药物过度使用性头痛诊断与治疗总结2026

药物过度使用性头痛诊断与治疗总结2026药物过度使用性头痛作为一种继发性头痛，其成因在于原发性头痛的预防性治疗措施未能有效落实，具有较高的致残率，给患者带来的经济负担也极为沉重。在我国，药物过度使用性头痛呈现出患病率高但诊断率低的现状。近期，《药物过度使用性头痛诊断与治疗中国专家共识2025》正式发布，本文将围绕该共识中的分类、诊断、预防以及治疗等方面的内容展开详细阐述。分类在2018年发布的《国际头痛分类-第三版》（ICHD-3）中，依据过度使用药物的不同种类，将药物过度使用性头痛（MOH）细分为以下8个类型。诊断MOH（药物过度使用性头痛）的诊断主要依据患者的病史、原发性头痛的具体类型，以及急性期所使用药物的时间、种类和剂量情况。对于MOH的诊断而言，详细询问病史是关键环节。可以借助依赖严重程度量表（SeverityofDependenceScale，SDS）来评估原发性头痛患者发生MOH的可能性。具体的问诊内容可参考。表3.依赖严重程度量表注：每个问题选项得分依次为1~4分，总分≥5分提示药物过度使用风险诊断标准诊断应遵循以下原则：其一，要先明确原发性头痛的诊断；其二，判断是否满足慢性原发性头痛的诊断标准；其三，依据诊断标准，核实不同急性止痛药物每月的服用天数是否达到相应诊断要求。诊断标准：A.原发性头痛患者每月头痛发作的天数≥15dB.规律服用过量的头痛急性治疗或症状性治疗药物3个月以上C.不能用ICHD⁃3中的其他诊断更好地解释鉴别诊断与其他继发性头痛的鉴别MOH（药物过度使用性头痛）需和其他继发性头痛加以区分，尤其是当出现一些“预警征象”时，往往提示可能存在其他类型的继发性头痛。这些“预警征象”具体如下：伴有发热等全身症状；存在肿瘤病史；出现神经功能缺损表现（如意识水平下降）；头痛突然发作（即霹雳头痛）；发病年龄较大；头痛模式发生改变或者新近出现头痛；头痛与体位变化相关（体位性头痛）；头痛因喷嚏、咳嗽或运动而加重等。与原发性头痛的鉴别持续性偏侧头痛（hemicraniacontinua）：该头痛表现为严格局限于单侧的持续性疼痛，同时伴有同侧头面部自主神经症状，有时还会出现偏头痛的相关症状，使用吲哚美辛治疗可取得良好效果。新发每日持续性头痛（newdailypersistentheadache）：多数患者能够清晰、准确地回忆起头痛开始的具体日期，并且发病后的24小时内头痛便持续存在且不缓解，通常这类患者既往没有头痛病史。预防在针对原发性头痛患者开展诊疗工作时，精准识别引发药物过度使用性头痛（MOH）的危险因素，明确不同类型止痛药物导致MOH的危险程度分层，并及时为原发性头痛患者启动预防性治疗，是有效预防MOH发生的核心要点。治疗MOH患者的治疗方案涵盖健康教育、停用过度使用的药物、预防性治疗以及非药物治疗等多个方面。需依据患者原发性头痛的类型、过度使用药物的种类以及是否合并其他疾病等因素，实施个体化的管理策略。健康教育对原发性头痛患者开展教育是MOH管理工作的基础。针对MOH患者的教育内容应包括以下几点：向患者阐释MOH的概念，以及药物过度使用是如何引发MOH的潜在机制。告知患者停用过度使用药物对于治疗MOH的关键意义，同时说明停药后可能出现的各类症状。提醒MOH患者，即便疾病治愈（即不再符合ICHD-3中关于MOH的诊断标准），仍存在复发风险，尤其是治愈后的1年内复发风险最高，因此要注意加强随访。推荐意见：建议所有MOH患者接受健康教育，单纯患者教育可改善患者症状(I级推荐，B级证据)。撤药管理撒药方案停用过度使用的药物是MOH治疗成功的重要干预策略。推荐意见：完全撤药同步启动预防性治疗可作为MOH患者首选方案(I级推荐，A级证据)。撤药速度对于立即停药和逐步撤药目前尚无统一方案。推荐意见：对于过度使用曲普坦类、麦角胺类、对乙酰氨基酚、NASIDs和复方止痛药的MOH患者，可立即停药(I级推荐，B级证据)。但是，对于阿片类药物或巴比妥类药物过度使用的MOH患者，早期完全停药后可能出现严重戒断反应，推荐采用逐步撤药的方式。