2025年眩晕病例试题及答案

2025年眩晕病例试题及答案患者，女性，58岁，于2025年3月12日就诊于某三甲医院神经内科门诊。一、病史采集主诉：发作性眩晕伴恶心、呕吐3天，加重1小时。现病史：患者3天前晨起时无明显诱因突发眩晕，自觉“周围物体旋转”，持续约1分钟，与头位变动（如左右转头、起卧）相关，停止动作后逐渐缓解；伴恶心，无耳鸣、听力下降，无头痛、复视、肢体麻木或无力。未予特殊处理，当日发作2次。2天前症状加重，每日发作3-4次，每次持续5-10分钟，需静坐或扶靠固定物体缓解，仍无耳鸣，但出现短暂（约30秒）出汗、心悸。1小时前晨起时再次突发眩晕，程度剧烈（自觉“天旋地转无法站立”），持续不缓解（已超过30分钟），伴频繁呕吐（非喷射性，为胃内容物）、面色苍白、全身冷汗，无意识丧失、肢体抽搐，无言语不清或吞咽困难。家属陪同就诊。既往史：高血压病史5年，最高血压170/105mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近3月血压控制在130-150/80-95mmHg；2型糖尿病病史3年，饮食控制+二甲双胍0.5gtid，空腹血糖5.8-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.3mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；无头部外伤史；无药物过敏史。个人史：退休教师，长期伏案备课（每日约6小时），近1年因退休减少活动，偶有颈部僵硬感；否认吸烟、饮酒史；月经14岁初潮，50岁绝经，育有1子，体健。家族史：父亲65岁因“脑出血”去世，母亲72岁患“高血压、糖尿病”，否认遗传性眩晕或耳病史。二、体格检查一般情况：T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP165/100mmHg（右上肢）；神志清楚，急性病容，蜷坐于诊椅，不敢转头；皮肤黏膜无苍白、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。神经系统检查：-颅神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、示齿正常；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；眼球运动充分，无复视（发作间期）；自发性眼震（+），水平性，快相向右侧，持续存在；角膜反射正常，听力粗测（双）正常；悬雍垂居中，咽反射存在；转颈、耸肩有力，伸舌居中。-运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常；指鼻试验（睁眼/闭眼）稳准，跟膝胫试验完成可，闭目难立征（Romberg征）：睁眼时站立稳，闭眼时向右侧倾倒。-感觉系统：四肢痛温觉、震动觉对称存在，无减退或过敏。-反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），膝腱、跟腱反射（++），病理征（-）。耳部检查：双侧外耳道无异常分泌物，鼓膜完整、标志清晰，无内陷或充血；音叉试验（Weber试验居中，Rinne试验双侧阳性）。其他系统：心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。三、辅助检查1.急诊头颅CT（就诊时）：未见高密度出血灶及低密度梗死灶，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。2.头颅MRI+DWI（发病4小时后）：双侧大脑半球、脑干、小脑未见异常高信号（DWI阴性），右侧椎动脉颅内段流空信号略减弱。3.颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚（最厚约1.2mm），右侧椎动脉内径3.2mm（左侧4.0mm），血流速度35cm/s（正常＞40cm/s），频谱形态未见明显异常。4.纯音听阈测试：双侧气导、骨导听阈25dB（正常≤25dB），无骨气导差，言语识别率90%（正常＞70%）。5.前庭功能检查：-Dix-Hallpike试验（右侧）：患者坐于检查床，头向右侧转45°，检查者扶其快速后仰至头低于床面30°，患者立即诉眩晕加重，可见水平-旋转性眼震（快相向右上），持续约20秒，重复测试2次后眼震强度减弱（习服现象）；左侧Dix-Hallpike试验阴性。-滚转试验（Rolltest）：患者平卧，头向左快速旋转90°，无眩晕及眼震；头向右快速旋转90°，出现水平性眼震（快相向右），持续约15秒，重复后减弱。-视频头脉冲试验（vHIT）：双侧水平半规管增益正常（0.8-1.0），无纠正性扫视。6.实验室检查：血常规（WBC7.8×10⁹/L，N65%，Hb135g/L）；空腹血糖6.8mmol/L；肝肾功能（ALT25U/L，Scr78μmol/L）；电解质（K⁺4.2mmol/L，Na⁺138mmol/L）；凝血功能（PT12.5s，INR1.0）；同型半胱氨酸15μmol/L（正常＜15μmol/L）；心电图（窦性心律，大致正常）。四、问题1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。3.为明确诊断，还需完善哪些检查（至少列出3项）？4.请制定该患者的治疗方案（包括急性期及缓解期）。5.患者追问“眩晕是否会反复发作？”，应如何向其解释？五、答案1.初步诊断及诊断依据初步诊断：①良性阵发性位置性眩晕（BPPV，右侧后半规管型）；②高血压病2级（高危）；③2型糖尿病。诊断依据：（1）BPPV（右侧后半规管型）：-症状特点：发作性眩晕与头位变动（起卧、转头）明确相关，持续时间短（数秒至10分钟），本次因头位变化诱发剧烈眩晕，伴自主神经症状（恶心、呕吐、出汗）；无耳鸣、听力下降（排除梅尼埃病），无神经系统定位体征（如言语不清、肢体无力，排除中枢性眩晕）。-体格检查：Dix-Hallpike试验（右侧）诱发眩晕及水平-旋转性眼震（符合后半规管耳石症眼震特征），重复测试出现习服现象；滚转试验右侧阳性（可能合并水平半规管受累，但以右侧后半规管为主）；vHIT增益正常（排除前庭神经炎）。-辅助检查：头颅CT/MRI无急性梗死或出血（排除中枢性病变）；纯音听阈正常（排除耳源性听力损伤相关眩晕）。（2）高血压病2级（高危）：-既往高血压病史，规律服药后血压仍波动于130-150/80-95mmHg，本次就诊时BP165/100mmHg；年龄58岁，合并糖尿病（1个危险因素），属于高危分层（高血压2级+1个危险因素=高危）。（3）2型糖尿病：-既往明确诊断，饮食+二甲双胍控制，空腹及餐后血糖未达标（空腹＞7.0mmol/L，餐后＞8.0mmol/L）。2.鉴别诊断及鉴别要点（1）后循环缺血（PCI）：-支持点：患者有高血压、糖尿病病史（血管危险因素），本次眩晕持续不缓解，伴恶心、呕吐；颈部血管超声示右侧椎动脉血流速度减慢。-不支持点：无神经系统定位体征（如复视、构音障碍、肢体无力），头颅MRI+DWI未见急性梗死灶，vHIT增益正常（中枢性眩晕常伴vHIT增益异常或扫视），眼震为周围性（水平-旋转性，符合半规管刺激征）。（2）梅尼埃病：-支持点：发作性眩晕伴自主神经症状。-不支持点：无耳鸣、听力下降（梅尼埃病典型表现为“眩晕+耳鸣+波动性听力下降+耳闷胀感”），纯音听阈正常（梅尼埃病发作期常伴低频听力下降），眩晕持续时间多为20分钟至数小时（BPPV多＜1分钟，本次加重可能因耳石脱落至半规管内漂浮时间延长）。（3）前庭性偏头痛（VM）：-支持点：眩晕可因头位变动诱发，女性多见。