肝硬化结节癌变的影像学监测策略

肝硬化结节癌变的影像学监测策略演讲人01肝硬化结节癌变的影像学监测策略02引言：肝硬化结节癌变监测的临床意义与挑战引言：肝硬化结节癌变监测的临床意义与挑战作为一名长期从事肝病影像诊断的临床工作者，我深刻体会到肝硬化结节向肝细胞癌（HCC）转变的复杂性与监测的重要性。肝硬化是多种慢性肝病的终末阶段，而肝硬化结节（包括再生结节RN、不典型增生结节DN及早期HCC）是其癌变过程中的关键环节。研究显示，肝硬化患者每年HCC发生风险为3%-5%，而高级别不典型增生结节（HGDN）的癌变率高达30%-70%[1]。早期发现并干预癌变结节，是改善患者预后的唯一途径。影像学监测作为无创、可重复的评估手段，在结节癌变的早期识别、动态评估及风险分层中发挥着不可替代的作用。然而，临床实践中我们面临诸多挑战：肝硬化结节的病理演变具有异质性，不同阶段结节的影像学表现重叠；常规影像技术的敏感性受操作者经验、设备性能及患者因素影响；监测频率的个体化制定缺乏统一标准；新型技术的临床应用尚需规范化。引言：肝硬化结节癌变监测的临床意义与挑战基于这些问题，构建一套科学、系统、个体化的影像学监测策略，成为当前肝病诊疗领域的重要课题。本文将结合最新研究进展与临床经验，从结节病理演变、影像技术选择、特征分析、监测路径及新技术应用等维度，全面阐述肝硬化结节癌变的影像学监测策略。03肝硬化结节的自然病程与癌变风险分层肝硬化结节的病理演变与癌变机制肝硬化结节的形成是肝实质长期损伤修复的结果，其病理演变遵循“再生结节（RN）→低级别不典型增生结节（LGDN）→高级别不典型增生结节（HGDN）→早期HCC→进展期HCC”的逐级进展模式[2]。RN是肝细胞对慢性损伤的代偿性增生，由结构正常的肝细胞组成，无恶性潜能；LGDN出现细胞异型性（如轻度核增大、核浆比例失常），但无明确浸润；HGDN细胞异型性进一步加重，核分裂象增多，已具备恶性潜能；当结节出现浸润性生长或血管侵犯时，即进展为HCC。这一演变过程伴随肝窦毛细血管化（sinusoidalcapillarization）、新生血管形成（如血管内皮生长因子VEGF上调）、表观遗传学改变（如DNA甲基化）及微环境失衡[3]。其中，血管生成异常是核心机制：RN阶段以门静脉供血为主，HGDN/早期HCC则出现肝动脉供血增多，这种“动脉化”改变是影像学强化的病理基础。理解这一演变规律，为影像学监测提供了理论依据——即通过识别结节的血流动力学变化，实现早期癌变诊断。肝硬化结节的癌变风险分层模型基于病理演变特征，结合临床与影像学参数，目前国际主流的风险分层模型包括：1.结节大小与数量：单发结节癌变风险低于多发结节；直径＜1cm的结节（微小结节）以RN/LGDN为主，1-2cm以HGDN为主，＞2cm需高度警惕HCC[4]。但需注意，部分早期HCC可表现为“微小结节”，单纯依赖大小易漏诊。2.血清学标志物：甲胎蛋白（AFP）是传统标志物，但早期HCC中AFP阳性率仅40%-60%；异常凝血酶原（DCP）、AFP-L3等可提高敏感性，联合检测（如“三联标志物”）可将早期HCC检出率提升至70%以上[5]。3.影像学特征：结节的强化方式（动脉期强化、廓清特征）、包膜、信号/回声特征等，与癌变风险直接相关。例如，HGDN常表现为“不均匀动脉期强化+延迟期廓清”，而早期HCC可出现“假包膜”或“扩散受限”[6]。肝硬化结节的癌变风险分层模型4.肝病基础：乙肝相关肝硬化的癌变风险高于丙肝或酒精性肝硬化；合并糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患者进展风险进一步升高[7]。基于以上参数，临床可将结节分为“低风险”（RN/LGDN，年癌变率＜5%）、“中风险”（HGDN，年癌变率20%-40%）、“高风险”（早期HCC，年进展率50%-70%），为监测频率制定提供依据。