卫生站病例质量管理制度

PAGE卫生站病例质量管理制度一、总则1.目的为加强卫生站病例质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生站全体医护人员在诊疗活动中形成的各类病例。3.基本原则病例质量管理遵循科学、规范、严谨、持续改进的原则，确保病例记录真实、准确、完整、及时。二、病例书写规范1.基本要求病例书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.门诊病历书写规范门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对急诊患者应当在接诊时及时完成病历书写，书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、必要的辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。门诊病历中的诊断应明确，尽量避免用“待查”等字样。门诊复诊病历记录书写要求：必要时需携带前期病历。接诊医师应重点记录本次就诊的病史、体征、辅助检查结果和处理意见等。对初步诊断和治疗措施的修改及补充，应在病历中注明修改日期及签名。3.住院病历书写规范住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。入院记录的要求及内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写医师签名等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。三、病例质量审核1.审核人员及职责设立病例质量审核小组，由卫生站负责人、医疗组长、护士长等组成。卫生站负责人负责全面监督病例质量审核工作，对审核结果进行决策。医疗组长负责对本科室病例进行审核，重点审核诊疗过程的合理性、诊断的准确性等。护士长负责对护理病历进行审核，检查护理记录的规范性、及时性等。2.审核流程医护人员完成病例书写后，先进行自我检查，确保病历符合书写规范。然后将病例提交至科室医疗组长或护士长进行初步审核，审核合格后在病历上签字确认。科室审核后的病例定期提交至病例质量审核小组进行全面审核，审核小组可随机抽取一定比例的病例进行详细检查。审核小组对审核中发现的问题进行记录，并及时反馈给相关医护人员，要求其限期整改。3.审核内容病例书写的完整性，包括各项记录是否齐全。诊断的准确性，检查诊断依据是否充分，诊断与治疗是否相符。诊疗过程的合理性，如治疗方案的选择、用药的合理性等。病历书写的规范性，包括格式、字体、签名等是否符合要求。护理记录的质量，包括病情观察、护理措施实施等记录是否准确、及时。四、病例质量评价1.评价指标甲级病历率：甲级病历是指病历书写规范，诊疗过程合理，诊断准确，无任何缺陷的病历。甲级病历率=甲级病历份数/同期出院病历份数×100%。丙级病历率：丙级病历是指病历存在较多缺陷，如书写不规范、诊疗错误等严重影响医疗质量的病历。丙级病历率=丙级病历份数/同期出院病历份数×100%。病历缺陷率：病历缺陷率=（存在缺陷的病历份数/同期出院病历份数）×100%，缺陷包括书写不规范、诊断不准确、诊疗不合理等方面的问题。2.评价方法每月或每季度由病例质量审核小组对全站病例进行集中评价。根据设定的评价指标，对每份病历进行打分或评级。评价结果以科室为单位进行统计分析，计算各科室的甲级病历率、丙级病历率、病历缺陷率等指标，并进行科室间的比较。3.结果反馈与应用将病例质量评价结果及时反馈给各科室及相关医护人员，让其了解本科室及个人的病例质量情况。根据评价结果，对病例质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行督促整改，并与绩效挂钩。五、病例质量持续改进1.定期分析总结每月或每季度召开病例质量分析会议，由病例质量审核小组汇报病例质量审核及评价情况。对审核和评价中发现的共性问题及突出问题进行深入分析，查找原因，如人员培训不足、制度执行不到位等。2.制定改进措施根据分析结果，制定针对性的改进措施。如加强业务培训，提高医护人员的专业水平和病历书写能力；完善制度流程，明确各环节的质量控制要点；加强监督检查力度，确保制度的有效执行。3.跟踪改进效果对改进措施的实施效果进行跟踪，定期检查病例质量是否有所提高。根据跟踪结果，对改进措施进行调整和完善，持续优化病例质量管理工作。六、病例保存与借阅1.保存要求门诊病历由卫生站负责保管，保存期限不得少于15年。住院病历由卫生站按照相关规定整理归档后，移交病案管理部门统一保管，保存期限不得少于30年。病例保存应确保病历的完整性和安全性，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。2.借阅规定因医疗、教学、科研等需要借阅病例的，需填写