病例书写考试题及答案

病例书写考试题及答案

病例书写考试题一、单项选择题（每题3分，共30分）1.以下哪种不属于病历书写的基本要求？A.客观B.真实C.详细D.及时2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时3.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.病历中现病史不包括以下哪项内容？A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族遗传病史D.病情的发展与演变5.主治医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.一周内6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.病程记录中日常病程记录的间隔时间根据病情而定，一般住院患者至少几天记录一次？A.1天B.2天C.3天D.4天8.以下哪种情况不需要在病历中记录患者签署的知情同意书？A.手术B.输血C.普通感冒的治疗D.特殊检查9.出院记录应在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.病历书写中，药物名称、剂量、单位等书写错误可能会导致的最严重后果是？A.影响病历的整洁性B.违反病历书写规范C.导致医疗差错甚至事故D.给后续治疗带来不便二、多项选择题（每题5分，共30分）1.病历书写的内容应包括以下哪些方面？A.一般项目B.主诉C.现病史D.个人史E.体格检查2.以下关于病历书写时限的描述正确的有？A.急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写B.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记C.转入记录应在患者转入后24小时内完成D.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成E.阶段小结应每月至少总结一次3.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.所采取的诊疗措施及效果E.医患沟通情况4.入院记录中既往史应包括以下哪些情况？A.既往一般健康状况B.曾患疾病C.外伤史D.输血史E.预防接种史5.以下哪些属于病历书写的基本规范？A.文字工整，字迹清晰B.表述准确，语句通顺C.内容完整，重点突出D.严禁涂改，如需修改应注明修改时间并签名E.可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征等6.手术同意书中应包含的内容有？A.手术名称B.手术目的C.手术风险及可能出现的并发症D.患者签署意见并签名E.医师签名三、简答题（每题20分，共40分）1.简述现病史的主要内容。2.简述病程记录的书写要求。病例书写考试题答案一、单项选择题1.C。病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范，详细并不是基本要求。2.B。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。3.C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。4.C。家族遗传病史属于家族史内容，不是现病史内容。5.B。主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。6.C。手术记录应当在术后24小时内完成。7.C。病程记录中日常病程记录一般住院患者至少3天记录一次。8.C。普通感冒的治疗一般不需要签署知情同意书，手术、输血、特殊检查等都需要患者签署知情同意书。9.C。出院记录应在患者出院后24小时内完成。10.C。病历书写中药物名称、剂量、单位等书写错误可能导致医疗差错甚至事故，这是最严重的后果。二、多项选择题1.ABCDE。病历书写内容一般包括一般项目、主诉、现病史、个人史、体格检查等多个方面。2.ABCDE。这些关于病历书写时限的描述都是正确的。3.ABCDE。病程记录要记录患者病情变化、检查结果、上级医师意见、诊疗措施及医患沟通等情况。4.ABCDE。既往史包括患者既往一般健康状况、曾患疾病、外伤史、输血史、预防接种史等。5.ABCD。病历书写可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征等表述不准确，中文病历书写原则上应使用中文，确实没有中文译名的或国际通用的外文缩写可以使用。6.ABCDE。手术同意书中需要包含手术名称、目的、风险、患者和医师签名等内容。三、简答题1.现病史的主要内容包括：-起病情况与患病的时间：要记录起病的缓急，以及从发病到就诊的大概时间。比如是突然发作还是逐渐起病，是几天、几周还是几个月前开始不舒服的。-主要症状的特点：描述主要症状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重的因素等。例如腹痛，要说明是上腹部、下腹部还是全腹部疼痛；是隐痛、胀痛还是绞痛；疼痛程度是轻微、中等还是严重；疼痛是持续存在还是间歇性发作等。-病因与诱因：尽可能了解发病的可能原因，如是否有饮食不洁、劳累、感染等诱因。-病情的发展与演变：记录患病过程中症状是如何变化的，是逐渐加重、减轻，还是出现了新的症状。比如肺炎患者，最初是发热、咳嗽，后来是否出现了呼吸困难等症状。-伴随症状：除了主要症状外，是否伴有其他相关症状。例如头痛患者，是否伴有恶心、呕吐、视力模糊等症状。-诊治经过：患者在本次就诊前是否已经接受过诊断和治疗，包括做过哪些检查、检查结果如何，用过什么药物、药物的剂量和疗效等。-病程中的一般情况：记录患者患病期间的精神状态、饮食情况、睡眠质量、大小便情况等。2.病程记录的书写要求如下：-及时准确：应及时记录患者的病情变化及诊疗情况，记录内容要真实、准确，不能虚构或遗漏重要信息。-内容完整：包括患者的病情变化，如症状的增减、体征的改变等；重要的辅助检查结果及其临床意义；上级医师查房的意见和指示；所采取的诊疗措施，如用药、手术等以及这些措施的效果；患者的思想情绪变化；还要记录医患沟通的情况，如告知患者及其家属的病情、治疗方案、预后等信息，以及他们的意见和态度。-重点突出：抓住关键问题进行记录，对病情的分析、判断和处理要有针对性，避免记流水账。对于病情的转折点、重要的检查和治疗措施要详细记录。-规范格式：按照一定的格式书写，一般要注明记录的日期和时间，记录者签名。如果是上级医师查房记录，要写明上级医师的姓名和职