卫生院医保基金管理制度

PAGE卫生院医保基金管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保基金管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及与医保基金使用相关的各类业务活动。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策，依法依规使用医保基金。2.安全性原则：确保医保基金专款专用，防止基金流失，保障基金安全。3.合理性原则：合理诊疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效益。4.公开透明原则：医保基金使用情况接受社会监督，做到公开透明。二、医保管理组织及职责（一）医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各临床科室主任、财务科负责人、医保办主任等为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理政策和制度，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保办设立医保办，配备专职工作人员。医保办负责具体组织实施医保管理工作，包括医保政策宣传、参保人员就医管理、医保费用审核结算、医保信息系统维护、医保基金监管等。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室医保患者的诊疗服务，严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用，及时准确上传医保患者信息。2.财务科：负责医保基金的财务管理和会计核算，严格执行财务制度，确保医保基金账目清晰、准确，按时与医保部门结算医保费用。3.信息科：负责医保信息系统的建设、维护和管理，保障医保信息系统的正常运行，及时准确传输医保数据。三、医保基金使用管理（一）医保基金预算管理1.财务科根据上年度医保基金使用情况及本年度业务发展计划，编制医保基金年度预算。预算内容包括医保基金收入预算和支出预算，支出预算要细化到各临床科室及项目。2.医保管理领导小组负责审核医保基金预算，经卫生院领导班子批准后执行。3.定期对医保基金预算执行情况进行分析和评估，根据实际情况及时调整预算，确保预算的科学性和合理性。（二）医保基金结算管理1.医保办负责与医保部门对接，按时报送医保患者就医信息和费用结算数据。2.财务科按照医保部门规定的结算方式和时间，及时与医保部门结算医保费用。结算时要认真核对医保报销金额，确保结算数据准确无误。3.对于医保部门审核扣款的费用，要及时查明原因，属于卫生院责任的，要按照规定进行整改，并承担相应费用。（三）医保基金支付范围管理1.严格执行医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准，确保医保基金支付的合理性和合规性。2.临床科室在诊疗过程中，要严格按照医保规定选择药品、诊疗项目和医疗服务设施，不得超目录范围使用医保基金。3.对于医保目录外的诊疗项目和药品，要事先告知患者，并经患者或其家属签字同意后使用，费用由患者自理。（四）医保基金支付流程管理1.参保患者就医时，临床科室要认真核对患者身份信息，确保人证相符。2.医生根据患者病情合理开具医嘱，护士按照医嘱进行治疗和护理操作，并及时记录相关信息。3.收费处按照医保政策规定收取患者个人应负担的费用，医保报销部分由医保部门结算。4.医保办定期对医保患者费用进行审核，审核内容包括医嘱合理性、收费准确性、诊疗项目和药品使用合规性等。对于审核发现的问题，及时通知相关科室进行整改。四、医保服务管理（一）医保政策宣传1.医保办定期组织全院工作人员参加医保政策培训，提高工作人员对医保政策的知晓率和执行能力。2.通过多种形式向参保患者宣传医保政策，包括发放宣传资料、设置宣传栏、开展咨询活动等，让患者了解医保报销范围、报销比例、就医流程等内容。3.在卫生院显著位置公布医保咨询电话，及时解答患者的医保问题。（二）就医服务管理1.优化就医流程，简化挂号、就诊、检查、缴费、取药等环节，方便患者就医。2.加强医患沟通，耐心解答患者疑问，尊重患者知情权和选择权，为患者提供优质的医疗服务。3.严格执行首诊负责制和分级诊疗制度，引导患者合理就医，避免小病大治、过度医疗。（三）医疗质量管理1.建立健全医疗质量管理制度，加强医疗质量控制，确保医疗安全和医疗质量。2.定期对临床科室医疗质量进行考核评估，将医保管理指标纳入考核内容，对医保管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰奖励，对存在问题的科室进行督促整改。3.加强医疗技术临床应用管理，严格掌握新技术、新项目的准入条件，确保医疗技术安全、有效、合理应用。五、医保基金监督检查（一）内部监督检查1.医保办定期对医保基金使用情况进行自查自纠，检查内容包括医保政策执行情况、费用结算情况、医疗服务行为等。2.财务科定期对医保基金账目进行审计，确保基金收支合规、账目清晰。3.各临床科室每月对本科室医保患者费用进行自查，发现问题及时整改。（二）外部监督检查1.积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保基金使用相关资料和数据。2.对于医保部门检查发现的问题，要认真分析原因，制定整改措施，及时整改到位，并将整改情况书面报告医保部门。（三）违规处理1.对于违反医保政策规定的工作人员，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停执业活动直至吊销执业证书等处理。2.对于违规使用医保基金的行为，要追回违规使用的基金，并按照规定进行处罚。情节严重的，依法追究相关人员的法律责任。六、医保信息管理（一）医保信息系统建设1.按照医保部门要求，建立完善医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时上传和医保费用的在线结算。2.加强医保信息系统安全管理，设置防火墙、防病毒软件等安全防护措施，防止医保信息泄露和系统故障。（二）医保信息数据维护1.医保办负责医保信息系统基础数据的维护和更新，确保患者基本信息、医保待遇信息等准确无误。2.定期备份医保信息数据，防止数据丢失。数据备份要分别存储在不同介质上，并异地存放。（三）医保信息统计分析1.定期对医保信息数据进行统计分析，掌握医保基金