-不支持点：无偏头痛病史（VM需至少5次眩晕发作，且符合偏头痛诊断标准），无头痛、畏光、畏声等伴随症状，前庭功能检查未提示中枢性异常。（4）前庭神经炎：-支持点：眩晕持续时间较长（本次＞30分钟），伴自主神经症状。-不支持点：无前驱感染史（前庭神经炎多有上感后急性起病），vHIT增益正常（前庭神经炎患侧水平半规管增益降低，伴纠正性扫视），Dix-Hallpike试验阳性（前庭神经炎为自发性眩晕，与头位无关）。（5）颈性眩晕：-支持点：长期伏案工作，颈部僵硬感。-不支持点：眩晕与头位变动明确相关，但无颈部活动诱发疼痛、上肢麻木等症状，颈椎未查及压痛或活动受限，颈部血管超声未提示椎动脉受压（仅血流速度轻度减慢，无明显狭窄或闭塞）。3.需完善的检查（1）前庭诱发肌源性电位（VEMP）：鉴别耳石脱落部位（后半规管BPPV的cVEMP可正常，水平半规管可能异常）。（2）颈椎X线/CT：评估颈椎退行性变程度（如骨质增生、椎间孔狭窄），排除颈性眩晕。（3）24小时动态血压监测：明确血压波动规律，指导降压方案调整。（4）糖化血红蛋白（HbA1c）：评估近3个月血糖控制水平（患者空腹血糖未达标，需了解整体控制情况）。（5）经颅多普勒超声（TCD）：监测颅内血管血流速度，评估后循环供血状态（与颈部血管超声联合判断椎动脉供血）。4.治疗方案（1）急性期治疗（眩晕发作期）-耳石复位治疗：首选Epley复位法（针对右侧后半规管），具体步骤：患者坐于治疗床，头向右侧转45°→快速后仰至头低于床面30°（保持头位45°）→头缓慢向左侧转90°（面向左侧）→身体随头转向左侧，头下垂30°→缓慢坐起，头前倾20°。每个位置保持至眼震消失或30秒，重复至Dix-Hallpike试验阴性。若合并水平半规管耳石，可加用Barbecue翻滚法。-对症治疗：-止晕：甲磺酸倍他司汀片12mgtid（改善内耳循环，抑制前庭神经兴奋性）；-止吐：盐酸昂丹司琼片8mgprn（或甲氧氯普胺10mgim，避免长期使用）；-控制血压：暂不急于快速降压（患者无头痛、意识障碍等高血压急症表现），可临时加用卡托普利12.5mgpo（监测血压，目标2小时内降至150/95mmHg以下）；-补液：生理盐水500ml+维生素B6100mgivgtt（纠正呕吐导致的容量不足）。（2）缓解期治疗（复位后）-前庭康复训练：指导患者进行Brandt-Daroff练习（每日2-3次，每次5组）：坐于床沿→快速向右侧卧（头悬于床外）→保持30秒至眩晕消失→坐起→快速向左侧卧→同样保持30秒→重复。促进耳石溶解及前庭代偿。-控制基础疾病：-高血压：调整苯磺酸氨氯地平至10mgqd，联合厄贝沙坦150mgqd（监测血压，目标＜140/90mmHg，糖尿病患者＜130/80mmHg）；-糖尿病：加用西格列汀100mgqd（与二甲双胍联用），监测空腹及餐后血糖，目标空腹5.0-7.2mmol/L，餐后＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%；-高同型半胱氨酸血症：补充叶酸0.4mgqd+维生素B120.5mgqd+维生素B610mgtid（降低同型半胱氨酸，减少血管损伤风险）。-生活方式干预：-避免诱发头位：1周内减少突然起卧、快速转头（如系鞋带时蹲下而非弯腰）；-颈部保健：每30分钟活动颈部（前屈、后伸、左右旋转），避免长时间伏案；-饮食：低盐（＜5g/d）、低糖（避免精制糖）、高纤维（蔬菜、全谷物），控制体重（BMI目标18.5-24.0）；-运动：眩晕缓解后逐步增加有氧运动（如快走、游泳，每周5次，每次30分钟）。5.关于眩晕反复发作的解释向患者说明：“良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的眩晕类型，主要因耳石脱落进入半规管引起。虽然本次通过复位治疗可缓解症状，但