2025年规培考试题库及答案

2025年规培考试题库及答案1.患者男性，68岁，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，加重伴发热3天入院。查体：T38.5℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐。血常规：WBC12.6×10⁹/L，中性粒细胞89%。动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂62mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。胸部X线示双肺透亮度增高，肺纹理紊乱。该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？急性期治疗原则包括哪些？答案：最可能的诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭。需鉴别疾病包括：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，气流受限可逆性强；②支气管扩张：反复咳脓痰、咯血，高分辨率CT可见支气管扩张征；③肺结核：常有低热、盗汗，痰找抗酸杆菌或结核菌素试验阳性；④充血性心力衰竭：端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，BNP升高，胸部X线可见肺淤血征。急性期治疗原则：①控制感染：根据当地细菌谱经验性选用β-内酰胺类/酶抑制剂、呼吸喹诺酮类（如莫西沙星），必要时根据痰培养调整；②氧疗：维持SpO₂88%-92%，避免高浓度吸氧加重CO₂潴留；③支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入；④糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d或静脉甲泼尼龙40mg/d，疗程5-7天；⑤机械通气：若经上述治疗仍有严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或意识障碍，考虑无创正压通气（NIPPV），无效则气管插管有创通气；⑥其他：维持水电解质平衡，加强营养支持。2.女性，52岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、呕吐，含服硝酸甘油无缓解。既往有高血压病史10年，未规律服药。查体：BP150/95mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。该患者的诊断是什么？危险分层依据有哪些？急性期关键治疗措施包括哪些？答案：诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。危险分层依据：①年龄＞50岁（女性高危）；②高血压未控制；③症状持续＞30分钟；④心电图前壁导联广泛ST段抬高（提示梗死面积大）；⑤肌钙蛋白显著升高（提示心肌损伤严重）；⑥心尖部收缩期杂音需警惕乳头肌功能失调或断裂（可能合并二尖瓣反流）。急性期关键治疗：①立即给予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷（或氯吡格雷600mg）；②肝素抗凝（普通肝素60U/kg静推，后12U/kg/h维持，或低分子肝素0.4mL皮下注射）；③尽早再灌注治疗：若发病＜12小时且无禁忌，首选急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），就诊-球囊扩张时间（D2B）应＜90分钟；若无法行PCI且无溶栓禁忌（如近期出血、颅内病变），予阿替普酶15mg静推，后0.75mg/kg（30分钟内），再0.5mg/kg（60分钟内）；④镇痛：吗啡2-4mg静注，必要时重复；⑤控制血压：目标SBP90-130mmHg，可选用β受体阻滞剂（如美托洛尔5mg静注，后口服），避免使用CCB（除非合并房颤）；⑥监测并发症：如心律失常（室颤需立即电除颤）、心源性休克（需IABP支持）、心力衰竭（利尿剂+血管扩张剂）。3.男性，35岁，饮酒后突发上腹痛6小时，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴呕吐2次，为胃内容物，无发热。查体：T36.8℃，BP110/70mmHg，痛苦貌，腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-），肠鸣音2次/分。血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶890U/L（正常＜60U/L），腹部CT示胰腺肿胀，周围见渗出影，未见液体积聚。该患者的临床分型是什么？严重程度评估指标有哪些？非手术治疗措施包括哪些？答案：临床分型为轻症急性胰腺炎（MAP）。严重程度评估指标：①APACHEⅡ评分：该患者无器官功能衰竭，评分＜8分；②改良CT严重指数（MCTSI）：胰腺炎症分级（A-E级）为C级（胰腺肿胀+周围炎症），坏死程度0%，MCTSI=2分（属于轻度）；③Ranson评分：年龄＜55岁（0分），WBC＜16×10⁹/L（需结合实际值），血糖＜11.1mmol/L（需检测），若均阴性则评分≤2分（轻症）。