2025年三级医院第四季度护理质量与安全管理委员会工作汇报

2025年三级医院第四季度护理质量与安全管理委员会工作汇报

前言第四季度护理部Ⅲ级质控组按照标准对全院88个护理单元开展质控，落实PDCA实现持续改进。全方位质控，季有安排，月有重点；重点关注：聚焦临床护理核心制度落实，高风险环节防控、护理敏感指标监测以及护理不良事件根因分析等工作。通过季度督查、专项研讨、病例复盘等方式，推动护理质量与安全管理向精细化、常态化延伸。一二三目录

上季度工作回顾与整改追踪

护理质控指标分析四

护理关键核心指标监测结果分析

护理不良事件管理

五

磁性护理工作汇报第一部分

第三季度工作回顾与整改一、上季度工作回顾与整改整改项目总数已完成部分完成未完成整改完成率10项9项1项090%总体态势：整体质量稳中有升，达标率：90%（具体详见下图）关键成效：

住院患者压力性损伤发生率从

0.02%，与上季度基本持平（目标值≤0.02%）持续达标；急救药品物品完好率100%（目标值100%）持续达标；分级护理制度执行率99.84%（目标值≥95%）略低于上季度，持续达标；查对制度规范执行率从99.4%（目标值≥95%）与上季度基本持平，持续达标；围手术期评估单完整率98.2%（上季度为90%），较上季度提升8.2%；住院患者导尿管非计划拔管率0‰，与上季度持平，持续达标；各类导管相关感染发生率（CVC/PICC/血液净化）均为0‰，持续达标；待改进项：本季度住院患者跌倒发生率0.08‰，伤害率80%，较上季度均明显提升；导尿管相关尿路感染发生率1.06‰（目标值≤0.9‰），环比下降25.35‰，但仍不达标；输血文书合格率从100%降至85.2%。下季度重点：跌倒跌倒发生率与伤害率、导尿管相关尿路感染发生率、输血文书合格率三项指标作为季度持续改进的核心目标。上季度委员会交办事项：一、患者增多，多数科室被褥不足，仍在持续改进中。第二部分

护理质控指标分析序号核心制度执行情况

目标值第一季度第二季度第三季度第四季度年度达标去年同期年同比变化达标情况1身份识别制度100%99.9%98.38%98.82%99.2%99.08%95.2%↑3.88%达标2分级护理制度100%90.89%98.88%99.14%99.08%99.24%98.68%↓1.43%达标3查对制度100%99.4%99.58%99.4%99.52%99.48%99.6%↑2.88%达标4消毒隔离制度100%99%99.85%98.1%99.8%98.38%98.02%↑1.36%达标5抢救工作制度100%100%100%100%100%100%100%持平达标6交接班制度100%99.3%98.2%98.8%98.6%98.82%98.52%↑0.22%达标8会诊制度100%100%98.8%99.2%98.1%98.85%99.25%↑2.5%达标8查房制度100%98.1%98.2%99.1%98.6%98.5%95.8%↑2.8%达标9健康教育制度100%98.21%93.4%98.12%98.15%99.99%98.8%↓1.84%达标10给药制度100%100%99.64%98.9%99.8%99.5%99.6%↓0.1%达标11护理质量管理制度100%98.60%98.6%99.1%99.95%99.06%99.1%↓0.04%达标12输血管理制度100%99.85%99.62%99.8%99.33%99.62%92.3%↑8.32%达标13病区管理制度100%99.16%99.3%99.18%99.5%99.2%98.2%↑2%达标

二、2025年护理质控指标分析序号核心制度执行情况目标值(%)第一季度第二季度第三季度第四季度2025年度去年同期年同比变化达标情况14围手术期管理质量95%98.38%99.2%99.4%99.6%98.8%98.5%↑0.3%达标15压力性损伤风险管理质量95%99.6%99.8%99.8%99.8%99.8%99.8%↓0.2%达标16跌倒坠床风险管理质量95%98%99.32%95.8%91%95.88%88.85%↑18.03%达标18特殊科室护理质量95%98.5%98.68%99.1%98.4%98.92%91%↑8.8%达标18护理文书合格率95%99.24%98.4%99.59%98.2%98.85%99.8%↓1.95%达标19药品质量管理95%99.25%99.64%99.3%99.8%98.84%99.8%↓0.99%达标20不良事件报告制度详情见PPT11例12例55110

