卫生院合作医疗工作制度

PAGE卫生院合作医疗工作制度一、总则1.目的为了加强卫生院合作医疗工作的管理，规范合作医疗服务行为，提高合作医疗保障水平，切实保障参合农民的基本医疗权益，根据国家相关法律法规和卫生行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于本卫生院全体工作人员以及参与合作医疗的参合农民。3.基本原则以人为本原则：以保障参合农民的健康为根本出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医疗服务。公平公正原则：严格按照合作医疗政策规定，公平对待每一位参合农民，确保医疗服务的公正性。规范管理原则：建立健全各项管理制度，规范医疗服务流程，加强监督考核，确保合作医疗工作有序开展。质量第一原则：把医疗质量放在首位，不断提高医疗技术水平和服务质量，保障医疗安全。二、合作医疗管理组织及职责1.合作医疗管理委员会组成：由卫生院领导、相关科室负责人、参合农民代表等组成。职责：贯彻执行国家有关合作医疗的方针、政策和法规，制定本卫生院合作医疗工作制度和发展规划。审议合作医疗基金的筹集、使用和管理方案，监督基金的运行情况。协调解决合作医疗工作中出现的重大问题，定期对合作医疗工作进行总结和评估。2.合作医疗办公室组成：配备专职工作人员，负责合作医疗日常管理工作。职责：负责合作医疗政策的宣传、咨询和解释工作，提高参合农民对合作医疗的知晓率和参与率。审核参合农民的就诊信息，办理合作医疗报销手续，统计报销数据，并及时上报。对卫生院各科室的合作医疗服务工作进行指导和监督，规范医疗服务行为。收集、整理参合农民对合作医疗工作的意见和建议，及时反馈给管理委员会，并提出改进措施。3.临床科室职责：严格执行合作医疗政策和诊疗规范，为参合农民提供合理、有效的医疗服务。做好参合农民就诊登记、病历书写、费用结算等工作，确保医疗信息准确无误。积极配合合作医疗办公室做好报销审核工作，提供相关证明材料。加强对本科室医务人员的培训，提高业务水平和服务意识，规范医疗服务行为。三、参合农民管理1.参合登记参合农民以家庭为单位，在规定时间内到户籍所在地的村委会或卫生院办理参合登记手续，填写参合登记表，提供相关身份证明材料。卫生院负责对参合农民的信息进行审核、录入，并及时上报县（市、区）合作医疗管理机构。2.信息变更参合农民的姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址等基本信息发生变更时，应及时到卫生院办理信息变更手续。卫生院核实后，在合作医疗信息系统中进行修改，并上报县（市、区）合作医疗管理机构。3.参合注销参合农民因户口迁移、参加其他医疗保险等原因不再参加本地区合作医疗的，应到卫生院办理参合注销手续。卫生院收回合作医疗证，并在信息系统中进行注销处理，同时上报县（市、区）合作医疗管理机构。四、医疗服务管理1.诊疗规范卫生院医务人员应严格遵守国家制定的临床诊疗指南、技术操作规范和医疗质量控制标准，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。严禁过度医疗行为，不得分解住院、挂床住院，不得推诿、拒收参合农民患者。2.医疗服务流程参合农民就诊时，应先到挂号处挂号，然后到相关科室就诊。医生根据患者病情进行诊断、治疗，并开具处方、检查申请单等。患者持处方、检查申请单等到收费处缴费，再到药房取药、到检查科室进行检查。如需住院治疗，患者应持医生开具的住院证到住院处办理住院手续，缴纳住院押金。住院期间，医生应按照诊疗规范进行治疗，及时记录病情变化和治疗情况。出院时，医生应开具出院小结，患者到住院处办理出院结算手续，结清住院费用。属于合作医疗报销范围的费用，按照规定进行报销。3.医疗质量管理卫生院建立健全医疗质量管理组织，定期对医疗质量进行检查、评估和分析，及时发现问题并采取改进措施。加强对医务人员的业务培训，提高医疗技术水平和服务质量。鼓励开展新技术、新项目，不断提升卫生院的综合服务能力。严格执行医疗安全管理制度，加强医疗风险防范，确保医疗安全。五、合作医疗基金管理1.基金筹集合作医疗基金按照国家规定的筹资标准，由参合农民个人缴纳、各级政府财政补助等渠道筹集。卫生院负责参合农民个人缴费的收缴工作，并及时足额上缴县（市、区）合作医疗管理机构。2.基金使用合作医疗基金主要用于参合农民的门诊补偿、住院补偿、大病补偿以及其他符合规定的医疗费用支出。门诊补偿：参合农民在卫生院门诊就诊发生的符合规定的医疗费用，按照一定比例给予补偿。