医学导论：间质性肺病课件

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：间质性肺病课件01ONE前言

前言站在护士站的窗前，望着楼下银杏叶在风里打着旋儿飘落，我又想起去年冬天门诊接诊的那位间质性肺病患者。他扶着门框走进来的时候，每走三步就要停下来扶着墙喘气，老伴儿举着氧气袋跟在后面直抹眼泪："大夫，他这喘气的劲儿，怎么越来越弱了？"那一刻我突然意识到，间质性肺病——这个被称为"不是癌症的癌症"的疾病，正以其隐匿的进展和棘手的预后，不断挑战着我们的临床护理能力。间质性肺病（ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要病理特征的异质性疾病，涵盖200多种亚型，包括特发性肺纤维化（IPF）、结缔组织病相关ILD、过敏性肺炎等。在呼吸科病房，我见过太多这样的患者：早期只是活动后气促，常被误以为"年纪大了"；随着肺泡逐渐被瘢痕取代，他们会像被抽走空气的气球，连说话、吃饭都成了需要"蓄力"的重体力活。数据显示，特发性肺纤维化患者确诊后中位生存期仅2-3年，这比很多癌症更让人揪心。

前言但护理的意义正在于此——我们无法逆转肺纤维化的进程，却能通过细致的评估、精准的干预和持续的支持，让患者在有限的肺功能里，活出更有质量的日子。今天，我想以临床中接触的一个典型病例为线索，和大家分享间质性肺病患者的全程护理思考。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月，58岁的张师傅被女儿"连拖带拽"送进了呼吸科。他是老钳工，干了30年，平时烟不离手，总说"咳嗽是老毛病"。近3个月，他发现爬二楼要歇三次，晾衣服时举胳膊就喘得直冒汗，夜里平躺睡觉总觉得"有块石头压在胸口"。女儿慌了："爸，您这哪是老慢支？"入院时查体：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO₂（未吸氧）88%。患者呈慢性病容，口唇轻度发绀，双下肺可闻及细湿啰音（像头发丝在耳边摩擦的"Velcro啰音"）。手指末端明显膨大，呈"杵状指"——这是长期缺氧的典型体征。

病例介绍辅助检查：高分辨率CT（HRCT）显示双肺下叶网格影、蜂窝肺，符合特发性肺纤维化表现；肺功能提示限制性通气功能障碍（FVC占预计值58%），弥散量（DLCO）下降至42%；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂56mmHg，PaCO₂38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭。张师傅刚入院时情绪很低落，攥着CT片子反复问："护士，我这肺是不是没救了？"他老伴儿偷偷告诉我，他最近总半夜坐在阳台上抽烟，说"活着拖累人"。这让我想起护理教材里的一句话："间质性肺病护理的战场，一半在肺，一半在心里。"03ONE护理评估

护理评估面对张师傅这样的患者，系统的护理评估是制定方案的基石。我们从四个维度展开：

健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键线索：吸烟史30年（20支/日），职业暴露史（长期接触金属粉尘），无风湿免疫疾病史，否认药物（如胺碘酮）或放射性物质接触史。咳嗽以干咳为主，无脓痰，无发热，这与感染性肺炎的"湿咳"形成对比。

身体状况评估除了生命体征，我们重点关注：①呼吸模式：患者呼吸浅快，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）参与明显，说话时需停顿换气（如说5个字就要深呼吸）；②氧合状态：静息SpO₂88%，活动后（如床边如厕）降至82%；③营养状况：体重较前3个月下降5kg（172cm，58kg，BMI19.6），食欲减退（自述"喘气都费劲，哪吃得下"）；④活动耐力：MRC呼吸困难量表评分为3级（"平地行走比同龄人慢，或需要停下来喘气"）。

辅助检查解读HRCT的"蜂窝肺"是IPF的典型表现，而肺功能的FVC下降（<70%预计值）提示疾病已进入中晚期。血气分析的低氧血症（PaO₂<60mmHg）说明需要长期氧疗。此外，我们还关注了炎症指标（如CRP、血沉）和自身抗体（排除结缔组织病相关ILD），结果均无异常，支持IPF诊断。

心理社会评估张师傅是家里的"顶梁柱"，退休后还在帮女儿带外孙，突然丧失劳动能力让他产生强烈的无用感。他反复说"我现在连抱外孙女都费劲"，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），抑郁量表（PHQ-9）评分9分（轻度抑郁）。老伴儿文化程度不高，对"肺纤维化"一知半解，总担心"吸氧会成瘾"。这一步评估让我们意识到：张师傅的护理需求不仅是改善氧合，更要重建他的生存信心；家属的认知误区，也需要系统纠正。04ONE护理诊断

