《养老机构老年人糖尿病健康管理临床实践指南》

《养老机构老年人糖尿病健康管理临床实践指南》老年人糖尿病是养老机构常见慢性病之一，其管理需结合老年人生理特点、共病情况及功能状态，采取个体化、多维度的综合干预策略。以下从评估、干预、监测及多学科协作等核心环节展开具体实践内容。一、全面评估（一）健康状态评估1.病史采集：重点记录糖尿病类型（以2型为主）、病程、既往治疗方案（包括口服药、胰岛素使用情况）、近期血糖波动特点（如空腹高血糖或餐后高血糖）、低血糖发生史（尤其是无症状低血糖）及频率。同时关注共病情况，如高血压、冠心病、慢性肾病、视网膜病变、周围神经病变等，以及用药史（如利尿剂、糖皮质激素对血糖的影响）。2.身体检查：测量身高、体重（计算BMI）、腰围（评估中心性肥胖）；监测血压（目标<130/80mmHg，合并肾病或心血管病可放宽至<140/90mmHg）、心率；检查皮肤（尤其是足部）是否存在破损、溃疡或感染；评估视力（白内障、视网膜病变影响自我管理）及听力（影响沟通与教育依从性）。（二）功能与社会支持评估1.功能状态：采用巴氏指数（ADL）评估日常生活能力（如进食、穿衣、如厕），工具性日常生活能力量表（IADL）评估复杂功能（如购物、服药）；使用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查认知功能，认知障碍者需简化管理流程（如使用分药盒、记忆提示卡）。2.社会支持：了解家属参与度（是否定期探访、是否参与照护培训）、照护者资质（是否掌握测血糖、注射胰岛素等技能）及机构照护资源（如是否配备糖尿病专科护士）。（三）实验室与辅助检查基础检查包括空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）（反映近3个月血糖控制，目标值需个体化）；肝肾功能（评估药物代谢风险）、血脂（LDLC目标<2.6mmol/L，合并心血管病<1.8mmol/L）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，筛查早期肾病）；心电图（评估心肌缺血）；眼底检查（每年1次，筛查视网膜病变）；神经传导速度检测（筛查周围神经病变）；双下肢动脉超声（评估血管狭窄）。二、个体化干预（一）风险分层与目标设定根据年龄（≥80岁为高危）、共病数量（≥3种为高危）、功能状态（ADL≤60分为高危）及预期寿命（<5年为高危），将老年人分为低、中、高风险层。低风险（如6575岁、无严重共病、ADL≥80分）目标：HbA1c≤7.0%，FBG4.47.0mmol/L，2hPG≤10.0mmol/L；中风险（如7580岁、12种共病、ADL6080分）目标：HbA1c≤7.5%，FBG5.08.0mmol/L，2hPG≤11.0mmol/L；高风险（如≥80岁、≥3种共病、ADL≤60分）目标：HbA1c≤8.0%，FBG5.59.0mmol/L，2hPG≤12.0mmol/L，重点避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）。（二）生活方式干预1.饮食管理：能量计算：根据BMI调整，正常体重者按2530kcal/kg/d，超重或肥胖者减少500kcal/d（避免过度节食导致肌少症）。营养素分配：碳水化合物占50%60%（优先低GI食物，如燕麦、全麦），蛋白质1.21.5g/kg/d（优质蛋白占50%以上，如鱼、蛋、乳清蛋白），脂肪≤30%（以不饱和脂肪为主）。特殊调整：吞咽困难者改为软食或匀浆膳，牙齿缺失者提供细碎食物；食欲减退者少量多餐（每日56餐），避免空腹时间>4小时；合并肾病者限制蛋白至0.81.0g/kg/d（优质蛋白为主）。2.运动干预：评估运动能力：通过6分钟步行试验、平衡测试（如单腿站立）排除跌倒高风险者。运动形式：低强度有氧运动（如慢走、太极拳）每周≥150分钟（每次2030分钟，餐后1小时进行）；抗阻训练（如弹力带、握力器）每周23次（每次810组，每组1015次）；平衡训练（如走直线、提踵）每日510分钟。