住院指征撤药初期可能会诱发戒断反应，从而导致MOH患者依从性降低甚至撤药失败。因此，是否需要住院治疗也是撤药时医患共同关注的问题。推荐意见：对于无合并危险因素的MOH患者首选门诊撤药，而对于合并严重精神症状、药物成瘾/滥用、多种类型止痛药过度使用、既往撤药失败的MOH患者推荐住院撤药治疗(II级推荐，B级证据)过渡期治疗在撤药初期，MOH患者可能会出现一系列戒断症状，比如头痛程度加重、恶心呕吐、心悸、焦虑情绪明显以及睡眠出现障碍等。其中，头痛加剧的情况较为常见，发生率大约为70%；胃肠道症状的发生率在20%-40%之间；情绪出现波动或者失眠的发生率则在40%-60%，这一戒断过程通常会持续2-7天。正因如此，在这段时间里，往往需要借助药物来缓解这些戒断症状，降低MOH复发的可能性，这一阶段的治疗被称作“过渡期治疗”。目前，临床上采用的过渡期治疗方法主要有：使用皮质类固醇激素、应用急性止痛药、给予补液支持、使用镇静剂以及止吐药。戒断性头痛推荐意见：(1)急性止痛药需选择与原有过度使用药物机制不同的药物，瑞美吉泮可用于偏头痛合并MOH患者戒断性头痛的急性止痛治疗(I级推荐,B级证据)；(2)塞来昔布(400mg/d)连续使用5d,可用于减少戒断性头痛发作(I级推荐,B级证据)；(3)皮质类固醇激素、丙戊酸盐可用于减少戒断性头痛发作(I级推荐，C级证据)。胃肠道症状推荐意见：甲氧氯普胺可用于戒断时胃肠道症状(I级推荐，A级证据)，但是需警惕其不良反应。情绪和睡眠障碍推荐意见：三环类药物(阿米替林、多塞平)氯丙嗪可用于戒断时睡眠障碍和焦虑抑郁症状(I级推荐，C级证据),但是需小剂量起始、个体化治疗注意随访和监测不良反应。预防性治疗预防性治疗的目标达成停止过度使用相关药物的目标，同时将原发性头痛每月发作的天数控制在4天以内。预防性治疗的原则需依据患者原发性头痛的具体类型、对各类药物的耐受程度、药物使用的便捷程度、治疗所需的经济成本、所共患的其他疾病情况，以及是否为特殊人群（如老年人、儿童、孕妇等）等多方面因素，为患者量身定制、个性化地挑选适宜的治疗方案。预防性治疗应用时机推荐意见：建议MOH患者戒药同时联用预防性治疗药物(I级推荐，A级证据)。预防性治疗药物对于MOH患者，在挑选预防性治疗药物时，需依据其原发性头痛的具体类型来决定。在临床实践里，要全面考量个体差异以及药物的长期安全性。CGRP类药物：具体种类包括CGRP单克隆抗体（依普奈珠单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗）、CGRP受体单克隆抗体（依瑞奈尤单抗）、CGRP受体拮抗剂（阿托吉泮、瑞美吉泮）。推荐意见：依普奈珠单抗可用于慢性偏头痛合并MOH的预防性治疗。推荐用法为100mg静脉输注，每3个月1次，对于效果不佳或既往多次预防性治疗失败的患者，可将剂量增至300mg静脉输注，每3个月1次(I级推荐，A级证据)。瑞玛奈珠单抗可用于慢性偏头痛合并MO的预防性治疗。推荐治疗开始时的负荷剂量为675mg,之后每月给药225mg,皮下注射(II级推荐，A级证据)。加卡奈珠单抗可用于慢性偏头痛合并MO的预防性治疗。推荐治疗开始时的负荷剂量为240mg，之后每月给药120mg，皮下注射(I级推荐，A级证据)。依瑞奈尤单抗可用于慢性偏头痛合并MOH的预防性治疗。推荐剂量为70mg，皮下注射，每月1次，对于效果不佳或既往多次预防性治疗失败的患者，可将剂量增至140mg，每月1次(I级推荐，A级证据)。阿托吉泮可用于慢性偏头痛合并MOH的预防性治疗。推荐剂量每次30mg,每日2次口服(II级推荐，A级证据)。瑞美吉泮可用于慢性偏头痛合并MOH的预防性治疗。推荐剂量75mg，隔日服用(I级推荐,C级证据)。在临床应用CGRP类药物时，应充分评估个体差异与长期安全性。注射用A型肉毒毒素推荐意见：局部注射用A型肉毒毒素可用于慢性偏头痛合并MOH的预防性治疗，特别适用于伴颅周肌肉压痛患者(II级推荐，B级证据)。注射方法为：头颈部7块肌肉31个位点共注射155U，每个位点5U，隔12周1次。