护理诊断焦虑与疾病进展的不确定性、角色功能丧失有关（依据：GAD-7评分12分、反复询问预后、睡眠障碍）05活动无耐力与缺氧、肺功能下降导致的能量代谢障碍有关（依据：MRC3级、活动后SpO₂显著下降、体重减轻）03基于评估结果，我们参照NANDA-I护理诊断标准，梳理出以下核心问题：01营养失调：低于机体需要量与呼吸困难导致进食费力、食欲减退有关（依据：BMI19.6、3个月体重下降5kg）04气体交换受损与肺泡-毛细血管膜增厚、肺弥散功能下降有关（依据：SpO₂降低、PaO₂56mmHg、活动后气促加重）02

护理诊断知识缺乏（特定）与患者及家属对ILD疾病知识、氧疗规范、呼吸训练方法不了解有关（依据：家属担心"吸氧成瘾"、患者未掌握有效咳嗽方法）这些诊断环环相扣——气体交换受损是核心病理生理问题，直接导致活动无耐力和营养摄入不足；而疾病的慢性消耗和功能丧失，又引发心理问题；知识缺乏则可能加重所有问题（如拒绝规范氧疗会加速肺损伤）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施我们为张师傅制定了"短期-长期"结合的护理目标，并将措施细化到每日操作。

短期目标（1周内）02010304SpO₂维持在90%-93%（静息及活动后）每日进食量较前增加20%（如从2两主食增至2.4两）掌握有效腹式呼吸方法，呼吸频率降至20次/分以下焦虑评分降至8分以下（GAD-7）

长期目标（出院前）患者及家属能复述ILD疾病知识要点（如避免粉尘暴露、定期复查FVC）04体重较入院时增加2kg03规范使用家庭氧疗（每日≥15小时，流量2-3L/min）02活动耐力提升（能独立完成床边洗漱、如厕，MRC评分降至2级）01

具体措施改善气体交换：精准氧疗+呼吸训练氧疗是ILD患者的"生命线"。我们为张师傅制定了"静息+活动"双模式氧疗：静息时鼻导管2L/min（SpO₂维持92%），如厕、洗漱时增至3L/min（监测SpO₂不低于90%）。一开始他老伴儿担心"吸多了会依赖"，我们用通俗的话解释："就像人饿了要吃饭，肺缺氧了就要吸氧，这是身体需要，不是成瘾。"同时，每天上午10点和下午3点，我带着他做腹式呼吸训练：取半卧位，双手分别放腹部和胸前，用鼻深吸气（腹部鼓起），默数4秒；缩唇（像吹蜡烛）缓慢呼气（腹部下陷），默数6秒。一开始他总用胸式呼吸，我就把手放在他肚子上，感受起伏："对，慢慢来，肚子鼓起来，像吹气球一样。"3天后，他就能自主完成10组/次，呼吸频率从24次/分降到20次/分。

具体措施提升活动耐力：渐进式运动干预我们采用"坐-站-走"三步法：第1天，坐位完成上肢伸展（举1斤的水瓶）；第3天，扶床站立30秒；第5天，在病房内慢走10米（氧疗下）。每次运动前评估SpO₂（需≥90%），运动中监测心率（不超过静息心率+20次/分），结束后休息10分钟再测SpO₂。张师傅第一次走10米时，喘得直扶墙，但我握着他的手说："您看，比昨天多走了2米！"他喘着气笑："护士，这比钳工活还累，但好像有点劲了。"

具体措施改善营养状况：调整进食方式+营养支持针对他"喘气顾不上吃饭"的问题，我们建议"少食多餐"（每日6餐），选择高热量、高蛋白、易吞咽的食物（如鸡蛋羹、鱼肉泥）。进食前先吸氧10分钟（提升氧合，减少进食时的气促）；吃饭时取半卧位，细嚼慢咽（每口咀嚼20次）；餐后坐位休息30分钟（避免胃食管反流加重呼吸困难）。同时，营养科会诊后添加了口服营养补充剂（ONS），每天两袋全营养粉。1周后，他女儿高兴地说："爸昨天吃了小半碗红烧肉，没说喘得厉害！"4.心理支持：建立"希望感"比说教更重要我把张师傅的CT片和肺功能报告做成对比图："您看，虽然肺里有纤维化，但现在用了抗纤维化药物（吡非尼酮），加上咱们好好吸氧、锻炼，能让这片'瘢痕'长得慢一点。"我还找了一位同病室的老患者（确诊3年仍能打太极）和他聊天，