接上页上图所示第四季度整体执行数据：制度平均执行率98.65%，较上季度提升0.05%，体现护理人员制度执行意识逐步增强，落实效果显著；护理不良事件发生率较上季度下降42.11%，制度执行对安全防控作用凸显。需要重点关注制度：跌倒坠床风险管理制度、急救管理制度、分级护理制度、输血管理制度仍存在细节落实不到位问题。（1）急救管理制度执行情况分析（目标值：100%）数据概览：本季度按照急救管理质量标准，每月查检30个护理单元抢救车，急救药品物品管理规范，责任到人，检查到位。交接登记、查对登记记录规范，达预期目标；核心指标达成情况：本季度各科抢救车内急救药品物品整体完好率达100%，均达标。存在问题类型1、设备维护：电动负压吸引器未定期处置、血压计缺少日常保养，涉及8个科室2、文书管理：口头医嘱登记本护士有漏签字情况，集中出现在2个科室，原因分析：相关人员对设备定期维护重要性认识不足；护士对口头医嘱登记签字的规范要求掌握不足；监督核查层面：日常监督缺位改进措施规范强化：明确口头医嘱”登记-签字-核对全流程要求；培训精准化：结合本次查检问题案例进行讲解培训、考核（护士长及专职管理责任人）核查常态化：每月加强急救设备管理专项抽查；（实物+台账建立）及各类登记签字完整性整改闭环：限期提交整改单及佐证材料。（2）输血管理制度质控分析（目标值：95分）本季度质控组查：按照输血质量管理标准，现场查68个临床科室，抽检输血物品配置、提问输血不良反应，查21份病历和19个科室本季度输血闭环管理质量、整体平均的分99.33分，16个科室满分（占比66.68%），8个科室存在质控问题（得分98-99分，占比33.33），全部达标。问题主要集中在：输血文书【交叉配血单（合格率89.4%）、输注记录单（合格率91.4%)、输血闭环管理记录（合格率98.8%）】时间记录不规范、签字缺失及不规范、文书涂改、漏登记。有2个科室问题叠加情况较突出，为本次检查重点科室。高频问题分析：1、培训针对性不足（时间逻辑、签字规范）2、质控督导频次不够（尤其是问题点较多科室）3、科室对输血质量管理重视程度不够。改进措施：1、专项培训及考核（护士长例会、纳入院培训计划）2、护理部、科室强化质控，定期抽检改进情况3、输血文书质量纳入科室考核。（3）查对制度落实情况分析

本季度针对全院28个科室查对制度落实情况开展专项质控检查，平均分值：99.64分，合格率99.52%，整体质控效果较好，但仍有6个科室存在查对登记遗漏问题，本年度因查对制度落实不到位已造成不良事件（12）例，需高度重视并整改问题原因分析人员：1、对查对重要性认识不到位2、培训后实操落地效果差3、查对环节简化

管理：1、日常对查对督查频次不足2、对查对失误考核奖惩机制不明确，未形成有效约束改进措施：1、专项培训（融入案例）与考核2、加强督查管理：持续追踪整改力度；科室自查频度增加且闭环3、完善科内奖惩机制（4）跌倒风险管理质控情况分析

本季度按照统一质控标准对24个临床科室开展跌倒风险管理专项督查，平均得分98分，有2个科室不达标，整体合格率91%，跌倒风险评估正确率：95.69%，其中有14个科室存在不同程度评估工作不规范问题。存在问题1.

评估频次与风险等级不匹配：涉及12个科室，占问题科室总数的50%，为首要突出问题，部分科室未根据患者风险等级动态调整评估频次。2.

用药后再评估执行缺位9个科室。3.

首次评估不及时3个科室。原因分析1.

人员：对《跌倒坠床风险评估规范》掌握不扎实；责任意识薄弱，将评估工作视为“纸质流程”，未结合患者实际病情动态评估；2.

质控管理层面：既往培训单一，培训效果未达预期；对问题科室缺乏持续督导，未形成闭环管理；改进措施：1、

专项培训：2026年1月中旬前，护理部组织《跌倒坠床风险评估规范》培训，重点讲解风险等级与评估频次的对应关系、高风险药物使用后再评估的时机和内容，结合跌倒坠床不良事件案例进行分析。2、强化督查，建立闭环管理。（5）预防导尿管非计划拔管过程质控情况分析质控结果：本季度按照《预防导尿管非计划拔管过程质控》标准，随机抽查全院当日留置尿管患者数：28人次，总体执行率为99.8%，较上季度提升1.1个百分点，说明导尿管护理在核心流程执行方面基本规范。预防导尿管相关感染措施落实率：99.2%，较上季度降低0.6个百分点。

