医院卫生抽检制度

PAGE医院卫生抽检制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，规范医院卫生抽检工作，确保医院环境符合卫生标准，保障患者、医护人员的健康与安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、病房、诊疗区域、公共区域以及附属设施等的卫生抽检工作。（三）依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《公共场所卫生管理条例》等相关法律法规以及医疗卫生行业卫生标准制定。二、抽检组织与职责（一）抽检组织架构成立医院卫生抽检工作领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、感染管理科、后勤保障部等相关部门负责人。领导小组下设办公室，设在感染管理科，负责卫生抽检工作的日常组织协调。（二）职责分工1.医院卫生抽检工作领导小组全面领导医院卫生抽检工作，制定抽检工作方针和政策。审议抽检计划、抽检结果报告等重要事项。协调解决抽检工作中出现的重大问题。2.感染管理科负责制定年度卫生抽检计划，并组织实施。培训和指导抽检人员，确保抽检工作规范开展。汇总、分析抽检数据，撰写抽检结果报告，提出改进建议。跟踪整改措施的落实情况，对整改效果进行评估。3.医务科协助感染管理科开展临床科室的卫生抽检工作，提供必要的业务支持。对涉及医疗质量与安全的卫生问题进行分析，提出改进措施。4.护理部负责护理单元的卫生抽检工作，督促护理人员落实卫生管理制度。将卫生抽检结果与护理质量考核相结合，促进护理工作质量提升。5.后勤保障部负责医院公共区域、附属设施等的卫生抽检工作，保障医院环境整洁。根据抽检结果，及时安排维修、清洁等工作，确保设施设备正常运行，环境卫生达标。6.各临床科室、医技科室负责本科室区域的日常卫生管理，配合医院的卫生抽检工作。对抽检中发现的问题及时整改，落实各项卫生措施。三、抽检内容与标准（一）环境卫生1.地面、墙面地面应清洁、无污渍、无积水，无明显灰尘。墙面应整洁，无破损、无污渍、无乱张贴。2.门窗、玻璃门窗应完好，开关灵活，无损坏。玻璃应清洁明亮，无污渍、无灰尘。3.天花板、灯具天花板应无破损、无污渍、无蜘蛛网。灯具应清洁，照明正常，无损坏。4.公共区域候诊区、走廊、楼梯等公共区域应保持整洁，无杂物堆积，通道畅通。垃圾桶应及时清理，垃圾无外溢，周围地面无污渍。（二）诊疗区域卫生1.治疗室、换药室布局合理，清洁区、污染区分区明确。治疗台面、换药车等应清洁、消毒规范，物品摆放整齐。无菌物品应专柜存放，标识清晰，无过期现象。2.手术室严格遵守无菌操作规程，手术器械、设备应清洁、消毒合格。手术间环境整洁，空气、物表、手卫生符合卫生标准。术后物品及时清理，医疗废物分类收集、规范处置。3.病房病床单元应保持清洁，床单、被套、枕套应定期更换，无污渍。病房内物品摆放整齐，患者个人物品应规范放置。卫生间应清洁，无异味，设施完好，定期消毒。（三）消毒隔离1.医疗器械消毒灭菌重复使用的医疗器械应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保消毒灭菌效果。消毒灭菌设备应定期维护、检测，记录完整。2.空气消毒不同科室应根据实际情况选择合适的空气消毒方法，如紫外线消毒、空气净化器等。空气消毒应达到规定的时间和强度要求，并有记录。3.物表消毒诊疗设备、家具表面等应定期进行清洁消毒，消毒方法应符合卫生标准。消毒剂的选择、配制、使用应规范，并有记录。4.手卫生医护人员应严格执行手卫生制度，洗手设施应齐全、完好。手卫生依从性应达到规定要求，并有记录。（四）医疗废物管理1.分类收集医疗废物应严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等分类收集，严禁混放。2.暂存与转运医疗废物暂存处应符合卫生要求，有明显标识，定期消毒。医疗废物应及时转运至有资质的处置单位，转运过程应密闭，防止泄漏。3.登记与记录医疗废物的产生、分类、收集、暂存、转运等环节应进行详细登记，记录保存至少3年。（五）饮用水卫生1.水源管理医院饮用水源应符合卫生标准，定期进行水质检测。供水设施应定期维护保养，防止污染。2.水质检测按照规定的频次对医院饮用水进行水质检测，检测项目应符合国家卫生标准。水质检测结果应记录存档，发现问题及时处理。（六）卫生标准依据本抽检内容的卫生标准依据国家现行的《医院消毒卫生标准》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医疗废物管理条例》、《生活饮用水卫生标准》等相关标准执行。四、抽检计划与实施（一）抽检计划制定1.感染管理科应于每年年初根据医院实际情况，结合相关法律法规和卫生标准要求，制定年度卫生抽检计划。2.抽检计划应明确抽检的范围、内容、频次、方法以及人员安排等。3.抽检计划应根据医院发展、政策法规变化等因素适时进行调整。（二）抽检频次1.对重点科室（如手术室、重症监护室等）每周至少抽检1次。2.对一般临床科室每两周至少抽检1次。3.对公共区域、附属设施等每月至少抽检1次。4.对消毒隔离、医疗废物管理等关键环节不定期进行专项抽检。（三）抽检方法1.现场检查抽检人员通过现场查看、询问等方式，对医院卫生状况进行检查。检查环境卫生、诊疗区域卫生、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理等方面。2.采样检测根据需要，对空气、物表、手、医疗器械、饮用水等进行采样，送有资质的检测机构进行检测分析。采样应按照规范的方法和程序进行，确保样本的代表性和准确性。（四）抽检实施1.每次抽检前，抽检人员应接受培训，熟悉抽检内容、标准和方法。2.抽检人员应按照抽检计划和要求，认真开展抽检工作，如实记录抽检情况。3.在抽检过程中，如发现问题应及时拍照、记录相关信息，并向被抽检部门或科室反馈。五、抽检结果处理与反馈（一）结果汇总与分析1.每次抽检结束后，抽检人员应及时将抽检记录提交给感染管理科。2.感染管理科对抽检数据进行汇总、整理和分析，形成抽检结果报告。3.抽检结果报告应包括抽检基本情况、存在的主要问题、问题分布科室等内容。（二）结果反馈1.感染管理科将抽检结果报告及时反馈给医院卫生抽检工作领导小组，并分发给各相关部门和科室。2.对抽检中发现的问题，应明确责任部门和整改要求，限期整改。（三）整改跟踪1.各责任部门和科室应按照整改要求，制定具体的整改措施，认真组织整改。2.感染管理科负责跟踪整改措施的落实情况，定期对整改效果进行复查。3.对整改不力的部门和科室，应进行通报批评，并督促其继续整改，直至达到卫生标准要求。（四）结果应用1.将卫生抽检结果与科室绩效考核、评先评优相结合，对卫生管理工作优秀的科室给予表彰和奖励。2.针对抽检中反复出现的问题，组织相关部门和科室进行专题讨论，分析原因，制定长效改进机制，持续提升医院卫生管理水平。六、培训与宣传（一）培训1.定期组织医院卫生管理相关知识培训，包括卫生标准、抽检方法、消毒隔离技术、医疗废物管理等内容。2.培训对象包括医院全体医护人员、后勤工作人员等。3.通过培训，提高人员的卫生意识和业务水平，确保各项卫生制度的有效执行。（二）宣传1.利用医院内部宣传栏、网站、微信公众号等多种渠道，宣传医院卫生管理工作的重要性和相关知识。2.向患者及家属宣传医院卫生要求，引导其配合医院