04影像学监测的基础技术体系与选择原则常规超声：一线筛查与动态随访的基石超声是肝硬化结节监测的首选方法，具有无创、实时、便捷、低成本的优势，适用于大规模筛查及频繁随访。其技术演进经历了从常规超声（灰阶超声）到造影增强超声（CEUS）的发展，显著提升了诊断效能。1.常规超声：主要通过结节的回声特征（低回声、等回声、高回声）、边界、形态及血流信号进行评估。RN多呈低回声或等回声，边界清晰；LGDN可出现不均匀回声；HGDN/早期HCC常表现为低回声结节内“结节内结节”（nodule-in-nodule），或边缘模糊[8]。但常规超声对＜1cm结节的检出率仅50%-60%，且易受操作者经验及肥胖、肋骨遮挡等因素影响。2.造影增强超声（CEUS）：通过静脉注射超声造影剂（如SonoVue），实时常规超声：一线筛查与动态随访的基石观察结节血流灌注变化，克服了常规超声对血流显示的不足。其优势在于：-时相特异性：清晰显示动脉期（10-30s）、门脉期（30-120s）、延迟期（＞120s）的强化特征；-安全性高：含气微泡无肾毒性，适用于肾功能不全患者；-实时动态：可重复操作，观察结节强化“快进快出”的演变过程[9]。典型表现：RN动脉期无强化或轻度强化，门脉期呈等增强；HGDN动脉期不均匀强化，门脉期呈低增强；早期HCC动脉期明显强化（“快进”），门脉期/延迟期廓清（“快出”），部分可见“环状强化”（假包膜征）[10]。CT与MRI：多模态评估与精准诊断的核心对于超声发现的可疑结节，或中高风险结层的精准诊断，CT与MRI是不可或缺的补充手段，二者在软组织分辨率、多参数成像方面各有优势。CT与MRI：多模态评估与精准诊断的核心多层螺旋CT（MSCT）CT通过平扫与增强扫描（动脉期、门脉期、延迟期）评估结节的密度变化。平扫上，RN呈等密度，HGDN/早期HCC可呈低密度；增强扫描，早期HCC的典型表现为“动脉期高强化+门脉期/延迟期廓清”，敏感性达80%-85%[11]。但CT对等密度结节及≤1cm结节的检出率有限，且辐射暴露限制了频繁应用。特殊CT技术：能谱CT通过物质分离技术，定量分析结节碘浓度（IC），可反映血流灌注差异。研究显示，早期HCC的动脉期IC显著高于RN，门脉期IC降低更明显，有助于鉴别诊断[12]。CT与MRI：多模态评估与精准诊断的核心多层螺旋CT（MSCT）2.磁共振成像（MRI）：软组织分辨率最高的无创手段MRI凭借多序列成像（T1WI、T2WI、DWI、动态增强）及功能成像，成为肝硬化结节诊断与分期的“金标准”。其优势在于：-多参数对比：T1WI上，RN呈等或高信号（含脂质或铜沉积），HGDN/早期HCC呈低信号；T2WI上，RN呈低信号，HGDN呈等信号，早期HCC呈稍高信号[13]；-功能成像：-扩散加权成像（DWI）：通过表观扩散系数（ADC）值反映水分子扩散受限。早期HCC因细胞密度高、核浆比大，ADC值显著低于RN（＜1.2×10⁻³mm²/svs＞1.5×10⁻³mm²/s）[14]；CT与MRI：多模态评估与精准诊断的核心多层螺旋CT（MSCT）-灌注加权成像（PWI）：通过肝动脉分数（HAF）评估血流动力学，早期HCC的HAF显著升高（＞40%）[15]；-肝细胞特异性对比剂（Gd-BOPTA、Gd-EOB-DTPA）：被正常肝细胞摄取，正常肝组织在T1WI上信号升高，而缺乏功能性肝细胞的病灶（如早期HCC）呈低信号——“肝胆期低强化”是诊断早期HCC的特异性征象（敏感性90%以上）[16]。MRI序列选择优化：对于肝硬化结节监测，推荐“T2WI+DWI+动态增强+肝胆期”的组合序列，可最大程度检出并定性结节。例如，一项纳入500例肝硬化患者的研究显示，此组合序列对早期HCC的诊断敏感性达94.2%，特异性达91.7%[17]。