工业设备清洗单位资质评定办法(申请书)

附件3

工业清洗企业资质申请表

申报企业：*X义义义XXX义X（公章）

填报日期：义义义X年XX月义义日

中国工业清洗协会

填表须知

一、本表适用于工业清洗企业进行清洗资质的申请及核定、换证、增

项、升级和资质持续。

二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、本表第一至第十二部分由企业填写。企业应照实逐项填写，避开

运用简称、缩写，不得遗留空项C

四、本表第十三至第十四部分由评审组和评审单位依据审查状况照实

填写、评定。

五、本表数字均运用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余

均为整数。

六、本表中带口的位置，用J选择填写。

七、本表在填写时如需加页，一律运用A4(210X297)型纸。

八、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有

资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人、

经营负责人资料，财务及统计资料;代表性项目的合同及质量验收、

平安评估资料;项目经理(或注册建立师)资料；项目技术和经济管

理人员资料;技师和技工资料及其它资料”的依次分册装订。

九、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印

章无效。

企业申请资质类别和等级

现

有

资资质证书号：

质

等资质类别及批准时间：

级1、批准时间：

2、批准时间：

请

型

R1类

化学清洗升级口物理清洗升级口重新核定口持续口其他口

本企业申请专项资质

1.类别级

2.类别级

法定代表人签字：（公章）

XXXX年义X月XX日

企业法定代表人声明

本人XXX（法定代表人）XXXXXXXXX（身份证号码）慎重声明：

本企业此次填报的《工业清洗企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，

同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、平安

事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严峻的违法行为，此次资质申请

供应的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法

律、法规和行业规范赐予的惩罚。

企业法定代表人：（签字）XXX（公章）

XXXX年XX月XX日

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一、企业基本状况

企业名称XXXXXXXX

企业注册XX省（自治区、直辖市）XX（市、州、盟）XX（区、市、旗）

地址邮政编码

企业具体XX省（自治区、直辖市）XX地区（市、州、盟）XX县（区、市、旗）

地址XX街（路、道、巷、乡、镇）XX号（村）邮政编码XXXXX

营业执照到腭-XXXXXXXX

企业类型（国有，股份制，民营，合资）建立时间xxxx年xx月xxH

联系电话XXXXXXXX传真XXXXXXX

企业网址XXXXXXX电子邮箱XXXXXX

法定代表人XXX职务XXX职称XXX

企业经理XXX职务XXX职称XXX

技术负责人XXX职务XXX职称XXX

发生重大质发生XXX次经济损失XXX万元

量平安事故死亡XXX人重伤XXX人

从业人员年末人数XXX人；其中：管理人员XXX人

有大专以上学历KXX人项目技术人员总数义X人

项目

从有职称人员XX人其中：中级职称XX人

技术

业其中：中级职称XX人人员高级职称XX人

人高级职称XX人返聘技术人员XX人

员总数XX人其中持证上岗人

注

状

册项目经理：A级：B级：C级：D级：

况

人

高级技师：人技师：人平安员（HSE）：人

员

清洗工：高级工：人中级工：人初级工：人其中持证上岗人

注册资本XXX万元实收资本XX义万元

财务资产总额XXX万元资产净值xXX万元

生产固定资产XXX万元流淌资产XXX万元

负债总额万元资产负债率万元

经营XXXXXX

清洗总产值万元清洗净利润万元

状况XXXXXX

生产经营固定资产原值XXX万元生产经营固定资产净值XXX万元

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XXXX年XXX义年XXXX年

近三年项目结算收入

XXX万元XXX万元XXX万元

设机械设备原值XXX万元机械设备净值XXX万元

备

机械设备总台数XXX台（件）技术装备率XXX万元/人

注：本表全部数据项不得有空项，如多数据填写，应当在数据项填空处用“无”表示。

二、企业简介

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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