注意合并有重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、肌萎缩侧索硬化等患者禁用。托吡酯推荐意见：托吡酯25~200mg/d口服可用于慢性偏头痛合并MOH的预防性治疗(I级推荐，B级证据)。注意从低剂量开始逐渐加量，并注意相关不良反应，育龄期女性慎用。丙戊酸盐(丙戊酸镁丙戊酸钠)推荐意见：丙戊酸盐500~1500mg/d口服可用于偏头痛合并MOH的预防性治疗，注意育龄期女性慎用(I级推荐，C级证据)。阿米替林推荐意见：阿米替林(12.5~75.0mg/d)可用于MOH的预防性治疗，但需要进一步的证据支持(I级推荐,C级证据)。其他药物推荐意见：坎地沙坦8~16mg/d口服可用于MOH的预防性治疗(I级推荐，B级证据)；普萘洛尔(50~200mg/d)、美托洛尔(50~200mg/d)、文拉法辛(75~150mg/d)等可尝试用于MOH的预防性治疗，但需要进一步的证据支持(I级推荐，C级证据)。详见表5。药物名称RCT数量推荐强度证据等级剂量主要不良反应主要禁忌证CGRP类药物______依善奈珠单抗4ⅠA静脉点滴，100mg或300mg/3个月注射部位反应、鼻咽炎、呼吸道感染、泌尿系感染等对本药过敏瑞玛奈珠单抗2IIA首次675mg，随后225mg/月，皮下注射注射部位反应、眩晕、失眠、血胆红素升高等对本药过敏加卡奈珠单抗3IIA首次240mg，随后120mg/月，皮下注射注射部位疼痛、荨麻疹、瘙痒眩晕等，罕见速发严重过敏反应、血管性水肿对本药过敏依瑞奈尤单2ⅠA皮F注射，70mg或140mg/月注射部位反应、便秘、肌痉挛、瘙痒等对本药过敏阿托吉泮1IIB口服，每次30mg，每日2次便秘、恶心、鼻咽炎、疲劳等对本药过敏瑞美吉洋1IIIC口服，75mg，隔日服用恶心、超敏反应等对本药过敏肉毒毒素______注射用A型肉毒毒索3IIB头颈部7块肌肉31个位点共注射155U，每个位点5U，隔12周1次注射部位疼痛、肌肉无力、感染、颈部僵硬或疼痛等重症肌无力、孕妇、妊娠期、哺乳期、过敏等抗癫痫药______托吡酯2IIB50-200mg/d感觉异常、共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、恶心、头晕、消化不良、乏力、体重减轻等对本药过敏丙戊酸盐1IIIB500-1500mgld恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常、血小板减少过敏等过敏、肝病或明呈肝功能损害等抗抑郁药______阿米菩林2IIIC12.5-75.0mg/d多汗、口干、便秘、嗜睡、体重增加等过敏、近期有心肌梗死发作史、青光眼、尿潴留等文拉法辛1IIIC75-150mg/d多汗、口干和恶心等过敏、同时服用单胺氧化酶抑制剂者等降压药______坎地沙坦1IIIC8-16mg/d血管性水肿、晕厥和意识丧失急性肾功能衰竭、血钾升高、肝功能志化或黄疸、粒细胞减少，横纹肌溶解等过敏、严重肝肾功能不全、孕妇或有妊娠可能的妇女、哺乳期等表5.药物过度使用性头痛预防性治疗药物推荐非药物治疗主要包括针刺、神经调控技术、神经阻滞治疗、认知行为疗法。推荐意见：(1)针刺可用于MOH的辅助治疗(I级推荐,B级证据)；(2)经颅直流电刺激、rTMS等无创神经调控技术可尝试用于MOH的辅助治疗，但需要更多的证据支持(I级推荐，C级证据)；(3)枕大神经阻滞有助于MOH的治疗(I级推荐，C级证据)；(4)提倡综合系统的认知行为疗法(动机访谈、目的明确的活动计划、正念疗法、生物反馈技术等)作为MOH患者的合并治疗手段(II级推荐，B级证据)。MOH复发的预防MOH（药物过度使用性头痛）在短期内的预后情况较为乐观，有60%-83%的患者在撤药1年之后，依然能够维持无药物过度使用的状态。不过，仍有10%-40%的患者会出现病情复发的情况，而且大部分复发都出现在撤药后的1年之内。推荐意见：(1)高复发风险