非手术治疗措施：①禁食、胃肠减压（若有明显腹胀或呕吐）；②液体复苏：首24小时补液3000-4000mL（晶体为主，如乳酸林格液），维持尿量＞0.5mL/kg/h；③镇痛：哌替啶50-100mg肌注（避免吗啡，以免Oddi括约肌痉挛）；④抑制胰酶分泌：生长抑素类似物（奥曲肽0.1mg皮下q8h）；⑤预防感染：除非合并胆道感染或坏死性胰腺炎，否则不常规使用抗生素；⑥营养支持：发病48小时内可尝试经空肠营养管给予要素饮食，避免全肠外营养；⑦监测指标：血尿淀粉酶、CRP、血常规、电解质、血气分析，动态复查CT评估胰腺坏死进展。4.女性，28岁，停经40天，突发下腹痛2小时，伴肛门坠胀感。既往月经规律，周期28天。查体：T36.5℃，BP90/60mmHg，面色苍白，腹稍膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查：阴道后穹窿饱满，宫颈举痛（+），子宫稍大，左侧附件区压痛明显。血β-HCG3200IU/L，超声提示宫腔内未见孕囊，左侧附件区混合性包块，盆腔积液深5.2cm。该患者最可能的诊断是什么？需立即进行的检查和处理有哪些？答案：最可能的诊断是输卵管妊娠破裂伴腹腔内出血（异位妊娠破裂）。需立即进行的检查：①阴道后穹窿穿刺：若抽出不凝血可确诊腹腔内出血；②血常规+血型+凝血功能：评估贫血程度（Hb可能＜100g/L）及凝血状态；③复查超声：明确盆腔积液量及包块变化。立即处理措施：①抗休克治疗：快速补液（晶体液+胶体液），若Hb＜70g/L或休克无改善，紧急输血（悬浮红细胞）；②急诊手术：首选腹腔镜探查术，若生命体征不稳定（如BP持续下降）或腹腔内出血＞2000mL，直接开腹手术。手术方式根据生育要求选择：若对侧输卵管正常，可行患侧输卵管切除术；若需保留生育功能且输卵管破口小，可行输卵管妊娠病灶清除+修补术；③术后处理：监测生命体征，复查β-HCG至正常（通常术后每周下降＞50%），预防感染（头孢类+甲硝唑）。5.男性，6岁，发热伴皮疹3天，体温最高39.5℃，无咳嗽、流涕。查体：T39.2℃，精神萎靡，双眼球结膜充血（无分泌物），口腔黏膜充血，草莓舌，唇红皲裂，颈部可触及2个肿大淋巴结（直径1.5cm，质软，活动），躯干见多形性红斑，手足硬性水肿，指（趾）端可见膜状脱皮。血常规：WBC18.6×10⁹/L，中性粒细胞78%，PLT450×10⁹/L，CRP89mg/L（正常＜5mg/L）。该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？首选治疗方案及注意事项？答案：最可能的诊断是川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）。诊断依据（满足5项主征中的5项，或4项+冠状动脉病变）：①发热＞5天（需结合病程，该患儿3天但症状典型，需动态观察）；②双侧球结膜充血（无渗出）；③口腔及咽部黏膜充血，草莓舌，唇红皲裂；④颈部淋巴结肿大（单侧，直径＞1.5cm）；⑤多形性皮疹；⑥手足硬性水肿（病程早期），指（趾）端膜状脱皮（病程1-2周）。该患儿目前符合5项主征（发热、结膜充血、口腔改变、皮疹、手足水肿），可诊断。首选治疗方案：①静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：2g/kg，10-12小时内输注（发病10天内使用可降低冠状动脉病变风险）；②阿司匹林：急性期80-100mg/kg/d（分3-4次），热退后3天减至3-5mg/kg/d（抗血小板，疗程至冠状动脉正常）；③若IVIG治疗后仍持续发热（体温＞38℃超过36小时），需重复IVIG（2g/kg）或加用糖皮质激素（如甲泼尼龙2mg/kg/d）。注意事项：治疗前需完善心脏超声（评估冠状动脉内径，正常＜3mm，3-4mm为扩张，＞4mm为动脉瘤）；监测血小板（PLT＞1000×10⁹/L时加用双嘧达莫）；定期随访心脏超声（病程2周、1个月、3个月、6个月、1年）。6.男性，45岁，右下肢肿痛3天，既往有长期卧床史（因腰椎骨折卧床2周）。查体：右下肢较左下肢周径增粗4cm（髌骨上15cm处），皮肤略发红，皮温稍高，Homans征（+）。D-二聚体5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），下肢静脉超声示右股静脉至腘静脉血栓形成。该患者的临床分型是什么？急性期治疗措施包括哪些？预防肺栓塞的关键方法？答案：临床分型为下肢深静脉血栓形成（DVT），周围型（股静脉以下）或中央型（髂-股静脉），本例为股-腘静脉血栓（混合型）。急性期治疗措施：①抗凝治疗：首选低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg皮下q12h），重叠华法林（初始5mg/d）至INR达2.0-3.0（目标2.5），维持3-6个月；或直接口服抗凝药（DOACs）如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd；②溶栓治疗：仅用于髂股静脉血栓伴严重肢体肿胀（股青肿）或早期（＜14天）、有溶栓指征（如年轻、预期寿命长），可选择尿激酶（2万U/kg/d持续静滴）或导管接触性溶栓；③抬高患肢（高于心脏20-30cm），避免按摩、挤压；④弹力袜：急性期后（抗凝治疗至少1周）穿戴梯度压力袜（30-40mmHg）。预防肺栓塞（PE）的关键方法：①抗凝治疗是预防PE的核心，早期启动抗凝可降低PE风险80%-90%；②对于抗凝禁忌或抗凝后仍发生PE的高危患者（如巨大髂股静脉血栓），可放置下腔静脉滤器（临时性或永久性）；③密切观察PE症状（突发胸痛、咯血、呼吸困难），一旦怀疑PE，立即行CT肺动脉造影（CTPA）确诊并调整抗凝方案（如增加剂量或换用静脉肝素）。