卫生院病例质控制度

PAGE卫生院病例质控制度一、总则1.目的为加强卫生院病例质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员在诊疗过程中所产生的各类病例。3.基本原则病例质量控制应遵循科学、规范、严谨、全面的原则，确保病例资料真实、准确、完整、及时，能够客观反映患者的诊疗过程和医疗效果。二、病例书写规范1.基本要求病例书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.住院病历书写要求首页：应按照卫生部统一制定的格式和要求填写，项目齐全，内容准确。病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术记录、手术护理记录、术后病程记录、抢救记录、阶段小结、转出（入）记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等。病程记录应及时、准确、完整，体现诊疗过程和病情变化。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当由医师签名。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。辅助检查报告：各种辅助检查报告应及时归入病历，报告结果应规范粘贴或记录在相应位置，并注明检查日期。医师应认真阅读分析检查报告，对异常结果进行合理评估和处理。护理记录：护士应按照规定认真书写护理记录，内容包括患者的病情观察、护理措施、执行医嘱情况等。护理记录应及时、准确、客观，与医疗记录相互衔接。3.门诊病历书写要求门诊病历应包括首页、病历记录、检查报告、诊断及处理意见等内容。病历记录应简明扼要，重点突出，能够准确反映患者的就诊情况。医师应详细询问病史、进行体格检查，并记录必要的辅助检查结果和诊断、治疗意见。门诊病历应由接诊医师及时书写，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。三、病例质量审核流程1.科室初审各临床科室应建立病例质量自查制度，由科室主任或指定专人负责本科室病例质量的初审工作。初审应在患者出院或门诊诊疗结束后及时进行，对每份病例的书写质量、诊疗过程的合理性、完整性等进行全面检查。初审人员应认真填写病例质量初审记录，对发现的问题及时反馈给责任医师，并督促其进行修改完善。2.质控部门审核卫生院设立专门的病例质量控制部门，负责对全院病例质量进行审核。质控部门应定期随机抽取一定数量的病例进行审核，审核内容包括病历书写质量、诊疗规范执行情况、医疗安全管理等方面。审核人员应按照统一的审核标准进行评分，并填写病例质量审核报告。对审核中发现的严重问题，应及时与相关科室沟通，提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.反馈与整改质控部门应定期将病例质量审核结果反馈给各临床科室，对存在问题较多的科室进行重点通报。各临床科室应针对审核中发现的问题，组织本科室人员进行分析讨论，制定整改措施，并落实到具体责任人。责任医师应按照整改要求及时对病例进行修改完善，并将整改情况反馈给科室主任和质控部门。质控部门应对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。四、病例质量考核标准1.病历书写质量完整性：病历各项内容应填写完整，无缺项、漏项。准确性：诊断、治疗措施、医嘱等应准确无误，数据可靠。规范性：病历书写应符合相关规范要求，格式正确，字迹清晰，术语规范。及时性：病历应按照规定时间及时完成，不得拖延。2.诊疗过程合理性诊断依据充分：医师应根据患者的症状、体征、辅助检查结果等综合分析，做出准确的诊断，诊断依据应充分、合理。治疗方案恰当：治疗方案应根据患者的病情、诊断、身体状况等因素制定，具有针对性和合理性，符合临床诊疗指南和规范。病情观察及时：医护人员应密切观察患者病情变化，及时记录并处理，对病情变化的分析和处理应合理、有效。3.医疗安全管理医嘱执行准确：护士应严格按照医嘱执行各项治疗护理措施，确保准确无误，避免差错事故发生。输血、用药安全：输血、用药应严格遵守相关操作规程，确保患者安全。对输血、用药过程中出现的不良反应应及时处理和记录。医疗风险防范：医师应充分评估患者病情风险，采取有效的防范措施，避免医疗纠纷和事故的发生。对可能出现的医疗风险应提前告知患者，并做好沟通解释工作。五、病例质量奖惩措施1.奖励对病例质量优秀的科室和个人，卫生院将给予表彰和奖励。奖励方式包括荣誉证书、奖金、绩效加分等。在病例质量检查中，连续多次获得高分或发现有突出贡献的病例，可作为优秀病例进行全院展示和学习，并给予相应奖励。2.惩罚对病例质量不符合要求的科室和个人，卫生院将视情节轻重给予相应的惩罚措施。惩罚方式包括批评教育、绩效扣分、经济处罚等。对存在严重病历质量问题，如伪造病历、隐匿重要病情等行为的，将按照相关法律法规严肃处理，并追究当事人的责任。因病例质量问题导致医疗纠纷或事故的，除按照相关规定处理外，还将对责任科室和个人进行全院通报批评，并取消当年评优评先资格。六、病例资料的保存与管理1.保存期限住院病历保存期限不得少于30年。门诊病历保存期限不得少于15年。涉及医疗纠纷、医疗事故的病例，应按照相关法律法规的要求永久保存。2.保存方式病历应按照规定的格式和顺序进行整理装订，装入病历档案袋，并在档案袋上标明患者姓名、住院号、科室、出院日期等信息。病历档案应存放在专门的病历档案室，档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历资料的安全完整。卫生院应建立病历电子档案系统，对病历进行电子化管理。电子病历应定期进行备份，防止数据丢失。3.借阅与查阅因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应按照规定办理借阅手续。借阅人员不得擅自更改、涂抹、复制病历资料。外单位因工作需要查阅病历的，应持单位介绍信，经卫生院医务科批准后，在指定地点查阅。查阅过程中应严格遵