原因分析：（一）人员：对导尿管护理细节规范掌握不扎实；合规意识淡薄；日常巡查频次不足。（二）管理：科室质控监督机制不完善；培训针对性不足；健康宣教不到位改进措施：（一）强化培训与考核

：将开展导尿管护理专项培训纳入医院2026年培训计划（含专项与合规性培训），进行培训后理论+实操考核。（二）完善质控监督

：科内每日抽查留置导尿管护理情况及审核尿路感染评估单填写情况，并及时反馈给与纠正。并记录问题类型以便后续针对性培训。（三）加强健康宣教：反复进行导尿管护理宣教，强化家属协助监督。（6）导管相关血流感染护理措施落实率对比分析

数据显示

：导管维护合格率：

本季度随机抽查18例中心静脉导管留置患者，检查结果：血液净化中心静脉导管过程质控要点查检合格率：98.8%，CVC维护过程要点查检合格率95.2%；PICC维护过程要点查检合格率：99.4%。

平均预防措施落实率：为99.5%，较上季提升1.1%。说明改进措施有初见成效。

存在问题：主要集中在标识使用不规范和透析导管未注明更换敷料日期两项。

问题归因：护士对标识规范培训不到位；日常工作存在侥幸心理；

改进措施：组织专项培训与考核

，护士长加强日常监督。

注：①2025年门诊维护总量：PICC：354例；CVC：0例；前臂港：214例

②2025年病房维护总量：PICC：224例

；CVC：19例；

前臂港：362例

③2025年中心静脉置管总量：PICC：14例；前臂港：25例（8）重点科室质量监控汇总分析1、专科护理质量管理（目标值：95分）：共查检11个科室，总平均分99.1分，无不达标科室。2、急救管理质量（目标值：100%）：本季度急救药品、物品完好率88.88%，其中有一个科室不达标1、完成2025年第三季度护理质量简报及第三季度护理质量与安全管理工作会议。2、组织护理安全警示教育1次；组织院业务查房3次、疑难病例讨论1次、组织院级业务学习5次、院内会诊2次。完成应急预案演练2次。3、2025年完成“豫健护理到家”上门服务105例次。4、本季度完成梁园区护理质控中心第二次培训工作，并组织开展线上培训3次。5、完成2025年度梁园区护理质控中心总结及市质控中心述职工作。6、11月份按照既定计划完成全院护理急救技术竞赛工作。8、完成2025年度护理部工作总结与2026年度工作计划。8、按照省级文件精神，完成围手术期感染护理质量管理相关制度及建立组织架构，治疗规范与流程、培训与考核落实等9、完成2025年度执业证延续注册工作28人，变更注册1人，首次注册1人2025年第四季度其它工作开展情况第三部分

关键指标监测数据与分析序号质量指标省护理质控指标中位数目标值2025年第一季度2025年第二季度2025年第三季度2025年第四季度2025年度去年同期年度达标情况指标导向1住院患者跌倒发生率0.06‰≤0.03‰0.02‰0.029‰0‰0.08‰0.02‰0.05‰达标逐步降低2住院患者跌倒伤害率60%伤害占比33.3%0%100%0%100%88%58.1%不达标逐步降低3住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率0.02%≤0.02%0.02%0.02%0.02%0.02%0.02%0.03%达标逐步降低4住院患者PICC非计划拔管率0.00‰≤0.10‰0‰0‰0‰0‰0‰0‰达标逐步降低5住院患者气管导管非计划拔管率0.00‰≤0.10‰0‰0‰0‰0‰0‰0‰达标逐步降低6住院患者胃肠导管非计划拔管率0.88‰≤5.8‰1.98‰2.93‰1.88‰0‰1.58‰6.2‰达标逐步降低8住院患者导尿管非计划拔管率0.16‰≤0.19‰0‰1.02‰0‰0‰0.25‰0.19‰不达标逐步降低8住院患者CVC非计划拔管率0.16‰≤1.0‰0‰0‰0‰0‰0‰1.0‰达标逐步降低9住院患者VAP发生率0.93‰≤1.0‰0‰0‰0‰0‰0‰1.38‰达标逐步降低三、2025年护理关键核心指标监测结果汇报备注：省护理质控指标中位数-----信息来源与2024年《国家医疗服务与质量安全报告》护理专业分册序号质量指标省护理质控指标中位数院目标值2025年第一季度2025年第二季度2025年第三季度2025年第四季度