注意事项：运动前测血糖（<5.6mmol/L时补充1015g碳水化合物），运动中随身携带糖果，避免空腹或胰岛素作用高峰时运动（如注射短效胰岛素后1小时内）。（三）药物治疗优化1.口服药选择：一线推荐：二甲双胍（eGFR≥45ml/min·1.73m²时使用，起始0.5gbid，最大1.5g/d），注意胃肠道反应（随餐服用可减轻）。合并心血管病或肾病：优先SGLT2抑制剂（如达格列净510mgqd，注意低血压、生殖道感染）或GLP1受体激动剂（如利拉鲁肽0.61.2mgqd，注意恶心、呕吐）。低血糖风险高者：选择DPP4抑制剂（如西格列汀100mgqd，不增加体重）；避免使用磺脲类（如格列本脲）或格列奈类（如瑞格列奈），如需使用则减半量起始。2.胰岛素应用：起始原则：非空腹血糖高为主者优先基础胰岛素（如甘精胰岛素，起始剂量46Uqn）；餐后血糖高为主者可联合短效胰岛素（如门冬胰岛素，餐时注射，起始24U/餐）。调整策略：每35天调整12U，避免夜间低血糖（睡前血糖<6.0mmol/L时减少胰岛素2U）；认知障碍者使用预混胰岛素（如30R）需固定进餐时间，避免漏餐或加餐不及时。监测：使用胰岛素者每日监测47次血糖（空腹+3餐后+睡前），稳定后减少至23次/日。（四）并发症管理1.急性并发症：低血糖（血糖<3.9mmol/L）：意识清楚者口服1520g葡萄糖（如45块方糖、150ml果汁），15分钟后复测；未达标重复1次；意识障碍者立即静脉推注50%葡萄糖4060ml，随后持续输注10%葡萄糖，每15分钟监测血糖直至稳定。高血糖危象（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）：表现为烦渴、多尿、意识模糊，需立即测血酮、血气、电解质，建立静脉通路（生理盐水扩容），小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h），同时联系转诊至上级医院。2.慢性并发症：糖尿病肾病：UACR≥30mg/g时使用ACEI（如贝那普利510mgqd）或ARB（如厄贝沙坦150mgqd），监测血肌酐（升高>30%需停药）；eGFR<30ml/min·1.73m²时调整降糖药（停用二甲双胍，胰岛素减量）。糖尿病足：每日检查足部（温度、颜色、有无水疱/溃疡），使用中性肥皂清洗后擦干（尤其是趾间），避免赤足行走；选择宽松软底鞋（鞋头宽于足趾1cm），袜口不紧绷；出现溃疡时及时清创，外用生长因子（如重组人表皮生长因子凝胶），合并感染时使用抗生素（根据培养结果选择）。周围神经病变：表现为手足麻木、疼痛，可使用甲钴胺0.5mgtid、α硫辛酸600mgqd（静脉滴注）；疼痛明显者加用普瑞巴林75mgbid（根据耐受调整剂量）。（五）心理与社会支持定期使用老年抑郁量表（GDS15）筛查抑郁（≥5分提示可能抑郁），鼓励参与集体活动（如手工、合唱），建立同伴支持小组；家属教育包括疾病知识、照护技巧（如协助测血糖、识别低血糖症状）；认知障碍者通过重复讲解、示范操作提高依从性（如用图片提示服药时间）。三、监测与随访（一）日常监测血糖：使用智能血糖仪（支持数据上传），低风险者每周监测3天（空腹+1次餐后），中高风险者每日监测24次（空腹+主餐后）。血压：每日早晚各测1次（静坐5分钟后测量），记录最高值。体重：每周固定时间测量（晨起空腹、穿相同衣物），体重下降>5%需排查原因（如摄入不足、甲亢）。（二）定期评估每3个月复查HbA1c（调整治疗的关键指标）；每半年查肝肾功能、血脂、UACR；每年完成眼底检查、神经传导检测、双下肢动脉超声；每季度评估ADL、IADL及认知功能，动态调整管理目标。（三）随访计划高风险者每周1次电话或上门随访（重点检查用药、血糖记录、有无低血糖症状）；中风险者每2周随访（评估饮食、运动执行情况）；低风险者每月随访（复核HbA1c等指标）。随访后需更新健康档案，总结问题并调整方案（如饮食热量增加、胰岛素剂量微调）。四、多学科协作由全科医生（制定治疗方案）、糖尿病专科护士（指导监测与教育）、营养师（调整饮食）、康复治疗师（设计运动计划）、心理