医学导论：CAR-NK 治疗课件

一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：CAR-NK治疗课件01前言ONE前言站在血液科的护士站，望着治疗室里那袋缓缓输注的CAR-NK细胞悬液，我总会想起三年前第一次接触CAR-T治疗时的震撼——那时患者因细胞因子风暴（CRS）被推进抢救室的场景，至今仍让我揪心。而如今，当科室开始尝试CAR-NK治疗，我明显感受到一种“温柔的力量”：同样是基因编辑的免疫细胞，但NK细胞的“不恋战”特性，让患者的发热峰值更低，意识始终清醒。这种变化，不仅是技术的进步，更意味着护理工作从“救火式”转向“精准护航”。作为临床护理人员，我们既是治疗的执行者，也是患者最直接的观察者。CAR-NK治疗虽降低了传统CAR-T的毒性风险，但仍涉及细胞回输、免疫调节、并发症管理等复杂环节。今天，我将以我们科室近期成功救治的一例复发难治性急性B淋巴细胞白血病（R/RB-ALL）患者的全程护理为例，和大家分享CAR-NK治疗中的护理要点。02病例介绍ONE病例介绍患者张女士，35岁，教师，2021年确诊B-ALL，经4疗程化疗达完全缓解（CR），但2023年3月复查骨髓流式提示微小残留病（MRD）阳性（1.2×10⁻³），4月外周血再次出现原始幼稚细胞（占比8%），确诊复发。因患者曾接受过CD19CAR-T治疗（2022年1月），当时发生3级CRS（高热39.8℃、低血压需升压药）和1级神经毒性（头痛、嗜睡），此次复发后家属对再次使用CAR-T顾虑重重。多学科会诊（MDT）评估：患者体能状态（ECOG评分）1分，心功能LVEF65%，肝肾功能正常；骨髓活检提示CD19⁺细胞占比15%，CD22⁺占比12%；基因检测无TP53突变。考虑到患者既往CAR-T治疗后快速复发（11个月），且NK细胞无需HLA匹配、脱靶效应更低，最终选择CD19/CD22双靶点CAR-NK细胞治疗（供者来源为健康志愿者外周血NK细胞，经基因编辑后扩增）。病例介绍治疗时间线：2023年6月10日-6月12日预处理（氟达拉滨+环磷酰胺）；6月15日输注CAR-NK细胞（剂量2×10⁶/kg）；6月18日骨髓穿刺提示原始细胞清零，MRD阴性；7月1日出院，目前随访3个月无复发。这个病例让我深刻体会到：CAR-NK不仅是“备选方案”，更是为曾因毒性望而却步的患者打开了新窗口——张女士输注当天就说：“这次不像上次，手背上扎针时我还能和你们聊天，没那么害怕了。”03护理评估ONE护理评估从张女士入院起，我们的护理评估就贯穿治疗全程，重点围绕“治疗耐受性-毒性风险-心理状态”三条主线展开。治疗前评估生理状态：除血常规（Hb95g/L，PLT80×10⁹/L）、肝肾功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L）外，特别关注NK细胞基线水平（治疗前外周血NK细胞占比7%，绝对值0.15×10⁹/L），因低NK细胞计数可能影响CAR-NK扩增；细胞因子谱（IL-612pg/mL，TNF-α8pg/mL）提示无明显炎症风暴基础。既往治疗反应：详细回顾2022年CAR-T治疗时的CRS分级（3级）、神经毒性表现（头痛持续48小时）、激素使用剂量（甲强龙80mg/d×3天），这些数据是本次预防CRS的重要参考。合并症与用药史：患者有过敏性鼻炎（氯雷他定按需服用），无高血压、糖尿病，近期未使用免疫抑制剂，降低了感染和药物相互作用风险。治疗中动态评估输注后每2小时监测生命体征（T、P、R、BP、SpO₂），重点观察体温（张女士输注后6小时出现低热37.8℃，未达CRS1级标准）；每12小时复查血常规（尤其淋巴细胞亚群，第3天NK细胞占比升至22%）、CRP（第2天15mg/L，第4天降至8mg/L）、IL-6（第1天25pg/mL，第3天18pg/mL）；同时关注主诉，如“有没有头痛？