科室院感自查报告及整改措施

科室院感自查报告及整改措施近期，我科严格依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等文件要求，组织院感监控小组（由护士长、2名高年资护士组成）对科室院感管理全流程开展全面自查，覆盖制度落实、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、环境清洁、防护用品使用及培训考核7个重点环节，现将自查问题及整改措施汇报如下：一、自查发现问题1.制度落实不严格：抽查近1个月30份护理记录，发现5份术后换药记录未规范填写手卫生执行时间（仅标注“已执行”）；晨间护理床单元终末消毒流程执行不到位，12间病房中3间床头柜、床栏仅用清水擦拭未使用含氯消毒液（500mg/L）；治疗室紫外线消毒记录存在漏填，7天记录中2天未填写消毒时长（仅写“已消毒”）。2.手卫生依从性不足：通过监控录像抽查48小时内护理操作（静脉穿刺、伤口换药等）共126次，手卫生执行98次，依从性77.8%（标准≥95%）；重点环节（接触患者体液后）执行率仅62%（如为糖尿病足溃疡患者换药后，3名护士未及时洗手直接整理治疗车）；速干手消毒剂配备不足，治疗室仅1瓶（应每操作点1瓶），护士反映高峰期需往返护士站取消毒液，影响操作连续性。3.消毒隔离存在漏洞：治疗车物品混放，抽查10辆治疗车，6辆清洁区（上层）与污染区（下层）未严格区分（如将使用后的压舌板与未开封的棉签同放）；无菌物品管理不规范，治疗室1包无菌纱布外包装潮湿（判定为污染）未及时处理，2个无菌持物钳有效期标注模糊（仅写“3月”未写具体日期）；接触患者黏膜的喉镜使用后消毒不彻底，抽查5例门诊喉镜使用记录，3例仅用清水擦拭未按规范（酶洗→冲洗→75%乙醇擦拭）消毒。4.医疗废物分类错误：检查3天医疗废物暂存点，发现感染性废物（带血棉球）混入生活垃圾袋5袋，损伤性废物（针头）未放入锐器盒（直接投入黄色垃圾袋）2次；交接登记不规范，医疗废物交接本中“重量”栏3天记录均为“约2kg”（未精确称重），“交接人”栏4次漏签名；锐器盒使用超量，1个锐器盒已装至4/5（标准≤3/4）未及时封口，且放置于治疗车顶部（高度1.7米），增加护士操作时被刺伤风险。5.环境清洁效果不达标：治疗室物表清洁不到位，治疗台边缘、治疗车抽屉内侧可见明显灰尘，ATP生物荧光检测显示治疗台表面菌落数350CFU/cm²（标准≤10CFU/cm²）；换药室空气消毒效果不佳，空气培养结果显示金黄色葡萄球菌菌落数6CFU/皿（标准≤4CFU/皿），经检测紫外线灯使用时间已达1200小时（寿命约1000小时），辐照强度仅65μW/cm²（标准≥70μW/cm²）；病房地面清洁存在盲区，床底、床头柜下方未每日清洁（仅晨间护理时简单清扫）。6.防护用品使用不规范：接触患者血液时手套佩戴不规范，抽查急诊清创操作10例，2例仅戴薄膜手套（应使用防渗乳胶手套），1例未戴手套直接接触渗液伤口；穿脱防护服流程错误，3名护士脱防护服时先摘帽子再脱外层手套（正确顺序应为先脱外层手套→摘护目镜→解腰带→脱防护服），导致防护服外层污染内层衣物；N95口罩佩戴不合规，4名护士未进行密合性测试（直接佩戴后未检查贴合度），其中2人口罩与鼻梁处有明显缝隙。7.培训考核覆盖不全：近3个月院感培训共4次，参与率82%（6名规培生因值班未参加）；考核方式单一（仅理论笔试），未涵盖手卫生、穿脱防护服等操作考核；培训内容针对性弱，未涉及科室重点（如多重耐药菌患者隔离措施、内镜清洗消毒规范），护士对“接触隔离标识张贴位置”“MRSA患者床单元消毒频次”等问题回答正确率仅55%。二、整改措施及落实计划1.