影像学技术的选择原则基于“成本-效益比”与“诊断效能”，影像学监测技术选择应遵循以下原则：01-初筛与随访：首选常规超声，每3-6个月1次，经济且便捷；02-可疑结节评估：对超声发现的≥1cm结节，或＜1cm但具有高危特征（如AFP升高、快速增大）者，行CEUS或MRI进一步定性；03-疑难病例鉴别：对于影像学特征不典型的结节，建议CT与MRI互补，或结合穿刺活检；04-特殊情况：肾功能不全者首选CEUS或MRI（避免碘对比剂）；幽闭恐惧症患者可选CT[18]。0505不同阶段肝硬化结节的影像学特征与鉴别诊断再生结节（RN）的影像学特征RN是肝硬化结节中最常见的类型，影像学特征以“良性血流动力学”为主：01-超声：低回声或等回声，边界清晰，内部血流信号稀少（门静脉供血为主）；02-CEUS：动脉期无强化或轻度周边强化，门脉期/延迟期呈等增强，与周围肝组织同步强化；03-MRI：T1WI等/高信号，T2WI低信号，DWI呈等信号，ADC值正常，肝胆期与周围肝组织同步强化[19]。04鉴别要点：RN需与HGDN鉴别，后者在动脉期可见不均匀强化，门脉期廓清；与早期HCC鉴别，后者肝胆期低强化更显著，ADC值更低。05不典型增生结节（DN）的影像学特征DN分为低级别（LGDN）和高级别（HGDN），是癌变过程中的“临界病变”，影像学表现介于RN与HCC之间。1.低级别不典型增生结节（LGDN）：-超声：等回声或稍高回声，边界清晰；-CEUS：动脉期轻度强化，门脉期呈等增强，无明确廓清；-MRI：T1WI等信号，T2WI等信号，DWI等信号，肝胆期轻度强化，与RN相似，但内部可能出现“小灶性不强化区”（提示局部癌变倾向）[20]。不典型增生结节（DN）的影像学特征2.高级别不典型增生结节（HGDN）：-超声：不均匀低回声，边界模糊，内部可见点状血流；-CEUS：动脉期不均匀强化（“结节内结节”强化），门脉期/延迟期呈低增强（部分廓清）；-MRI：T1WI低信号，T2WI等/稍高信号，DWI稍高信号，ADC值轻度降低，肝胆期不均匀强化（部分区域低强化），动态增强可见“快进快出”的早期表现，但程度轻于早期HCC[21]。鉴别诊断挑战：HGDN与早期HCC的影像学表现重叠，是临床诊断的难点。关键在于“强化程度与廓清特征”：HGDN的动脉期强化多不均匀，廓清不完全；早期HCC动脉期明显均匀强化，廓清完全。肝胆期上，HGDN可呈“相对低强化”，而早期HCC呈“绝对低强化”。早期肝细胞癌（eHCC）的影像学特征早期HCC（单发结节≤2cm，或2个结节直径≤1.5cm，无血管侵犯）是干预的“黄金窗口期”，其影像学特征以“恶性血流动力学”为核心：-超声：低回声结节，边界模糊，内部可见“扭曲血管”或“抱球征”；-CEUS：动脉期明显强化（“快进”），门脉期/延迟期廓清（“快出”），部分可见“环状强化”（假包膜）；-MRI：-T1WI低信号，T2WI稍高信号；-DWI高信号，ADC值明显降低（＜1.2×10⁻³mm²/s）；-动态增强：动脉期均匀强化，门脉期/延迟期廓清；-肝胆期：低强化（特异性＞90%），是诊断早期HCC的关键征象[22]。早期肝细胞癌（eHCC）的影像学特征特殊类型早期HCC：01-结节内结节型：HGDN基础上出现癌结节，表现为“大结节内小结节”，小结节呈早期HCC特征；02-平坦型早期HCC：病灶轻微隆起于肝表面，影像学易漏诊，需结合MRI多序列及DWI检出[23]。03影像学鉴别的“关键征象”总结|病理类型|动脉期强化|门脉期/延迟期|肝胆期（MRI）|ADC值（×10⁻³mm²/s）||----------------|------------------|------------------|------------------|------------------------||再生结节（RN）|无/轻度强化|等增强|等强化|＞1.5||LGDN|轻度不均匀强化|等增强|轻度不均匀强化|1.3-1.5||HGDN|不均匀强化|部分廓清|部分低强化|1.2-1.3||早期HCC|明显均匀强化|完全廓清|低强化|＜1.2|06影像学监测的个体化策略与路径优化基于风险分层的监测频率制定-监测间隔：每6个月1次超声+血清AFP/DCP检测；-依据：RN的年癌变率＜5%，常规超声可有效检出新发结节；-特殊情况：合并肝癌家族史、HBVDNA持续阳性者，可缩短至每3个月1次超声[24]。