7.女性，75岁，意识不清2小时入院，有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍0.5gtid，未监测血糖。查体：T36.2℃，R32次/分，BP85/50mmHg，深大呼吸，皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，双侧病理征（-）。随机血糖38.6mmol/L，血酮体5.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血气分析：pH7.18，PaCO₂20mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-12mmol/L。该患者的诊断是什么？需与哪些急症鉴别？抢救治疗的关键步骤包括哪些？答案：诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）。需鉴别急症：①高渗高血糖综合征（HHS）：血糖更高（＞33.3mmol/L），血酮体正常或轻度升高，血浆渗透压＞320mOsm/L；②乳酸性酸中毒：多见于服用二甲双胍且肾功能不全者，血乳酸＞5mmol/L，阴离子间隙增大；③低血糖昏迷：血糖＜2.8mmol/L，有出汗、心悸等交感神经兴奋症状；④脑血管意外：头颅CT可见梗死或出血灶，血糖多轻度升高（＜16.7mmol/L）。抢救治疗关键步骤：①补液：首1小时补0.9%氯化钠1000-2000mL，后根据血压、心率、尿量调整（第2-4小时补1000mL，24小时总液量4000-6000mL）；若血糖降至13.9mmol/L，换用5%葡萄糖+胰岛素（2-4U/h）；②胰岛素治疗：小剂量静脉滴注（0.1U/kg/h），血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h，避免下降过快导致脑水肿；③纠正电解质紊乱：见尿补钾（血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40mL/h时，每升液体加氯化钾1.5g），目标血钾4.0-5.0mmol/L；④纠正酸中毒：仅当pH＜7.0时，予5%碳酸氢钠50-100mL静滴（稀释至1.4%），避免过度纠酸；⑤去除诱因：完善血培养、胸片等检查，治疗可能的感染（如尿路感染、肺炎）；⑥监测：每1-2小时测血糖、血钾，每2-4小时复查血气，记录24小时出入量。8.男性，25岁，高处坠落致左腰部疼痛伴血尿2小时。查体：BP95/60mmHg，P105次/分，左腰部肿胀、压痛（+），无腹膜刺激征。尿常规：RBC满视野。超声示左肾增大，实质内见3cm×4cm低回声区，肾周见液性暗区（深2.5cm）。CT示左肾裂伤，累及肾皮质及部分髓质，无集合系统断裂，肾周血肿。该患者的肾损伤分级是多少？非手术治疗的指征和具体措施有哪些？答案：肾损伤分级为Ⅲ级（肾实质裂伤深度＞1cm，未累及集合系统，无尿外渗）。非手术治疗指征：①血流动力学稳定（经补液后BP＞90/60mmHg，HR＜120次/分）；②肾损伤分级≤Ⅳ级（无肾蒂损伤、集合系统断裂）；③无其他腹腔脏器损伤需手术。具体措施：①绝对卧床休息2-4周（至血尿消失后1周）；②密切监测生命体征（每小时测BP、P）、血红蛋白（每4-6小时复查）、血尿变化（每日查尿常规）；③补液扩容：维持尿量＞100mL/h，必要时输红细胞（Hb＜80g/L）；④止血治疗：氨甲环酸1g静滴bid；⑤预防感染：头孢呋辛1.5g静滴q8h（覆盖革兰阴性菌）；⑥避免用力排便（予缓泻剂如乳果糖）、咳嗽（镇咳药如右美沙芬）；⑦复查CT：伤后3-5天评估血肿是否扩大，若出现BP持续下降、Hb进行性降低（＞20g/L）或肾周血肿＞10cm，需中转手术（肾动脉栓塞或肾修补术）。9.女性，3岁，发热、咳嗽5天，加重伴气促2天。查体：T39.1℃，R45次/分，P160次/分，口周发绀，鼻翼扇动，三凹征（+），双肺可闻及密集中细湿啰音。血常规：WBC14.2×10⁹/L，N75%，L23%。胸片示双肺斑片状阴影，右下肺为主。动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂52mmHg，PaCO₂40mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。该患儿的诊断是什么？严重程度评估依据有哪些？氧疗和呼吸支持的原则是什么？答案：诊断为支气管肺炎（细菌性可能性大）合并Ⅰ型呼吸衰竭。严重程度评估依据：①呼吸频率（RR）：3岁儿童RR＞40次/分（重度）；②缺氧表现：口周发绀、鼻翼扇动、三凹征（提示呼吸困难Ⅲ度）；③循环指标：心率＞160次/分（可能合并心肌炎或心力衰竭）；④血气分析：PaO₂＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）；⑤胸片：双肺多叶受累（提示病变广泛）。氧疗和呼吸支持原则：①目标SpO₂维持92%-95%（＜2岁90%-95%）；②初始鼻导管吸氧（0.5-1L/min），若SpO₂＜92%，改用面罩吸氧（2-4L/min）或头罩吸氧（5-8L/min）；③若经上述氧疗仍有PaO₂＜50mmHg或PaCO₂＞60mmHg（Ⅱ型呼衰），或出现呼吸衰竭加重（RR＞60次/分、意识改变），需机械通气：首选无创正压通气（