胃里舒服吗？”——张女士仅诉“有点乏力”，无恶心、呕吐。心理与社会评估患者因两次复发产生“治疗绝望感”，入院时反复问：“这次真的有效吗？会不会又烧到40度？”其丈夫是中学后勤主任，全程陪同但沉默少言，经沟通发现他担心“万一失败，孩子（5岁）怎么办”。我们通过家庭会议了解到，张女士的学生常送手工卡片鼓励她，这成为她重要的心理支持源。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们明确了5项核心护理诊断，每项都对应具体的临床依据：潜在并发症：细胞因子释放综合征（CRS）/神经毒性（ICANS）——依据：所有CAR细胞治疗均存在免疫激活风险，患者既往CAR-T治疗有3级CRS史，虽CAR-NK理论毒性更低，但仍需警惕。有感染的危险——依据：预处理化疗导致骨髓抑制（治疗后第5天WBC0.8×10⁹/L），黏膜屏障受损（口腔有散在溃疡）。焦虑——依据：患者反复询问治疗风险，睡眠量表（PSQI）评分12分（正常≤7分），存在入睡困难。活动无耐力——依据：Hb95g/L（轻度贫血），主诉“走两步就累”，日常生活活动能力（ADL）评分75分（轻度依赖）。护理诊断知识缺乏：缺乏CAR-NK治疗配合要点的知识——依据：患者对“NK细胞和T细胞的区别”“输注后为何要频繁抽血”等问题认知模糊。05护理目标与措施ONE护理目标与措施我们将目标分解为“72小时内无3级及以上CRS”“住院期间无感染”“焦虑评分降至7分以下”等可量化指标，并制定了“预防-监测-干预”三位一体的措施。CRS/ICANS预防与管理预防：预处理期即开始宣教“发热可能是治疗有效的信号，但需及时报告”；输注前30分钟予对乙酰氨基酚0.5g（预防非特异性发热）、氯雷他定10mg（预防过敏）。监测：建立“CRS观察表”，记录体温（≥38℃启动1级预警）、血压（收缩压＜90mmHg或较基线下降＞20%为2级）、呼吸（＞22次/分或SpO₂＜92%）；神经毒性观察包括意识（格拉斯哥评分GCS＜14分）、语言（是否逻辑混乱）、运动（有无震颤）。张女士输注后8小时体温37.9℃（1级CRS），立即予物理降温（冰袋置于大血管处，避免冰敷腹部以免诱发腹泻），未使用托珠单抗。干预：若出现2级CRS（体温＞39℃或低血压），需快速补液（生理盐水500mL/h）；3级及以上则启动MDT，予托珠单抗8mg/kg或激素。本例未进展至2级，护理重点是安抚患者“低热是正常反应，说明细胞在工作”。感染防控1环境管理：入住层流床，每日用含氯消毒液擦拭床单位2次，限制探视（仅丈夫一人，需戴口罩、手消毒）。2黏膜护理：口腔用0.9%氯化钠+碳酸氢钠（1:1）含漱（3次/日），张女士出现口腔黏膜充血时，加用重组人表皮生长因子喷雾（3次/日），3天后溃疡愈合。3体温监测：每4小时测体温，若＞38.5℃立即抽血培养（同时做PCT、G试验、GM试验），本例最高体温37.9℃，未使用抗生素。心理支持1认知干预：用“NK细胞像‘巡逻兵’，打完就走不恋战”的比喻解释毒性差异；展示既往CAR-NK治疗患者的恢复照片（如出院时和护士的合影），降低未知恐惧。2家庭参与：教张女士丈夫做“情绪温度计”——在纸上画0-10分刻度，每天由患者标记“今天的担心程度”，当分数从8分降至5分时，丈夫会主动说：“你看，咱们又进步了！”3社会支持：联系学校老师将学生的祝福录成视频（有个孩子说：“张老师，等你回来给我们上语文课，我要读自己写的《我的超人老师》”），张女士看后哭了，但说“这是高兴的眼泪”。活动与营养支持活动计划：制定“阶梯式活动表”——第1天（输注当天）：床上翻身、四肢伸展（每次5分钟，3次/日）；第2天：床边坐立（10分钟/次，2次/日）；第3天：室内慢走（5米/次，3次/日）。张女士第5天能在走廊走20米，ADL评分升至90分。