医院行政卫生查房制度

PAGE医院行政卫生查房制度一、总则（一）目的为加强医院行政管理，提高医疗服务质量，确保医院环境整洁、卫生安全，特制定本行政卫生查房制度。本制度旨在通过定期的行政卫生查房，及时发现并解决医院在行政管理、环境卫生、医疗安全等方面存在的问题，促进医院各项工作的规范化、标准化和科学化，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务环境。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、各部门及附属机构，包括临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门等。（三）基本原则1.全面覆盖原则：行政卫生查房应涵盖医院的各个区域，包括病房、门诊、医技科室、行政办公区域、后勤保障区域等，确保不留死角。2.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，重点关注医院行政管理、环境卫生、医疗安全等方面存在的薄弱环节和潜在风险。3.持续改进原则：通过定期查房，总结经验教训，不断完善医院管理制度和工作流程，持续提高医院管理水平和服务质量。4.责任明确原则：明确各部门、各岗位在行政卫生查房中的职责，确保责任落实到人，对于发现的问题能够及时追溯和整改。二、查房组织与人员职责（一）查房组织架构成立医院行政卫生查房领导小组，由医院院长担任组长，副院长担任副组长，成员包括各行政职能部门负责人。领导小组下设办公室，设在医院办公室，负责行政卫生查房的日常组织协调工作。（二）人员职责1.领导小组职责负责制定行政卫生查房制度和工作计划，确定查房的频次、内容和标准。定期召开行政卫生查房工作会议，听取查房情况汇报，研究解决查房中发现的重大问题。对行政卫生查房工作进行监督和指导，确保查房工作的顺利开展。2.查房小组职责按照领导小组的要求，定期开展行政卫生查房工作，认真填写查房记录，详细记录发现的问题及整改建议。对查房中发现的问题进行分析和研究，提出针对性的整改措施，并跟踪整改落实情况。及时向领导小组汇报查房工作进展情况和存在的问题，为领导小组决策提供依据。3.被查部门职责积极配合行政卫生查房工作，如实提供相关资料和信息，不得隐瞒或虚报问题。对查房中发现的问题，要认真分析原因，制定切实可行的整改措施，并在规定的时间内完成整改。定期对本部门的行政管理、环境卫生、医疗安全等工作进行自查自纠，不断提高工作质量和管理水平。三、查房内容（一）行政管理1.科室人员岗位职责履行情况：检查科室人员是否熟悉并履行本岗位工作职责，有无脱岗、串岗现象。2.工作制度执行情况：查看科室各项工作制度，如考勤制度、值班制度、交接班制度、医疗安全制度等的执行情况，是否存在违反制度的行为。3.文件资料管理：检查科室文件资料的归档、整理情况，是否及时、准确、完整，有无文件丢失或损坏现象。4.工作流程优化：评估科室工作流程是否合理、高效，有无存在繁琐、重复或不合理的环节，是否需要进行优化改进。（二）环境卫生1.科室环境整洁度：检查病房、门诊、医技科室等区域的地面、墙面、门窗是否清洁，无污渍、灰尘、蜘蛛网等。2.医疗设备及物品摆放：查看医疗设备是否定期清洁、维护，摆放是否整齐有序；各类物品是否分类存放，标识清晰，便于取用。3.消毒隔离措施落实情况：检查科室消毒隔离制度的执行情况，包括空气消毒、物体表面消毒、医疗器械消毒灭菌等措施是否到位，消毒记录是否完整。4.医疗废物管理：查看医疗废物的分类收集、暂存和转运情况，是否符合相关规定，有无医疗废物流失、泄漏等隐患。（三）医疗安全1.医疗质量控制：检查科室医疗质量管理制度的落实情况，包括病历书写质量、医疗操作规范执行情况、医疗风险评估等，有无医疗差错、事故隐患。2.医疗设备运行安全：查看医疗设备的运行状态，是否定期进行维护保养，设备性能是否良好，有无设备故障影响医疗工作正常开展的情况。3.药品管理：检查科室药品的储存、使用情况，药品摆放是否符合要求，有无过期、变质药品，药品出入库记录是否完整。4.消防安全：检查科室消防设施设备是否完好有效，疏散通道是否畅通，有无违规用火、用电、用气现象，员工是否掌握基本的消防安全知识和技能。