1.低风险人群（无结节或RN）：监测频率需根据结节的癌变风险动态调整，核心原则是“高风险高频率，低风险低频率”，避免过度医疗或漏诊。在右侧编辑区输入内容基于风险分层的监测频率制定2.中风险人群（LGDN）：-监测间隔：每3-4个月1次CEUS或MRI，每3个月1次血清学检测；-依据：LGDN的年癌变率10%-20%，需密切观察结节强化特征变化；-干预指征：若结节出现动脉期强化、门脉期廓清，需警惕HGDN/早期HCC，建议进一步MRI或穿刺[25]。3.高风险人群（HGDN或可疑早期HCC）：-监测间隔：每1-2个月1次多模态影像（CEUS+MRI），每月1次血清学检测；-依据：HGDN的年癌变率30%-70%，早期HCC进展迅速，需及时干预；-处理原则：确诊HGDN可考虑射频消融（RFA）或肝切除；确诊早期HCC首选手术或局部治疗，5年生存率可达70%-90%[26]。监测过程中的动态评估与决策调整2.随访对比：每次复查需与基线图像对比，重点关注：03-大小变化：直径增大≥50%或体积增加100%，提示恶性可能；-强化特征演变：从“无强化”到“动脉期强化”，从“等增强”到“廓清”，是癌变的关键信号；-血清学变化：AFP持续升高或＞200ng/ml，需高度警惕[27]；1.基线评估：首次发现结节时，需明确大小、数量、位置及影像学特征，建立“结节档案”（如MRI号、超声图像存储）；02在右侧编辑区输入内容影像学监测不仅是“发现结节”，更是“动态评估演变”。需建立“基线-随访-干预”的闭环管理：01在右侧编辑区输入内容监测过程中的动态评估与决策调整-若结节缩小或强化特征逆转（如从HCC特征变为RN特征），提示治疗有效，可调整随访间隔。-若结节进展，立即升级影像学检查（如超声→MRI→穿刺），或启动干预治疗；-若结节稳定（大小、强化无变化），维持原监测频率；3.决策调整：特殊人群的监测策略优化1.肝移植候选者：此类患者需排除隐匿性HCC，移植前需进行“增强MRI+肝胆期”筛查，移植后每3个月1次超声+MRI，监测复发；12.合并NAFLD的肝硬化患者：NAFLD相关肝硬化的结节常呈“不均匀脂肪沉积”，需与HCC鉴别，推荐DWI+肝胆期MRI；23.老年患者（＞70岁）：器官功能储备差，监测需减少有创操作，首选CEUS（无辐射）与血清学检测，避免频繁CT扫描[28]。307新技术与人工智能在监测中的应用前景分子影像学技术：从形态到功能的跨越传统影像学主要依赖形态学特征，而分子影像学通过靶向特定分子标志物，实现“分子水平”的癌变监测，是未来的发展方向。1.PET-CT/MRI：通过放射性核素（如¹⁸F-FDG、⁶⁴Cu-ATSM）标记葡萄糖代谢或乏氧相关分子，早期识别癌变结节。¹⁸F-FDGPET对＞1.5cmHCC的敏感性达85%，但对高分化HCC及≤1cm结节敏感性有限；新型示踪剂如⁶⁴Cu-ATSM（乏氧显像）可提高早期HCC的检出率[29]。2.光学成像：近红外荧光分子成像（NIRF）通过靶向肝癌特异性标志物（如GPC3、AFP），实现术中实时导航，对指导肝切除或消融有重要价值[30]。人工智能（AI）：辅助诊断与风险预测AI技术在肝硬化结节监测中展现出巨大潜力，可解决“操作者依赖性”及“数据过载”问题。1.自动分割与特征提取：AI算法（如U-Net、3D-CNN）可自动勾画结节边界，定量分析强化参数（如强化峰值、廓清率），减少人为误差；2.良恶性分类：深度学习模型（如ResNet、ViT）通过整合多模态影像（超声+CT+MRI）与临床数据，对结节的良恶性分类准确性达90%以上，优于年轻医师[31]；3.