感控专员春节巡查要点课件

汇报人:XXXX2026.02.04感控专员春节巡查要点课件PPTCONTENTS目录01

春节感控巡查的重要性与目标02

重点区域巡查实施规范03

核心环节感染防控检查04

节前风险排查与问题整改CONTENTS目录05

节日期间应急处置准备06

巡查记录与文档管理07

总结与持续改进春节感控巡查的重要性与目标01节前感控工作的特殊意义保障节日医疗安全的关键屏障春节期间人员流动大，患者就医需求增加，节前感控巡查能及时排查并消除潜在感染风险，防止院内感染发生，确保患者就医安全，为群众度过安全祥和的春节提供健康保障。巩固全年感控成果的重要环节通过节前全面细致的检查与整改，可强化医务人员的感控意识，规范操作流程，是对全年感控工作的总结与强化，有助于巩固已有成果，为新一年感控工作奠定良好基础。应对节日特殊风险的必要举措节日期间可能存在部分医护人员轮休、人员紧张，以及就诊流程优化调整等情况，易出现感控疏漏。节前巡查能针对性地应对这些特殊风险，确保感控措施在节日期间不松懈。春节巡查的核心目标与原则

核心目标：筑牢节前院感防线强化风险意识，规范院感防控管理，防止发生院内感染，确保来院患者就医安全，保障医务人员职业安全，让大家度过一个安全祥和的春节。

首要原则：聚焦重点区域与环节围绕消毒隔离、手卫生、医疗废物规范管理等核心环节，对住院病区、急诊、血透室、发热门诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行深入检查。

实施原则：问题导向与即时整改现场核查高风险操作，如患者安置、病室终末消毒效果、一次性物品管理等，发现问题立即反馈，明确整改责任与时限，杜绝安全隐患。

长效原则：强化意识与持续改进通过督导检查，提升临床科室院感防控执行力，强化“院感防控无小事”的责任心，做到关口前移，将风险化解于无形，促进常态化防控。政策依据与标准要求

国家层面核心法规依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》及《消毒技术规范（2025年修订版）》，明确医院感染管理的总体目标与基本要求，确保医疗安全。

行业标准与操作规范遵循《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）、《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）等标准，其中Ⅰ类环境物体表面菌落数需≤5CFU/cm²，手卫生依从率目标≥95%。

春节专项工作要求根据2026年元旦春节期间工作部署，需强化重点区域巡查，规范医疗废物管理、消毒隔离措施，确保节日期间院感防控无死角，保障医患安全。重点区域巡查实施规范02门急诊区域巡查要点

预检分诊精准性核查核查医护人员是否按“症状+流行病学史”双维度筛查患者，发热/呼吸道症状患者是否引导至独立诊室，配备专属空调、空气消毒机并确认运行状态。

环境清洁有效性监测随机选取3个诊室，用ATP检测仪检测桌面、诊疗设备按键等高频接触表面，RLU≤50为合格；查看清洁工具是否按“污染区/清洁区”分区使用，医疗废物暂存点做到“双层包装、日产日清、防渗漏”。

职业防护规范性观察观察医护人员为呼吸道症状患者操作时是否规范佩戴医用防护口罩（鼻夹捏合度、面部贴合性），锐器盒是否“3/4满即封”，有无徒手分离针头、重复使用利器等高危行为。

门诊输液室专项检查检查座椅缝隙是否残留食物残渣，垃圾桶是否加盖；明确输液室座椅每日消毒2次（上午、下午各1次），垃圾桶实行“一满即清、随满随清”，并安排专人每日督查。住院病区巡查重点患者管理与隔离措施核查新入院患者24小时内感染筛查（如MRSA、CRE）完成情况；多重耐药菌患者需单间隔离并悬挂醒目标识，病房门口配备专用诊疗用品及速干手消毒剂。手卫生依从性监测随机观察医护人员接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况，目标依从率≥95%，手消毒剂开启后标注失效日期（启封后≤30天）。环境清洁与终末消毒病房物体表面每日至少消毒2次（含氯消毒剂500mg/L），出院/转科患者床单元执行“一床一巾一消毒”，床垫、枕芯需紫外线照射≥30分钟。治疗室无菌物品储存需距地面≥20cm、距墙≥5cm。高风险操作与器械管理检查中心静脉置管维护（无菌透明敷料每72小时更换）、呼吸机管路更换（每周1次，污染时立即更换）等操作的无菌屏障使用合规率；静脉输液配置需在生物安全柜内操作。陪护人员管理加强科室人员及陪护人员出入管理，实行“一人一陪护证”制度，陪护人员需规范佩戴口罩，每日进行健康监测并记录。手术室与介入室防控要求01环境管理与空气质量控制手术间温度需控制在22-25℃，湿度40-60%；回风口滤网应每周清洁，确保层流系统正常运行，维持洁净区对污染区正压差（如+20Pa）。每月进行浮游菌检测，Ⅰ类环境需≤10cfu/m³。02器械灭菌与无菌操作规范手术器械包需核查灭菌标识，化学指示卡变色合格且生物监测每周1次。术中人员需遵守“无菌区不跨越”原则，手术间地面术后用含氯消毒剂（500mg/L）拖拭，负压手术间压差维持在-5Pa。03高危操作与职业防护强化严格执行手术器械“清洗-消毒-灭菌”全流程追溯，外来器械需有完整追溯记录。手术人员应规范佩戴防护用品，术中传递器械时手臂不跨越无菌区，术后按规范流程处理医疗废物，锐器盒达3/4满即密封。消毒供应中心质量管控灭菌装载规范