强化制度执行与监督：组织全体人员（含规培生、实习生）重新学习《科室院感管理制度》，重点培训“术后换药手卫生记录规范”（需注明“操作前7步洗手法/操作后速干手消毒”）和“床单元终末消毒流程”（含氯消毒液擦拭→作用30分钟→清水擦拭→紫外线消毒30分钟），培训后闭卷考核（≥90分合格），未达标者3日内补考。设立“院感监督岗”，由护士长、院感监控护士每日早晚各1次抽查护理记录、消毒记录及操作流程，发现问题当场纠正并记录，每周在科室会上通报（问题累计3次者扣除当月绩效100元）。2.提升手卫生依从性：在治疗室、护士站、处置室等操作点增设速干手消毒剂（每2米1瓶），并在治疗车、换药包内配备便携装（50ml/瓶），确保操作前后30秒内可获取。开展“手卫生强化周”活动，通过监控录像每日统计手卫生执行次数（重点关注接触患者体液后、连续操作间），对依从性低于95%的个人进行一对一指导（由高年资护士带教3天）。组织“七步洗手法”操作考核（模型演示+现场操作），重点考核“搓指缝”（双手交叉沿指缝揉搓）和“转手腕”（一手握另一手手腕旋转揉搓）步骤，不合格者暂停独立操作资格直至达标。3.规范消毒隔离流程：明确治疗车分区标识（上层清洁区：绿色标签；下层污染区：红色标签），禁止混放物品，每日晨间护理前由责任护士检查分区情况（不达标者当日护理质量扣1分）。加强无菌物品管理，治疗室配备温湿度计（温度2024℃，湿度4060%），每2小时记录1次；无菌物品每日清点，发现潮湿、破损立即更换并登记（责任人：治疗班护士）。严格执行黏膜接触器械消毒规范，喉镜使用后按“酶洗5分钟→流动水冲洗→75%乙醇擦拭→干燥存放”流程操作，每例使用后由消毒员检查并签字（未签字不得重复使用）。4.严抓医疗废物管理：开展“医疗废物分类专项培训”（图片对比+现场模拟），培训后进行操作考核（将不同废物放入对应颜色垃圾袋），合格者发放“分类合格卡”（未持卡者不得独立处理医疗废物）。规范交接登记，使用统一印制的“医疗废物交接本”（含日期、种类、重量、交接人四栏），每日下班前由治疗班护士与保洁员共同称重、签字（护士长每周抽查2次，漏登1次扣绩效50元）。调整锐器盒放置位置（高度1.21.5米），安装墙面挂钩固定，要求锐器盒使用至3/4时立即封口（标注“已封口+时间”），2小时内由专人收集至暂存点（未及时封口者当日消毒质量扣2分）。5.加强环境清洁与消毒：制定“重点区域清洁明细表”：治疗室每日2次物表消毒（含氯消毒液）+1次紫外线消毒（30分钟）；换药室每操作后物表消毒+每日3次紫外线消毒；病房每日晨间护理清洁（含床底、床头柜下方）+出院患者终末消毒（紫外线照射60分钟）。更换换药室紫外线灯管（辐照强度≥70μW/cm²），每周用95%酒精擦拭灯管表面，每月监测辐照强度并记录（不达标立即更换）。使用ATP检测仪每日抽查治疗室、换药室物表（目标≤10CFU/cm²），检测结果与护士绩效挂钩（连续2次达标奖励50元，不达标扣30元）。6.规范防护用品使用：在处置室、换药室张贴“防护用品选择流程图”（接触血液/体液→防渗手套；呼吸道操作→N95口罩+护目镜），并配备S/M/L号手套及不同型号口罩（确保按需取用）。组织“防护服穿脱实战演练”（院感科现场指导），重点纠正脱防护服顺序（先脱外层手套→摘护目镜→解腰带→缓慢脱下），要求人人通过操作考核（录制视频回放检查是否污染）。开展“口罩密合性测试培训”，指导护士用双手轻压口罩快速呼气，检查是否漏气（测试不合格者调整位置或更换型号），未测试者不得进入隔离病房。7.优化培训考核体系：调整培训计划：每月1次集中培训（覆盖多重耐药菌防控、内镜消毒等重点），每周1次小讲课（高年资护士分享院感案例），规培生、实习生通过“线上补学+线下考