四、查房频次与时间安排（一）查房频次医院行政卫生查房领导小组每月组织一次全面的行政卫生查房，各查房小组根据实际情况，每周至少开展一次专项查房，重点对行政管理、环境卫生、医疗安全等方面的突出问题进行检查。（二）时间安排全面查房一般安排在每月的第一周进行，具体时间由领导小组办公室提前通知各部门。专项查房时间可根据工作需要灵活安排，但应提前告知被查部门。五、查房程序（一）准备阶段1.制定查房计划：查房领导小组办公室根据医院工作实际，制定每月的行政卫生查房计划，明确查房的时间、人员、内容、范围等。2.组建查房小组：根据查房计划，从各行政职能部门抽调人员组成查房小组，每个小组负责若干个科室或部门的查房工作。3.培训查房人员：对参与查房的人员进行培训，使其熟悉查房内容、标准和方法，统一查房尺度。（二）实施阶段1.首次会议：查房小组到达被查科室后，首先召开首次会议，向科室负责人及相关人员介绍查房目的、内容、程序和要求，听取科室工作汇报。2.现场检查：查房人员按照分工，对科室的行政管理、环境卫生、医疗安全等方面进行现场检查，认真查看相关资料，询问工作人员，做好记录。3.问题反馈：查房结束后，查房小组及时向被查科室反馈发现的问题，提出整改意见和建议，并填写查房记录。（三）整改阶段1.制定整改措施：被查科室针对查房中发现的问题，组织相关人员进行分析研究，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限。2.整改实施：被查科室按照整改措施认真组织实施整改，确保问题得到及时有效解决。在整改过程中，要注重举一反三，建立长效机制，防止类似问题再次发生。3.整改跟踪：查房小组对被查科室的整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进展情况，督促整改工作落实到位。对于整改不力的科室，要进行重点督办，直至问题彻底整改。（四）总结阶段1.撰写查房报告：查房领导小组办公室对每次查房情况进行总结分析，撰写查房报告，包括查房基本情况、发现的问题、整改情况、存在的不足及改进建议等。2.召开总结会议：定期召开行政卫生查房总结会议，通报查房工作情况，对表现突出的部门和个人进行表彰，对存在问题较多的部门进行批评教育，并对下一步工作提出要求。3.资料归档：将查房计划、查房记录、查房报告、整改措施及整改结果等相关资料进行整理归档，作为医院行政管理和质量控制的重要依据。六、考核与奖惩（一）考核标准1.行政管理考核标准科室人员岗位职责履行情况良好，无脱岗、串岗现象，得10分；发现一次脱岗或串岗现象，扣2分。各项工作制度执行严格，无违反制度行为，得10分；发现一次违反制度行为，扣2分。文件资料管理规范，及时、准确、完整归档，得10分；发现文件资料管理混乱，存在丢失或损坏现象，扣25分。工作流程优化效果明显，工作效率提高，得10分；工作流程存在明显不合理环节，影响工作效率，扣25分。2.环境卫生考核标准科室环境整洁，地面、墙面、门窗清洁无污渍，得10分；发现一处不清洁，扣1分。医疗设备及物品摆放整齐有序，标识清晰，得10分；发现一处摆放混乱或标识不清，扣1分。消毒隔离措施落实到位，消毒记录完整，得10分；发现一次消毒措施不到位或消毒记录不完整，扣2分。医疗废物管理规范，无违规现象，得10分；发现一次医疗废物流失、泄漏等违规行为，扣510分。3.医疗安全考核标准医疗质量管理制度落实良好，病历书写规范，医疗操作无差错，得10分；发现一处医疗质量问题，扣25分。医疗设备运行正常，定期维护保养，得10分；发现一次设备故障影响医疗工作，扣25分。药品管理规范，无过期、变质药品，出入库记录完整，得10分；发现一次药品管理问题，扣25分。消防安全措施落实到位，消防设施设备完好有效，员工掌握消防安全知识，得10分；发现一处消防安全隐患，扣25分。（二）奖惩措施1.奖励对于在行政卫生查房中表现优秀，各项考核指标均达到或超过标准的科室和部门，给予通报表扬，并在医院内部进行宣传推广。对在行政管理、环境卫生、医疗安全等方面提出合理化建议，经采纳后取得显著成效的个人，给予一定的物质奖励。2.