严格控制器械包堆叠高度≤灭菌器腔体高度的1/2，同类包集中摆放，避免遮挡蒸汽流通，防止因装载过满导致蒸汽穿透不足。灭菌参数与监测

灭菌员需正确设置压力、温度、时间等参数，每日灭菌前进行空载B-D试验，灭菌后严格执行“包外→包内化学指示物→生物监测”三级核查，确保灭菌效果。清洗消毒流程把控

污染器械需先在去污区机械清洗（水温45℃以下），再经超声清洗（时间≥5分钟）；内镜清洗严格执行“初洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗”流程。追溯与不合格处理

建立灭菌包追溯系统，确保每包器械的灭菌参数、化学/生物监测结果可查询；灭菌不合格包立即召回，执行“重新处理-再灭菌”流程，并有双人签字记录。发热门诊与预检分诊专项检查

预检分诊流程规范性检查核查医护人员是否按“症状+流行病学史”双维度筛查患者，确保所有进入医院人员均规范佩戴口罩、测量体温。优化就诊流程，减少人员现场聚集，防止院内交叉感染。

发热门诊区域设置与功能检查确认发热门诊是否为独立诊室，配备专属空调及空气消毒机并确保其正常运行。检查发热门诊患者就诊流程及接诊路线的合理性，保障其作为疫情防控第一道防线的有效性。

医务人员个人防护落实检查作为直面危险的最前沿，需检查发热门诊医护人员是否规范佩戴医用防护口罩（现场检查鼻夹捏合度、面部贴合性），严格落实个人防护各项要求，避免感染风险。核心环节感染防控检查03手卫生依从性监测与改进

监测方法与标准采用直接观察法，随机抽查医护人员操作，重点关注“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后）五大指征。手卫生依从率目标值为≥95%，正确率目标值为≥95%。

常见问题与风险分析外科二病区晨间护理时段曾观察到护士处理患者穿刺点渗血后未执行手卫生直接进行邻床操作，当日手卫生依从率仅78%，存在多重耐药菌交叉传播风险。常见不依从原因为“忘记”“手消液不足”“操作紧急”。

改进措施与效果验证组织全员重新学习《医务人员手卫生规范》，增设手消毒剂，制作“手卫生时机”可视化流程图，感控督导员每日抽查并纳入绩效考核。整改后外科二病区手卫生依从率提升至92%。

春节期间强化策略节日期间加强巡查频次，在治疗车、病房门口、护士站等关键位置增补速干手消毒剂，高峰时段设置“手卫生提醒员”，确保忙而不乱，依从性不下降。环境清洁消毒质量控制

高频接触表面清洁消毒重点关注病房床头柜、门把手、呼叫按钮、心电监护仪按钮等高频接触表面，每日至少消毒2次，使用含氯消毒剂（普通病房500mg/L，感染性疾病科1000mg/L）。ICU隔离病房物体表面菌落数需≤5CFU/cm²，普通病房≤10CFU/cm²。

空气消毒与通风管理诊疗区域每日定时开窗通风，每次不少于30分钟；有人情况下优先采用空气消毒机，无人情况下可使用紫外线消毒（≥30分钟/次）。发热门诊等特殊区域需保持机械通风，换气次数≥12次/小时。

清洁工具分区与规范使用清洁工具应按区域（如红色：污染区，蓝色：半污染区，绿色：清洁区）分区使用，标识清晰。消毒湿巾需做到一床一换，避免交叉污染。保洁人员需严格遵循“由上至下、由洁到污”的清洁顺序。

