未知带来的恐惧。*帮助患者识别焦虑的诱因，并共同探讨应对方法。*指导患者使用放松技巧，如深呼吸、渐进性肌肉放松、冥想等。*提供安静舒适的环境，减少不良刺激。*鼓励家属给予情感支持，共同参与患者的照护。*必要时遵医嘱给予抗焦虑药物或寻求心理咨询。22.恐惧相关因素：疾病预后不良、疼痛、侵入性操作、死亡威胁、陌生环境等。护理措施：*理解并接纳患者的恐惧情绪，避免否定或轻视其感受。*陪伴患者，给予安全感，通过语言和非语言的方式传递关心（如握住患者的手）。*尽可能减少引起恐惧的刺激源，如操作前充分解释，操作中动作轻柔。*引导患者将恐惧的事物说出来，有助于减轻心理负担。*提供成功案例或同伴支持，增强患者战胜疾病的信心。*遵医嘱使用镇静或抗焦虑药物缓解急性恐惧发作。23.应对无效相关因素：应激事件持续存在、缺乏支持系统、个人应对资源不足、既往应对经验缺乏等。护理措施：*评估患者目前面临的主要压力源及采取的应对方式。*帮助患者认识到自身应对方式的不足，探讨更有效的应对策略。*协助患者分解问题，逐步解决，避免因问题复杂而产生无助感。*鼓励患者利用现有的支持系统，如家人、朋友、社区资源。*增强患者的自我效能感，肯定其在应对过程中的积极努力。*必要时寻求专业心理咨询师的帮助。24.悲伤相关因素：失去亲人、诊断为慢性或终末期疾病、失去健康或身体功能、失业等。护理措施：*允许患者表达悲伤情绪，如哭泣、沉默，给予情感支持。*陪伴患者，耐心倾听，避免急于“让患者高兴起来”或说“别难过了”。*帮助患者认识悲伤是正常的情感反应，接纳自己的情绪。*鼓励患者回忆美好的往事，纪念失去的人或事物。*提供哀伤辅导资源或支持小组信息。*关注患者有无抑郁倾向，必要时转介心理专科。25.绝望相关因素：长期患病、治疗无效、反复失败、失去重要支持、感到生命无意义等。护理措施：*密切观察患者有无自伤或自杀的念头和行为，确保患者安全。*与患者建立信任的护患关系，表达真诚的关心和理解。*帮助患者寻找生活中的积极方面，哪怕是微小的希望。*鼓励患者参与一些力所能及的活动，体验成就感和掌控感。*动员家属和社会支持系统，给予患者持续的关爱和支持。*