2025年牙齿定期矫正复诊协议

2025年牙齿定期矫正复诊协议甲方（医疗机构/医生）：[医疗机构名称]或其授权的矫正医生[医生姓名/执业证书号]地址：[医疗机构注册地址]联系方式：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：姓名[患者姓名]，身份证号[患者身份证号]地址：[患者居住地址]联系方式：[患者联系电话]鉴于乙方已与甲方就牙齿矫正事宜达成初步治疗协议，并已开始或正在接受甲方的牙齿矫正治疗，现根据治疗计划，双方就乙方于2025年[具体日期]进行的定期复诊事宜，达成如下协议：第一条复诊时间与地点本次复诊时间约定为2025年[具体日期][具体时间段]，地点为甲方指定的地址：[医疗机构名称]的[具体科室或诊室]。第二条复诊服务内容1.甲方将指派具备相应资质的医生对乙方口腔内已矫治的牙齿、矫治器（包括但不限于托槽、弓丝、橡皮筋等）、牙周组织健康状况、面部及咬合关系等进行详细检查。2.甲方将根据检查结果，评估乙方牙齿移动是否符合预期矫正计划，分析是否存在偏差、障碍或其他需要关注的问题。3.根据评估情况，甲方可能需要对矫治器进行必要的调整，例如更换弓丝类型、调整托槽位置、增加或更换橡皮筋等，以促进牙齿按计划移动。4.甲方将有义务向乙方解释本次复诊的检查结果、诊断分析、拟采取的调整措施、预期达到的效果以及可能伴随的不适或风险。5.甲方将详细记录本次复诊的全部情况，包括检查结果、采取的治疗措施、医嘱以及后续复诊的建议时间，并更新乙方лечче档案。第三条费用与支付1.本次定期复诊服务涉及的费用包括但不限于检查费、调整费、根据治疗需要更换或增加的材料费等。具体费用标准依据甲方公示的收费标准或双方先前签订的牙齿矫正治疗协议执行。费用总额为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。2.乙方应于本次复诊服务完成时或甲方指定的时间内，向甲方支付本协议约定的全部费用。3.支付方式：乙方选择以[现金/银行卡/微信支付/支付宝支付/医保报销（如适用）]方式支付。4.若乙方未按照约定时间和金额支付费用，甲方有权暂停或终止本次复诊服务的后续操作，并有权根据双方先前签订的牙齿矫正治疗协议及相关规定处理后续事宜，包括但不限于追索欠费、解除本复诊协议等。第四条双方权利与义务甲方权利与义务：1.有权按照医疗规范、国家相关法律法规以及与乙方先前签订的治疗协议，为乙方提供专业、规范的复诊检查、评估和调整服务。2.有权要求乙方提供真实、准确、完整的口腔健康状况、病史、过敏史、正在使用的药物等信息，乙方应予以配合。3.有权根据本次复诊的检查和评估结果，专业判断是否需要以及如何调整治疗方案，并告知乙方。4.有权确保提供服务的环境符合卫生标准及医疗安全要求。5.有权按照本协议约定及先前协议约定收取服务费用。6.对乙方个人信息及诊疗信息负有保密义务。乙方权利与义务：1.有权了解本次复诊服务的具体内容、流程、收费标准、费用明细以及可能存在的风险。2.有权对治疗方案、调整措施及解释提出疑问，甲方应进行合理、清晰的解答。3.有权按时到达约定地点，按时接受复诊服务，并积极配合甲方的检查、调整等操作。4.有义务如实告知甲方自己的身体状况、过敏史、家族病史、正在使用的药物（包括处方药和非处方药）以及其他可能影响治疗或安全的信息。5.有义务按照约定的时间和方式支付本协议约定的服务费用及其他应付款项。6.有义务遵守甲方的诊疗秩序、管理规定及疫情防控要求。7.对在本次复诊过程中了解到的甲方商业秘密及个人信息负有保密义务。第五条风险告知与知情同意甲方已向乙方充分告知牙齿矫正过程中可能出现的正常反应（如牙齿酸胀不适、粘膜刺激等）及罕见的不良事件风险（如感染、器械滑脱或损坏、牙齿根尖炎、牙周炎、牙釉质磨损、牙根吸收、咬合异常、面部不对称改变、复发等）。乙方在签署本协议前，确认已充分理解本次复诊服务的性质、内容、潜在风险，并自愿同意接受甲方提供的复诊服务，并自行承担相应的风险。第六条保密条款1.甲乙双方对于在履行本协议过程中接触、知悉的对方商业秘密（包括但不限于技术信息、经营信息、收费标准等）以及乙方的个人隐私信息（包括但不限于姓名、身份证号、联系方式、口腔健康信息等），均负有保密义务。2.未经对方书面同意，或法律、法规另有规定的除外，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息。3.本保密义务不因本协议的终止而失效。第七条协议的变更与解除1.本协议的任何变更，须经甲乙双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.如因不可抗力（如战争、自然灾害、政府行为等）导致本协议无法继续履行，本协议自动解除，双方互不承担违约责任。3.若因乙方原因（如无正当理由长期未按时复诊、拒绝配合必要的检查或治疗、提供虚假信息导致严重后果等），导致本协议目的无法实现或继续履行对甲方造成重大损害，甲方有权单方面解除本协议，并可能不退还乙方已支付的相关费用。甲方解除协议后，应将乙方未使用服务的费用（如有）按约定方式退还。第八条争议解决因本协议的订立、履行、解释、效力及争议解决所产生的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条生效与份数1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。2.本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，具有同等法律效力。第十条其他1.本协议未尽事宜，依照国家相关法律法规执行。同时，参照甲方公示的诊疗规范、收费标准，以及双方先前签订的《[原始牙齿矫正治疗协议名称]》