风险预测模型：结合影像特征、血清学标志物及临床参数，AI可构建“癌变风险预人工智能（AI）：辅助诊断与风险预测测模型”，预测结节在1年、3年内进展为HCC的概率，指导个体化监测[32]。挑战与展望：目前AI技术仍存在“数据依赖性”（需多中心大样本数据）、“可解释性差”（“黑箱模型”）等问题，未来需开发“透明AI”模型，并建立标准化数据集，推动临床转化应用。影像组学（Radiomics）：从图像到大数据的挖掘影像组学通过高通量提取影像特征（形状、纹理、灰度），将影像转化为“可量化的大数据”，揭示结节的生物学行为。-纹理分析：早期HCC的T2WI纹理熵值显著高于RN，反映细胞异型性；-动态增强特征：动脉期强化斜率（K~trans~）与HCC微血管密度相关，可预测预后[33]；-多组学整合：将影像组学与基因组学（如TP53突变）、蛋白质组学整合，构建“多组学标签”，实现精准分型与治疗反应预测[34]。08临床实践中的挑战与应对策略主要挑战1.操作者依赖性：超声及CEUS的诊断效能高度依赖操作者经验，基层医院易出现漏诊；3.患者依从性差：部分患者因经济、交通等因素，难以坚持规律随访；2.影像学重叠：HGDN与早期HCC的影像特征相似，鉴别困难；4.医疗资源不均：MRI、AI等先进技术集中在三甲医院，基层难以普及。应对策略1.多学科协作（MDT）：建立“肝病科-影像科-外科-病理科”MDT团队，定期讨论疑难病例，整合临床、影像与病理数据，提高诊断准确性；012.标准化培训：制定肝硬化结节影像诊断的标准化操作流程（SOP），开展基层医师培训，推广CEUS与MRI规范化操作；023.患者教育与远程医疗：通过健康讲座、科普手册提高患者对监测重要性的认识；利用远程影像平台，实现基层与上级医院影像数据实时共享，解决“看病难”问题；034.技术下沉与成本控制：推广便携式超声设备，降低检查成本；开发AI辅助诊断软件，提高基层医院诊断水平[35]。0409总结与展望总结与展望肝硬化结节癌变的影像学监测是一项系统工程，需基于结节的病理演变规律，结合多模态影像技术，构建“风险分层-个体化监测-动态评估-精准干预”的全链条策略。从常规超声的初筛，到CEUS/MRI的精准诊断，再到AI与分子影像的未来赋能，影像学技术在早期发现、准确评估及预后改善中发挥着核心作用。作为一名临床工作者，我深切体会到：每一次精准的影像诊断，都是为患者争取生存机会的关键一步；每一次规律的监测随访，都是对生命健康的郑重承诺。未来，随着人工智能、分子影像及多组学技术的发展，肝硬化结节的监测将向“更早期、更精准、更个体化”方向迈进。我们需不断学习新知识、新技术，同时坚守“以患者为中心”的理念，通过多学科协作与技术优化，让更多肝硬化患者实现“早发现、早干预、早治愈”的目标，最终改善生活质量，延长生存期。总结与展望影像学监测，不仅是对结节的追踪，更是对生命的守护——这，就是我们影像人永恒的追求。10参考文献参考文献[1]FornerA,ReigM,BruixJ.Hepatocellularcarcinoma[J].Lancet,2018,391(10127):1301-1314.[2]RoncalliM,ParkYN,DiTommasoL,etal.Dysplasticnodulesincirrhosis:problemsofnomenclatureandclassification[J].Histopathology,2018,72(1):2-12.参考文献[3]MazzoccaA,SavianoA,AntonaciS.Angiogenesisinhepatocellularcarcinoma:molecularmechanismsandtherapeutictargeting[J].IntJMolSci,2020,21(5):1600.[4]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2018,69(1):182-236.