具体补偿比例和额度按照当地合作医疗政策执行。住院补偿：参合农民在卫生院或上级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，扣除起付线后，按照一定比例给予补偿。起付线和补偿比例根据医疗机构级别和费用分段设置。大病补偿：对参合农民患重大疾病发生的高额医疗费用进行二次补偿。具体补偿标准和办法按照当地合作医疗政策执行。合作医疗基金不得用于与医疗服务无关的其他支出，严禁任何单位和个人虚报、冒领、套取合作医疗基金。3.基金财务管理卫生院设立合作医疗基金专用账户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占、挪用。合作医疗办公室负责基金收支的日常核算和管理工作，定期编制基金收支报表，并上报县（市、区）合作医疗管理机构。卫生院财务部门负责对合作医疗基金的财务收支进行审计监督，并接受上级财政、审计部门的检查。六、报销管理1.报销范围参合农民在定点医疗机构发生的符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，纳入合作医疗报销范围。以下费用不纳入合作医疗报销范围：非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊、抢救除外）。因交通事故、医疗事故、工伤事故等应由第三方负担的医疗费用。自杀、自残、酗酒、吸毒等原因导致的医疗费用。出国及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。国家和地方政府规定的其他不予报销的费用。2.报销程序门诊报销：参合农民在卫生院门诊就诊时，直接在收费处结算，扣除报销金额后支付个人应负担的费用。住院报销：参合农民出院时，在定点医疗机构住院处办理出院结算手续，提交合作医疗证、身份证等相关材料。医疗机构对报销信息进行审核后，按照规定给予报销，参合农民只需支付个人应负担的费用。异地就医报销：参合农民因病情需要到异地就医的，应按照当地合作医疗政策规定办理转诊转院手续。出院后，持相关材料到参保地合作医疗管理机构办理报销手续。3.报销审核合作医疗办公室负责对参合农民的报销申请进行审核，审核内容包括就诊信息、费用明细、报销范围等。审核人员应认真核对相关材料，确保报销信息真实、准确、完整。对不符合报销规定的，应向参合农民说明原因。建立报销审核档案，将审核过程中涉及的相关材料进行归档保存，以备查阅。七、监督考核1.内部监督卫生院建立健全内部监督机制，加强对合作医疗工作各个环节的监督检查。合作医疗管理委员会定期对合作医疗工作进行检查和评估，发现问题及时整改。合作医疗办公室负责对各科室的合作医疗服务工作进行日常监督，对违规行为及时进行纠正，并上报管理委员会。卫生院财务部门定期对合作医疗基金的收支情况进行审计，确保基金安全。2.社会监督设立合作医疗举报电话和举报信箱，接受参合农民和社会各界的监督举报。对举报内容及时进行调查核实，经查实的违规行为依法依规严肃处理，并向社会公布处理结果。定期召开参合农民座谈会，听取参合农民对合作医疗工作的意见和建议，不断改进工作。3.考核制度建立合作医疗工作考核制度，对各科室和工作人员的合作医疗工作进行量化考核。考核内容包括医疗服务质量、基金管理、报销工作、政策执行等方面。考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对工作成绩突出的科室和个人给予表彰奖励；对存在违规行为的科室和个人，按照有关规定进行处罚。八、信息管理1.信息系统建设卫生院建立完善的合作医疗信息系统，实现参合农民信息、医疗服务信息、基金管理信息等的实时录入、查询和统计分析。加强信息系统的安全管理，设置用户权限，防止信息泄露和数据丢失。定期对信息系统进行维护和升级，确保系统的正常运行。2.信息收集与上报各科室应及时准确地收集参合农民的就诊信息、费用信息等，并录入信息系统。合作医疗办公室负责对信息进行审核、汇总和上报，确保上报数据的真实性和准确性。按照县（市、区）合作医疗管理机构的要求，定期上报合作医疗工作报表、统计数据等资料。九、培训与宣传1.培训工作定期组织卫生院医务人员参加合作医疗政策和业务培训，提高医务人员对合作医疗政策的理解和执行能力。培训内容包括合作医疗政策法规、诊疗规范、报销流程、信息系统操作等方面。通过培训，使医务人员熟悉合作医疗工作要求，规范医疗服务行为，提高服务质量。2.宣传工作采取多种形式，广泛宣传合作医疗政策