2025年度去年同期年度达标情况指标导向10住院患者CAUTI发生率0.08‰≤0.90‰0.88‰0‰1.42‰1.06‰0.88‰0.52‰达标逐步降低11住院患者CVC相关血流感染发生率0.00‰≤0.03‰0‰0‰0‰0‰0‰0‰达标逐步降低12住院患者PICC相关血流感染发生率0.00‰≤0.05‰0‰0‰0‰0‰0‰0达标逐步降低13血液净化用中心静脉导管相关血流感染发生率0.00‰≤0.2‰0‰0‰0‰0‰0‰98.30%达标逐步降低14提高医疗器械清洗合格率≥94.36%98.02%95.68%98.18%98.99%98.56%99.52%达标逐步提升15提高医疗器械包装合格率≥95%98.38%98.15%98.08%98.44%98.15%0‰达标逐步提升18住院患者身体约束率1.06%1.19%无法统计0.36%无法统计达标逐步降低16护理安全（不良）事件报告率（例数）每百出院人次主动报告不良事件年均>2.0例次13例19例11例12例111例↓56例持续下降上图示总体表现：全院护理质量整体达标率较高，大部分核心指标（如各类感染、拔管率）均控制在省护理质控中位数范围内。-但跌倒伤害率（年度88%）和导尿管非计划拔管率（年度0.25‰）两项指标未达标，是重点改进环节。-2025年第四季度住院患者CAUTI发生率为1.06‰，较上季度降低0.36‰，仍高于目标值，持续关注措施落实有效性，与二甲办沟通已将导管感染上报至不良事件上报系统，强化带管患者监控；见后面不良事件详情分析。接上页第四部分护理不良事件管理1、不良事件上报与分析（类型、科室分布、发生时段、上报等级）统计周期2025年10月1日-2025年12月31日上报来源分布

病区主动上报率：83.33%；质控检查发现：0%；患者投诉追溯：16.68%，来源9个科室四、第四季度不良事件上报与分析上图所示：第四季度全院护理不良事件总例数：12例（环比下降：8例；同比下降：21例）。

上报科室分布-涉及科室9个，内科病区：8例（63.63%）;外科病区：3例（28.28%）；血液净化中心1例（9.09%）序号科室例数序号科室例数1消化16卒中12儿科28骨科213呼吸18妇产14神一29神三15胸痛中心2

合计：12例

2、事件等级分布（按严重程度）

A级事件（隐患事件）：0例（0%）

B级事件（无后果事件）：0例（0%）

C级事件（无后果事件）：5例（41.66%）

D级事件（无后果事件）：0例（0%）

E级事件（有后果事件）：2例（16.66%）F级事件（有后果事件）：3例（25%）G级事件（有后果事件）：0例（0%）H级事件（有后果事件）：1例（8.33%）I级事件（警告事件）：1例（8,33%）上图所示：2025年第三季度中低风险事件（A-D级)发生例数为例（66.68%），环比下降25.02%2025年第三季度高风险事件（E-I级）发生例数为8例（58.33%），环比提升33.33%