XXXXXXXXXXo

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXo

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注：本简介可复制加页。

企业奖惩状况表

获

奖

情

况

腹有诗书气自华

处

罚

情

况

注：1、企业应照实填写在申报截止日一年内的奖惩状况；

2、本简介可夏制加页。

三、企业组织机构框图

四、企业经理简历

姓名XXX性别X诞生年月XXXX/XX

职务XXX职称XXX最高学历XX相片

何时/何校/何专业毕业XX/X/XXXXXXXXXXX

项目管理资格X年电话XXX移动电话XXXX

由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、担当职务

XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

工XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

作XX年X月至义X年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

简XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

历•••

♦・♦

・♦♦

嘉奖状况惩罚状况

奖

惩

情

况

本人签字：XXX年XX月XX日

注：工作简历从参与工作起先连续填写。

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五、企业技术负责人简历

姓名XXX性别X诞生年月XXXX/X

职务XXXX职称XXXXX执业资格XXX相片

何时/何校/何专业毕业XX/X/XX最高学历XXX

项目管理资格XX年电话XXXXXX

工由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职

XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

作义X年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

义X年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

简•••

•••

历

奖嘉奖状况惩罚状况

惩

情

况

主持完成过两项及以上代表性项a的技术工作业绩回L合同额400万元以上的项目业绩

1、项目名称：规模状况；

证明人姓名、职务、证明人单位电话、

部门、单位个人联系电话

2、项目名称：规模状况：

证明人姓名、职务、证明人单位电话、

部门、单位个人联系电话

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本人签字:xxx年xx月xxFI

注：工作简历从参与工作起先连续填写.

六、企业财务负责人简历

姓名XXX性别X诞生年月XXXX/XX

职务XXX职称XXXX执业资格XXXX相片

何时/何校/何专业毕业XX/X/X最高学历XXX

管理资格XX年电话XXXXXXXX

由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职

XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

义义年X月至义X年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

工

XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX

•••

作•••

•••

简

历

嘉奖状况惩罚状况

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本人签字：XXX年XX月XX日

注：工作简历从参与工作起先连续填写。

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七、企业有职称的项目技术和经济管理人员名单

序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业

1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

3XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

4XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

5XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

6XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

•••

•••

•••

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八、企业项目经理、持证平安/HSE人员名单

序号姓名身份证号码级别证书编号备注

XXXXXXXXXXXXXXXXX

1XX

XXXXXXXXXXXXXXXXX

2XXX

XXXXXXXXXXXXXXXXX

3XX

XXXXXXXXXXXXXXXXX

4XXX

XXXXXXXXXXXXXXXXX

5XXX

XXXXXXXXXXXXXXXXX

6XXX

•••

•••

•••

•••

•••

•••

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注：1、本名单可复制加页；

2、在备注栏中注明人员以下状况：注册与否，是否是技术负责人。

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九、企业具有职业资格证书的操作人员（高级技师、技师、高级工、中级工、初级工）

序号姓名年龄学历职称执业资格证书号身份证号码从业年限参与培训时间工种备注

1XXXXXXXXXXXXXX

2XXXXXXXXXXXXXX

3XXXXXXXXXXXXXX

4XXXXXXXXXXXXXX

5XXXXXXXXXXXXXX

6XXXXXXXXXXXXXX

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注：I、本名」可复制加页.