清洁消毒效果监测与验证采用ATP荧光检测仪（RLU≤50为合格）或物体表面采样培养等方法，定期监测清洁消毒效果。对ICU、手术室等高风险区域，应增加监测频次，确保消毒质量。发现问题立即追溯原因并整改。医疗废物分类与管理规范

分类标准与收集要求严格按照《医疗废物分类目录》，将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性五类。感染性废物用黄色专用包装袋，锐器放入防渗漏、防刺穿的利器盒，达3/4满即密封。

暂存与交接管理医疗废物暂存点应远离诊疗区，有防蝇、防鼠、防渗漏设施，做到日产日清。建立双向交接登记制度，记录医疗废物的种类、重量、交接时间及双方签字，确保可追溯。

常见问题与整改措施常见问题包括锐器盒与感染性废物袋混放、棉签等感染性废物混入生活垃圾。整改措施：开展专项培训，张贴分类示意图，在暂存点安装监控，每日抽查分类情况并与科室绩效考核挂钩。消毒灭菌效果监测标准

01灭菌器性能监测压力蒸汽灭菌器每日需进行空载B-D试验，每周开展生物监测，确保灭菌参数（温度、压力、时间）符合标准，灭菌包外化学指示卡变色应均匀，杜绝湿包现象。

02环境微生物学监测依据《医院消毒卫生标准》，Ⅰ类环境（如ICU隔离病房）物体表面菌落数应≤5CFU/cm²，Ⅱ类环境物体表面≤10CFU/cm²，采用ATP荧光检测仪监测物表清洁度，RLU值应≤50。

03消毒剂与紫外线监测使用中的皮肤粘膜消毒液细菌菌落数应≤10cfu/ml，其他使用中消毒液≤100cfu/ml；紫外线灯管照射强度需≥70μW/cm²，每季度检测一次，确保消毒效果。

04内镜与复用器械监测消毒后内镜细菌培养应≤20CFU/件，活检钳≤10CFU/件，不得检出致病菌；复用器械清洗后需通过带光源放大镜检查光洁度，灭菌后生物监测结果须为阴性。多重耐药菌防控措施落实

接触隔离与标识管理确诊多重耐药菌感染患者床旁须悬挂醒目标识，限制陪护人员数量，接触患者前后必须使用速干手消毒剂，实行“专人专具”，如血压计、听诊器等专用。

环境清洁与消毒强化对多重耐药菌感染患者环境表面消毒频次增至每日3次，使用含氯消毒液浓度为1000mg/L；重点对床头柜、呼叫按钮、门把手等高频接触表面进行采样监测，每周1次，确保菌落数≤10CFU/cm²。

手卫生依从性提升感控专员与科室感控护士共同督导手卫生执行，每月评估全院手卫生依从性，目标≥90%，通过“两前三后”场景强化及“手卫生提醒员”设置，降低交叉感染风险。

筛查与早期干预对转入患者及存在社区感染的高龄、高危患者，入院48小时内进行细菌培养，区分院内感染与社区感染；感控科第一时间获取多重耐药菌患者信息，督导“接触隔离”医嘱下达及防控措施落实。节前风险排查与问题整改04常见问题梳理与风险分析

手卫生执行不到位外科二病区晨间护理时段观察发现，责任护士为患者处理穿刺点渗血后未使用速干手消毒剂即进行邻床患者口腔护理。抽查该科室当日手卫生依从率仅为78%，低于医院95%的要求标准，可能导致多重耐药菌等病原体在患者间交叉传播，对免疫力低下的术后患者感染风险显著升高。

环境清洁消毒不规范重症医学科（ICU）隔离病房终末消毒后，物体表面采样检测显示床栏、心电监护仪按钮处菌落数分别为15CFU/cm²、22CFU/cm²，超出《医院消毒卫生标准》中Ⅰ类环境≤5CFU/cm²的要求。门诊输液室座椅缝隙内残留食物残渣，垃圾桶未加盖，存在微生物滋生及虫媒传播风险。

医疗废物管理疏漏呼吸内科护士站医疗废物暂存桶内，锐器盒与感染性废物袋混放，部分使用后的疑似沾染痰液的棉签未投入专用感染性废物袋，而是丢弃在生活垃圾筐中。此行为违反《医疗废物管理条例》，可能造成职业暴露及环境污染。

