原发性肝细胞癌后线治疗专家共识2026

原发性肝细胞癌后线治疗专家共识01020304耐药机制与进展评估治疗方案调整原则二线治疗药物选择个体化治疗建议CONTENTS目录耐药机制与进展评估010203原发性耐药定义在抗HCC药物系统治疗中，原发性耐药指肿瘤细胞自始至终对治疗药物无反应，主要与肿瘤细胞的内在特性相关，包括基因突变与表达异常、信号通路异常激活以及肿瘤免疫原性降低等。原发性耐药定义继发性耐药则是指肿瘤在初始治疗有效后，随时间推移出现复发或疾病进展的情况。这种耐药的发生往往与肿瘤微环境（TME）的动态改变、信号通路交互作用等密切相关。继发性耐药定义针对原发性耐药，临床主要采取联用不同机制类型药物或换用具有不同作用机制药物的策略。对于继发性耐药，则考虑使用能重塑肿瘤免疫微环境，且与免疫治疗协同增效的靶向药物。换药时机与策略继发性耐药通常与肿瘤微环境的改变、信号通路交互作用等密切相关，这些因素导致肿瘤对治疗药物产生抵抗。继发性耐药的患者在初始治疗有效后，随时间推移出现复发或疾病进展的情况，表现为肿瘤细胞对治疗药物的反应性降低。对于继发性耐药的患者，可以考虑换用另一种多靶点、适度抗血管生成、深度阻断信号通路间交互作用的药物，或者在维持或更换ICIs的同时，使用能够逆转肿瘤免疫抑制性微环境的靶向及化学治疗药物。继发性耐药的机制继发性耐药的临床表现继发性耐药的治疗策略继发性耐药特点根据不同治疗阶段和患者反应，将肝癌进展模式分为肝内进展、肝外进展、新病灶等。不同进展模式对应不同的生存预后，如局部进展与全身进展的生存期差异显著。通过影像学检查、血清标志物及临床症状综合评估，准确区分进展模式。进展模式的定义进展模式对预后的影响进展模式的评估方法进展模式判定治疗方案调整原则010203影像学监测每6～8周进行一次影像学检查，评估治疗效果，及时调整治疗方案，避免肿瘤进一步恶化。定期监测甲胎蛋白（AFP）的水平变化，AFP水平升高≥20%与疾病进展显著相关，有助于识别患者的生存获益和疾病进展。密切关注药物治疗不良反应，如果患者出现严重的不良反应且影响生活质量，即使没有明确的疾病进展证据，也应考虑调整或更换治疗方案。定期影像学检查的重要性AFP水平监测不良反应的监测与处理AFP水平变化可作为肝癌进展的生物标志物，升高≥20%与疾病进展显著相关。结合AFP和影像学检查（alpha-RECIST）可能更有助于识别患者的生存获益和疾病进展。密切关注药物治疗不良反应，严重不良反应时需考虑调整或更换治疗方案。甲胎蛋白（AFP）监测alpha-RECIST评估不良反应监控生物标志物监测不良反应管理定期进行影像学检查和生物标志物监测，如甲胎蛋白水平变化，以早期识别不良反应。不良反应监测在出现严重不良反应时，即使没有明确的疾病进展证据，也应考虑调整或更换治疗方案。调整治疗方案与患者及其家属充分沟通，了解其治疗意愿并提供心理支持，以提高治疗依从性。心理支持与沟通二线治疗药物选择TKIs治疗失败后索拉非尼是首个上市的肝癌适应证药物，其治疗失败后的患者有多种二线治疗选择，包括瑞戈非尼、阿帕替尼和卡博替尼等。索拉非尼治疗失败后的选择TKIs（酪氨酸激酶抑制剂）如瑞戈非尼、阿帕替尼在索拉非尼治疗失败后显示出不同程度的疗效和安全性，为患者提供多样化的治疗选择。TKIs在二线治疗中的效果随着免疫治疗的兴起，研究探索了ICIs（免疫检查点抑制剂）联合治疗方案在索拉非尼治疗失败后的应用，显示了一定的治疗效果。ICIs联合治疗方案探索ICIs治疗失败后的进展模式ICIs治疗失败后的局部治疗策略ICIs治疗失败后的换药时机ICIs治疗失败后，肿瘤可能表现出肝内进展、肝外进展、肝内新病灶以及肝外新病灶等多种进展模式。这些进展模式对患者的预后和后续治疗选择有重要影响。对于ICIs治疗失败的患者，局部治疗如TACE、体部立体定向放射治疗等可以作为辅助手段，与系统治疗联合应用，以改善患者的预后。当患者接受ICIs治疗后出现疾病进展时，应综合考虑影像学检查、血清标志物及临床症状等因素，及时调整治疗方案，避免病情进一步恶化。ICIs治疗失败后靶向治疗联合免疫检查点抑制剂耐药机制与策略调整局部治疗与系统治疗的结合在肝癌治疗中，靶向药物与ICIs的联合使用已成为首选方案，但耐药性问题仍待解决。针对原发性和继发性耐药的不同机制，需要采用不同的药物组合和治疗策略以应对。对于寡进展患者，推荐结合局部治疗如TACE或放射治疗，以延长生存期并改善生活质量。联合治疗方案探索个体化治疗建议基因测序在耐药评估中的作用基于基因分型的个体化治疗基因测序在临床试验中的应用通过基因测序，可以识别导致原发性或继发性耐药的特定基因突变，从而指导后续治疗方案的选择。根据患者的基因型进行药物敏感性和耐药性分析，为患者制定更为精准的个体化治疗方案。参与临床试验的患者可以通过基因测序来筛选合适的治疗药物，提高治疗效果和安全性。基因测序指导临床试验参与参与临床试验可以帮助患者获取最新的治疗选项，尤其是对于一线治疗失败后的患者。临床试验参与的重要性根据患者的病情、耐药性及进展模式等因素，选择适合的临床试验项目。临床试验的选择标准参与临床试验可能带来未知的风险，但同时也可能获得新的治疗机会和生存获益。临床试验的风险与收益耐药后进展评估治疗方案调整时机及原则换药时机与策略区分原发性耐药和继发性耐药，通过影像学检查、血清