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十、企业自有或租赁的主要机械设备

价值（万元）自有

数量功率

序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期或

（台）（千瓦）原值净值

租赁

1XXXXXXXXXXXXXXXXXX

2XXXXXXXXXXXXXXXXXX

3XXXXXXXXXXXXXXXXXX

4XXXXXXXXXXXXXXXXXX

5XXXXXXXXXXXXXXXXXX

6XXXXXXXXXXXXXXXXXX

•••

•••

•••

•••

•••

•••

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卜一、企业代表性项目业绩一览表

项目规模质量

序

项FI名称类别开、竣工

合同价结算价格评定

号单位数量时间

（万元）（万元）结果

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

1

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

3

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

4

•••

•••

•••

•••

•••

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十二、企业代表性项目状况

项目名称XXXXXXXXX

项目地址XXXXXXXXX

合同编号XXXX业主或发包方批准文号XXXXXXXX

项目简介xxxxxxxxxxxxx

项目类别技术指标单位数量

项项目规模

XXXXXXXXXXXXXXXX

目合同价XXXX结算价XXXXX

项目承包方式项目总承包口技术分包口劳务分包口其他方式口（需说明）：

之

开工时间XXXX/XX/XX竣工时间XXXX/XX/XX

安排工期XXX实际工期XXX延误缘由XX

质量评定XX平安评价XXX获奖状况XXXXXXXXX

建设单位XXXXXXXXX联系人XX联系电话XXXXX

验收单位XXXXXXXXX联系人XXX联系电话XXXXX

其他说明：

项目名称XXXXXX

项

项目地址XXXXXXX

合同编号XXXX业主或发包方批准文号XXXXXX

目

项目简介XXXXXXXXXXXX

之项目类别技术指标单位数量

项目规模

XXXXXXXXXXXXX

合同价XXXXXX结算价XXXXXX

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项目承包方式项目总承包口技术分包口劳务分包口其他方式口（需说明）:

开工时间X义X年XX月义X日竣工时间XX义年义X月XX日

安排工期XXX实际工期XXX延误缘由XX

质量评定XXX平安评价XXX获奖状况XXX

建设单位XXXXXXX联系人XXX联系电话XXXX

验收单位XXXXX联系人XXX联系电话XXXX

其他说明:

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项目名称

项目地址

合同编号业主或发包方批准文号

项目简介

项项目类别技术指标单位数量

项目规模

目合同价结算价

项目承包方式项目总承包口技术分包口劳务分包口其他方式口（需说明）：

之

开工时间竣工时间

安排工期实际工期延误缘由

质量评定平安评价获奖状况

建设单位联系人联系电话

验收单位联系人联系电话

其他说明：

项目名称

项目地址

合同编号1k主或发包方批准文号

项目简介

项目类别技术指标单位数量

项项目规模

目合同价结算价

之项目承包方式项目总承包口技术分包口劳务分包口其他方式口（需说明）：

开工时间竣工时间

四

安排工期实际工期延误缘由

质量评定平安评价获奖状况

建设单位联系人联系电话

验收单位联系人联系电话

其他说明：

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十三、工业清洗企业评审报告（综合）

指标

类别序号考核指标审查标准审查认定值达标状况

1注册资本金（万元）

2近三年单项合同最高收入（万元）

3近三年最高年度合同收入（万元）

综合4设备资产总值（万元）

职业健康、环境、质量、平安体系建立及文件、资

指标5

料的完整性

6组织机构和管理制度建设

7办公及工作条件

8其他申请条件（是否越级申请等）

企业经理

技术负贲人

10财务人员

企业有职称的技术及经营管理人员总数

平安/HSE人员

人员一级

指标:级

11项目经理人数（注册建立师）

三级

四级

高级职称的工程技术人员

12

中级职称的工程技术人员

高级工

13工人状况

初中级工

代表工程1

绩

业

代表工程2

标

指14代表工程业绩

代表工程3

代表工程4

15串通招标、行购、转包或违法分包

发生质量事故、瞒报质量事故、违反技术规程或未

16

诚

信履行保修义务

记

录发生平安事故、瞒报平安事故、违反平安生产规程、

17

无证上岗

18涂改、伪造资质证书行为

19其他违反法律、法规行为

核对人

复印件与原件核对一样□是口否

签字

评审看法（此栏内应填写明确看法）

评审单位公章

评审组签名：评审负责人签名：评审单位负责人签名：

年月口年月口

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十四、工业清洗企业评审报告（专项）

标

指

别

类序号考核指标审查标准审查认定值达标状况

专业设备资产