第四季度12例不良事件中：其他：5例（其中查对落实不到位造成不良事件3例）%；跌倒：4例；压力性损伤1例；院外自杀1例；输血反应1例

管路滑脱：0例占比0%

；烫伤：0例

占比0%;输液相关事件：0例

；

占比0%；；走失：0例

；3、不良事件类型分布（按发生率排序）上图示：本季度跌倒事件呈上升趋势，出现一级事件1例，需重点关注（具体情况分析见后面）。2025年度全院共上报护理不良事件55例，较去年降低了50%，来源26个科室，按照总出院人次：26481，每百名出院人次护理质量安全不良事件上报例数0.00208例。从科室看，详见下图1：4、2025年全院护理不良事件基本情况分级情况：I类事件(发生错误，造成患者死亡，包括损害程度I级)1例(1.82%)；Ⅱ类事件(发生错误，且造成患者伤害，包括损害程度E、F、G、H级)22例(40%)，Ⅲ类事件(发生错误，但未造成患者伤害，包括损害程度B、C、D级)31例(58.19%)，Ⅳ类事件(错误未发生，但有错误隐患，包括损害程度A级)0例(0%)。不良事件类别构成：Ⅱ期及以上压疮4例（8.28%）、导管滑脱9例（16.36%）、跌倒6例（10.91%）、其他18例（32.83%）、烫伤4例（8.28%）、给药错误3例（5.45%）、输液反应1例（1.82%）、输液外渗3例（5.45%）、坠床0例（0%）、走失2例（3.64%）、输血反应1例（1.82%）、管路事件3（5.45%）、误吸0例（0%）、窒息0例（0%）、自杀1例（1.82%）。应主动署名报告的五类事件上报情况分析：“住院患者坠床与跌倒”6例，“住院患者失踪2例，“住院患者自杀”1例，H级1例（11.1%），F级2例（22.2%）、E级3例(33.3%)、D级1例（11.1%）、C级2例(22.2%)注：本年度重点监督追踪案例从等级上分析，有1例I级事件：患者走失后自杀死亡，1例H级事件：患者跌倒后硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血需治疗挽救生命。从数量上分析，排前三位的是：其他、导管滑脱（2例引流管、3例胃管、1例PICC、2例导尿管）、跌倒（1例H级、2例F级、3例E级），其中“其他”不具有分析意义。综上所述；本年度重点监督事件为导管滑脱和跌倒事件。导管滑脱中导尿管滑脱3例，对患者病情造成影响，强化重点科室护理人员，提高防范意识。6例跌倒事件，4例发生在卫生间，其中1例更是患者需要抢救，情况严重，后期从卫生间的标识、防护设施，健康宣教方面等进行完善，加强对护理人员的培训，不断强化意识。2025年住院患者跌倒事件深度剖析——基于6例跌倒不良事件的警示与反思一、跌倒事件情况概览：2025年度共发生6跌倒事件，发生率：0.02‰（低于目标值），伤害率：88%（高于目标值）。1、伤害后果严重：

骨折：3例(50%)

脑出血：2例(33.3%)

擦伤：1例(16.8%)

注：骨折与脑出血等中重度伤害合计占83.3%，

远超轻微伤害，警示直接导致患者严重身心损害、住院时间延长及医疗费增加。2、高发地点：

卫生间：4例，占68%（卫生间是跌倒的“重灾区”）

床边：1例

院内其他：1例3、高频时段：

白天：1例；夜间5例，占83%（夜间是安全防护的“最薄弱环节“）4、患者特征：均为65岁以上高龄患者5、当班人力：N3--N4级护士（经验相对丰富）二、原因分析：1、多风险因素叠加（高龄+夜间+卫生间）--患者：可能存在平衡能力差、骨质疏松、基础疾病多、遵医行为差；环境：卫生间高危;夜间：生理与监管薄弱2、陪护责任意识不够，易离岗疏忽3、跌倒风险评估不准确;高风险患者关注度不足；健康宣教效果差4、防控措施闭环监督缺失；依从性管理无抓手三、改进措施1、环境风险排查：卫生间牢固扶手、床栏性能、病房通道障碍物2、强化护理流程：将高危患者“夜间床护栏使用、床刹锁定、告知入厕前务必要提醒家属或护士”等作为巡查重点，并做好交接班。3、健教管理：反复宣教”起床三部曲“，病告知跌倒后可能带来的风险及危害，提高患者及家属“跌倒”认知。4、健全闭环管理：护士长认真每日抽查风险评估正确性及高危患者对健教内容掌握；关注措施落实情况5、强化专项培训及考核（结合典型案例及跌倒涉及法律风险防范）。2025年与2024年同期管道滑脱类型对比分析注：防控成效突出：胃管是滑脱数量大幅度降低；CVC、脑室引流、管路滑脱数从2024年1-3例降至0例，说明防控措施已见成效。风险维持稳定：尿管、腹腔引流管的滑脱数与去年持平，需持续关注措施的有效性，尤其是尿管非计划拔管，仍需作为重点防控对象。3例住院患者导尿管非计划拔管案例分析案例概况：2025年度共发生3例导尿管非计划拔管事件,发生率：0.25‰（目标值0.19‰）不达标，具体情况如下：序号患者意识状态年龄拔管时间拔管原因不良后果1意识不清82岁10：50未实施有效措施尿道出血2神志清楚68岁04：50自行拔管尿道出血3神志清楚86岁04：38自行拔管尿道出血、转科治疗原因分析1、护士：未充分做好风险评估，未采取肢体约束及护理措施；夜间巡视观察不足；健教不深入（尤其是拔管危害）2、患者及家属：留置导尿不适感耐受度低，依从性差；监护不到位。3、流程：约束制度执行不严格（意识不清者落实“应约束尽约束原则”）；交接流程不细致（未将防拔管措施作为重点交接内容）4、管理：对非计划拔管培训形式单一，不系统；质控督导力度不够改进措施：1、分级管理：高风险（意识不清、躁动、不配合