消毒灭菌质量隐患消毒供应中心灭菌间抽查发现1个骨科器械灭菌包外化学指示卡变色不均匀，包内器械表面有潮湿痕迹（湿包）。经追溯系灭菌器装载过满（器械包堆叠高度超过灭菌器腔体高度的2/3）导致蒸汽穿透不足，湿包会使灭菌效果失效，加速器械锈蚀，增加患者术后感染潜在风险。整改措施制定与责任落实

问题分级与整改时限根据风险等级（高风险如灭菌失败、中风险如手卫生不规范、低风险如标识不清）下达整改通知书，明确整改时限（高风险≤24小时，中风险≤3日，低风险≤1周）。

“一问题一方案”制定针对巡查发现的问题，联合相关科室制定“一问题一方案”，明确具体操作要求、责任人和完成时限，确保整改措施精准有效。

整改追踪与效果验证整改期满后，采用“回头看”方式复核（如ATP复测、流程重现），未达标者升级管控（如约谈科室主任、纳入绩效考核），并从“人、机、料、法、环”维度剖析根本原因。

责任到人与绩效考核将整改责任落实到具体科室和个人，巡查及整改结果与科室绩效考核挂钩，强化“院感防控无小事”的责任心，确保各项措施落地见效。整改效果跟踪与验证方法问题分级与整改时限明确根据风险等级（高风险如灭菌失败≤24小时，中风险如手卫生不规范≤3日，低风险如标识不清≤1周）下达整改通知书，明确责任人和完成时限。“回头看”现场复核机制整改期满后，采用“回头看”方式复核，如对ICU隔离病房物体表面菌落数进行复测，确保达到Ⅰ类环境≤5CFU/cm²的要求；对消毒供应中心灭菌包进行湿包率检查。数据对比与趋势分析对比整改前后关键指标，如外科二病区手卫生依从率从78%提升至92%，呼吸内科医疗废物分类准确率从75%提升至98%，通过数据变化验证整改成效。根本原因分析与持续改进对未达标问题，采用鱼骨图从“人、机、料、法、环”维度剖析根本原因，如针对手卫生依从性低，优化培训方式并纳入绩效考核，形成PDCA循环。典型问题案例分析手卫生执行疏漏案例外科二病区晨间护理时段，责任护士为3床患者处理穿刺点渗血后，未使用速干手消毒剂，直接为邻床患者进行口腔护理操作。经抽查该科室当日手卫生依从率仅为78%，低于医院要求的95%标准，存在多重耐药菌交叉传播风险。环境清洁消毒不规范案例重症医学科（ICU）隔离病房终末消毒后，物体表面采样检测显示，床栏、心电监护仪按钮处菌落数分别为15CFU/cm²、22CFU/cm²，超出《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中Ⅰ类环境≤5CFU/cm²的要求。追溯发现保洁人员未严格按照“由上至下、由洁到污”顺序清洁，且消毒湿巾未做到一床一换。医疗废物管理疏漏案例呼吸内科护士站医疗废物暂存桶内，锐器盒与感染性废物袋混放，部分使用后的棉签（疑似沾染痰液）未投入专用感染性废物袋，而是丢弃在生活垃圾筐中，违反《医疗废物管理条例》分类收集要求，存在职业暴露及环境污染风险。消毒灭菌质量隐患案例消毒供应中心灭菌间抽查3个骨科器械灭菌包，发现其中1个包外化学指示卡变色不均匀，包内器械表面有潮湿痕迹（湿包）。经追溯灭菌过程，发现灭菌器装载过满（器械包堆叠高度超过灭菌器腔体高度的2/3），导致蒸汽穿透不足，可能造成灭菌效果失效及器械锈蚀。节日期间应急处置准备05感染暴发应急预案启动流程预警触发条件设置“3-2-1”预警阈值：3例同类感染病例、2例同源菌株感染病例或1例重症感染病例，微生物实验室报告多重耐药菌（如CRE、MRSA）聚集时，立即启动预警。快速响应机制接到预警信息后，感控科需在30分钟内启动应急响应，1小时内到达现场，2小时内完成初步调查与采样，6小时内形成研判报告，24小时内落实控制措施。应急处置步骤立即隔离感染患者，开展接触隔离；强化环境终末消毒（如使用含氯消毒剂1000mg/L擦拭高频接触表面）；追溯感染源与传播途径，暂停相关高风险操作，必要时封闭病区。多部门协同联动启动多学科协作机制，感控科、临床科室、检验科、药剂科等联合开展病例讨论、抗菌药物调整及环境采样，确保信息互通、措施协同，快速控制疫情扩散。职业暴露应急处理规范