营养指导：因预处理后食欲减退，予高蛋白流质（鱼肉粥、鸡蛋羹），少量多餐（6餐/日）；补充维生素C（猕猴桃、橙子）促进黏膜修复；避免生冷（如刺身、未洗水果）防感染。知识宣教制作“CAR-NK治疗小手册”，用漫画图解“NK细胞从哪来？”“回输后会发生什么？”；重点强调“哪些症状必须马上说”（如胸痛、呼吸困难、意识模糊），并通过“情景模拟”考核——问张女士：“如果半夜觉得头晕，你会怎么做？”她答：“按呼叫铃，同时让我老公找护士。”确认掌握后才签字。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理CAR-NK治疗的并发症虽较CAR-T轻，但并非“零风险”。结合本例及文献，我们总结了3类重点并发症的观察要点：细胞因子释放综合征（CRS）特点：CAR-NK相关CRS多为1-2级（＜39℃，无低血压），极少进展至3级（我们科室5例中仅1例出现2级CRS）。01观察：除体温外，注意“隐性炎症”——如心率增快（＞基线20次/分）可能早于发热出现；张女士输注后4小时心率从78次/分升至95次/分，虽无发热，但提示免疫激活，提前予心电监护。02护理：避免使用酒精擦浴（可能加重黏膜干燥）；补液时优先选择外周静脉（中心静脉导管增加感染风险）；记录24小时出入量（张女士每日尿量保持在1500-2000mL，提示循环稳定）。03神经毒性（ICANS）特点：CAR-NK的ICANS发生率＜5%（CAR-T约20-40%），多为1级（头痛、失眠）。观察：重点关注“高级皮层功能”——如计算力（让患者算“100-7”连续减）、记忆力（询问“今天早餐吃了什么”）；张女士输注后第2天说“昨晚做了个梦，梦见学生们在教室等我”，这是意识清晰的表现。护理：若出现躁动，需加床栏防坠床；避免使用约束带（可能加重焦虑），可通过播放轻音乐（张女士喜欢《茉莉花》）缓解。感染高危期：预处理后7-14天（骨髓抑制期），张女士WBC最低0.6×10⁹/L（第7天），此时护理人员接触患者前需戴无菌手套。特殊部位：肛周（白血病患者易发生肛周感染），每日用温水清洗后涂红霉素软膏；张女士无肛周红肿，排便后均及时清洁。07健康教育ONE健康教育出院前3天，我们为张女士制定了“回家后28天护理清单”，内容涵盖“自我监测-用药-随访-生活”四大板块：自我监测症状：记录体温（晨、晚各1次），若＞38℃或出现“新症状”（如皮疹、关节痛）立即联系医生。01体征：观察皮肤有无瘀点（PLT＜50×10⁹/L时易出血）、口腔有无白斑（念珠菌感染）。02心理：继续用“情绪温度计”，若分数持续＞7分，联系心理科。03用药指导升白药物（利可君片20mgtid）：需餐后服用，避免空腹刺激胃。01补铁剂（多糖铁复合物0.15gqd）：用吸管服用（防牙齿染色），忌与茶同服（影响吸收）。02若需抗感染（如出现咽痛），需在医生指导下用抗生素（避免自行用退烧药掩盖病情）。03随访计划第1周：每周查血常规（重点看NK细胞计数）、CRP。1第2周：骨髓穿刺（评估MRD）、流式细胞术（检测CAR-NK扩增情况）。2第4周：PET-CT（评估全身病灶）。3生活指导饮食：继续高蛋白（鱼、蛋、奶），避免生鱼片、未煮熟的肉类；可吃益生菌（如无糖酸奶）调节肠道菌群。01活动：避免剧烈运动（如跑步、爬山），可散步（每日30分钟）、打太极。02社交：暂缓去人群密集处（如商场），可通过视频和学生互动（张女士出院当天就和班级开了“云班会”）。0308总结ONE总结送走张女士那天，她塞给我一张学生画的贺卡：画面上，穿白大褂的我牵着一个“NK细胞小人”，旁边写着“谢谢护士阿姨，让妈妈的细胞兵更温柔”。这让我更深刻地理解：CAR-NK治疗不仅是技术的突破，更是“以患者为中心”理念的实践——它降低了毒性，却提升了护理的精准度；它简化了治疗流程，却对护理评估的深度提出了更高要求。作为临床护理人员，我们既是CAR-NK治疗的“护航者”，也是患者信任的“传递者”。从预处理时一句“别紧张，我