参考文献[5]MarreroJA,KulikLM,SirlinCB,etal.Diagnosis,staging,andmanagementofhepatocellularcarcinoma:2018practiceguidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases[J].Hepatology,2018,67(1):119-132.[6]KitaoA,ZenY,MatsuiO,etal.Hepatocellularcarcinoma:correlationwithsignalintensityonhepatobiliaryphaseMRimagingandhistopathologicalfindings[J].Radiology,2010,256(2):812-821.参考文献[7]MorganTR,MandayamS,JamalMM.Alcoholandhepatocellularcarcinoma[J].Gastroenterology,2004,127(5Suppl1):S87-S96.[8]AlbrechtT,BlomleyM,BolondiL,etal.Guidelinesfortheuseofcontrastagentsinultrasound[J].EurRadiol,2006,16(2):342-358.参考文献[9]PiscagliaF,NolsoeC,DietrichCF,etal.TheEFSUMBGuidelinesandRecommendationsontheClinicalPracticeofContrastEnhancedUltrasound(CEUS):Update2017onnon-hepaticapplications[J].UltraschallMed,2017,38(04):382-387.[10]ClaudonM,CosgroveDO,AlbrechtT,etal.Guidelinesandgoodclinicalpracticerecommendationsforcontrastenhancedultrasound(CEUS)intheliver—update2008[J].UltraschallMed,2008,29(1):33-47.参考文献[11]KhaliliK,GuptaRT,KamelIR.Updateonimagingofhepatocellularcarcinoma[J].AJRAmJRoentgenol,2018,210(3):516-525.[12]ZhangY,WangZ,LiuG,etal.DifferentiationofsmallhepatocellularcarcinomafromdysplasticnoduleswithspectralCT:apreliminarystudy[J].ClinRadiol,2017,72(5):411-417.参考文献[13]BrancatelliG,BaronRL,PetersonMS,etal.HelicalCTscreeningforhepatocellularcarcinomainpatientswithcirrhosis:protocolandresults[J].Radiology,2003,229(3):775-785.[14]SandrasegaranK,SundaramCP,RamaswamyR,etal.Usefulnessofdiffusion-weightedimagingintheevaluationofhepaticlesions[J].AbdomImaging,2007,32(5):630-637.参考文献[15]YuJS,KimKW,YoonJH,etal.Smallhepat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