具体措施改善营养状况：调整进食方式+营养支持老人拍着他肩膀说："老弟，这病就像跑马拉松，咱们慢慢跑，别急。"此外，我们教他老伴儿睡前帮他按摩肩颈（缓解焦虑），允许外孙女视频"喊姥爷加油"——有一天查房，我看见他举着手机和外孙女笑："宝宝乖，姥爷明天就能多走两步，抱你！"那一刻，他眼里有了光。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理间质性肺病的并发症就像隐藏的"定时炸弹"，需要我们时刻警惕。在张师傅住院期间，我们重点监测了以下风险：

急性加重（AE-ILD）这是最危险的并发症（死亡率高达50%），表现为1个月内呼吸困难突然加重，伴咳嗽加剧、SpO₂骤降（如从90%降至80%以下），HRCT出现新的磨玻璃影或实变。我们每天评估张师傅的症状变化，动态监测C反应蛋白（CRP）和血气分析。有天凌晨，他说"突然觉得气不够用"，我们立即查血气（PaO₂48mmHg），联系医生启动激素冲击治疗，48小时后症状缓解。

肺源性心脏病长期缺氧会导致肺动脉高压，最终发展为肺心病（表现为下肢水肿、颈静脉怒张、肝大）。我们每天测量他的体重（晨起空腹）、观察双下肢有无凹陷性水肿，听诊心音（有无三尖瓣区收缩期杂音）。发现他双足背轻微水肿后，及时调整利尿剂（氢氯噻嗪25mgqd），并限制钠盐摄入（<3g/日）。

深静脉血栓（DVT）因活动减少、缺氧导致血液高凝状态，ILD患者DVT风险增加。我们指导张师傅穿弹力袜，卧床时做踝泵运动（勾脚-伸脚，每组20次，每日5组）。住院期间他未出现下肢肿胀、疼痛等症状。这些观察不是机械的"打钩"，而是需要护士把患者的每句"我今天有点不一样"都当回事。就像张师傅说"半夜躺着喘得更厉害"，可能是心衰早期；他说"咳嗽有黄痰"，可能提示合并感染——护理的"细"，就藏在这些细节里。07ONE健康教育

健康教育出院前3天，我们组织了一场"家庭课堂"，张师傅、老伴儿和女儿都来了。健康教育不是发手册，而是要让他们"会做、敢做、记得做"。

疾病知识：破除误区"肺纤维化不是肺炎，消炎针没用"——我们用CT图解释，纤维化是肺组织"结疤"，需要抗纤维化药物（如吡非尼酮）延缓进展，强调"不能自行停药"。"吸氧不是'救命时才用'，而是'日常必需'"——演示家庭制氧机的使用（流量2-3L/min，每日≥15小时），教会他们看SpO₂（目标90%-93%，低于90%要加流量或联系医生）。

自我监测：抓住"危险信号"教他们绘制"症状日记"：记录每日活动后气促程度（用0-10分评分）、咳嗽频率、痰液颜色（白色→黄色提示感染）、体重变化（1天增加1kg可能是水肿）。重点强调："如果静息时SpO₂<88%，或者2天内气促评分从3分涨到6分，必须马上来医院！"

生活方式：从"生存"到"生活"环境管理：避免粉尘（扫地改用湿抹布）、油烟（做饭开抽油烟机）、冷空气（冬天出门戴口罩）；01运动指导：出院后坚持"每日3次，每次10分钟"的低强度运动（如慢走、打太极），以"运动后5分钟内呼吸恢复正常"为度；02营养支持：继续少食多餐，避免产气食物（如豆类），每月称体重（目标BMI≥20）。03最后，我把一张写着"护士小吴电话"的纸条塞给张师傅老伴儿："有问题随时打，别自己琢磨。"她红着眼圈说："护士，我们现在不怕了，知道该怎么守着他了。"0408ONE总结

总结今天再见到张师傅，是在门诊复查。他扶着老伴儿的胳膊走进来，脸上有了血色："护士，我现在能自己下楼遛弯了，外孙女非