暴露后即时处置流程发生锐器伤等职业暴露后，应立即在流动水下轻柔挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，最后用碘伏或75%酒精消毒伤口。

暴露源评估与报告立即评估暴露源的感染状况，包括患者的HBV、HCV、HIV等相关病原学检测结果。于24小时内通过职业暴露上报系统完成报告，内容包括暴露时间、地点、方式及暴露源情况。

预防性用药与随访根据暴露源类型和暴露级别，遵医嘱及时应用预防性药物，如乙肝免疫球蛋白等。建立暴露后随访档案，定期进行相关病原学检测，随访时间根据不同病原体特性确定，如HIV暴露需随访至少6个月。

应急物资保障要求各科室应配备职业暴露处理箱，内含流动水、碘伏、酒精、止血带、无菌敷料等物品，确保暴露后能快速获取所需物资，保障应急处置及时有效。应急物资储备与管理要求

01储备物资种类与标准储备防护、消毒、药品、检测、后勤五大类物资，包括口罩、防护服、消毒剂、应急药品等，需符合国家及行业标准，确保质量可靠。

02物资储备数量与更新机制根据医院规模、科室风险等级及节假日期间就诊量预估，科学确定储备基数。建立动态更新机制，每季度核对有效期，及时补充和更换过期物资。

03物资存放与管理规范设置专用应急物资储备库，分类存放，标识清晰，做到防潮、防尘、防过期。建立出入库登记制度，实行“先进先出”原则，确保物资可追溯。

04应急调用与补充流程制定明确的应急物资调用流程，确保突发事件时能快速、准确调拨。与供应商建立稳定合作关系，保障应急状态下物资的紧急供应渠道畅通。节日值班与信息上报机制

严格落实值班制度严格执行24小时专人值班和领导干部在岗带班制度，确保节日期间感控工作无缝衔接，值班人员需熟练掌握应急预案，保持通讯畅通。

规范信息上报流程明确院感事件（如疑似暴发、职业暴露等）上报路径和时限要求，发生突发事件时，须第一时间按程序报告，严禁迟报、漏报、谎报、瞒报。

强化应急响应准备备足应急物资（防护用品、消毒药品等），确保应急队伍快速响应；加强与相关部门的协同联动，确保信息传递及时准确，处置高效。巡查记录与文档管理06巡查记录表规范填写要求基础信息完整性精确记录巡查日期及时段（如“2026年2月4日8:00-11:30”），细化巡查区域至科室/功能区（如“心血管内科病房（1-10床）”），明确巡查人员姓名及岗位，确保责任归属可追溯。问题描述具体化需具体到“区域+行为/状态+量化细节”，避免模糊表述。例如：“消化内镜中心清洗槽内有残留血迹，酶洗液浓度未达标（标识显示为200mg/L，要求500mg/L）”。整改措施明确化明确“操作要求+责任人+时限”。如：“立即更换酶洗液并校准浓度，清洗槽重新刷洗消毒；责任人：李XX（内镜护士）；时限：今日14:00前”。复查结果与时效性巡查结束后2小时内完成记录，整改情况24小时内复查并更新。复查结果需量化呈现，如“14:30复查，酶洗液浓度500mg/L，清洗槽无残留血迹”。存档与管理规范纸质记录存放于感控科专用档案盒，保存≥3年；电子记录建立“院感巡查台账”Excel表，设置“问题类型”“整改状态”筛选功能，实现动态管理与追溯。问题追溯与数据统计分析

问题溯源方法采用鱼骨图从“人、机、料、法、环”维度剖析问题根本原因，如外科二病区手卫生依从率低，追溯发现与培训不足、设施不便有关。

数据统计维度按月汇总手卫生执行率、物表合格率、整改完成率等关键指标，绘制趋势图，识别薄弱环节，如某科室连续3次手卫生不达标需专项干预。

效果验证机制整改措施落实后，通过ATP复测、流程重现等方式复核，如ICU隔离病房物体表面菌落数整改后从15CFU/cm²、22CFU/cm²降至3CFU/cm²、5CFU/cm²，符合Ⅰ类环境标准。

持续改进策略将高频问题纳入“感控警示清单”，开展专项培训；利用信息化系统实现数据自动采集与智能分析，如手卫生监测、消毒记录电子化管理。巡查资料归档与保存标准归档资料范围与内容涵盖巡查计划、现场检查记录（含问题描述、照