小儿猩红热合并肾炎个案护理

小儿猩红热合并肾炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张伟，男，3岁，体重15kg，因“发热伴咽痛4天，全身皮疹3天，眼睑水肿1天”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无食物、药物过敏史，无手术、外伤史，无传染病接触史，按国家计划免疫规范完成预防接种。父母均健康，无遗传性疾病家族史。（二）现病史患儿4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴咽痛，无咳嗽、流涕，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但约4-6小时后复升。3天前患儿颜面、颈部出现淡红色皮疹，逐渐蔓延至躯干、四肢，皮疹呈弥漫性充血性针尖大小丘疹，压之褪色，伴有瘙痒。1天前患儿晨起时出现双眼睑水肿，按压无凹陷，尿量较前减少（昨日尿量约300ml，正常同龄儿童每日尿量约600-800ml），尿色加深呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，无抽搐、意识障碍。为进一步诊治，家长带患儿至我院儿科就诊，门诊查血常规示白细胞18.5×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%），C反应蛋白60mg/L（正常参考值0-10mg/L）；尿常规示尿蛋白（++），红细胞25-30个/高倍视野（正常参考值0-5个/高倍视野），白细胞3-5个/高倍视野（正常参考值0-5个/高倍视野）；门诊以“猩红热？急性肾小球肾炎？”收入院。（三）既往史患儿既往体健，无反复呼吸道感染史，无肾脏疾病史，无心脏病、肝病等慢性病史，无输血史。（四）身体评估入院时体温39.2℃，脉搏128次/分（正常参考值100-120次/分），呼吸28次/分（正常参考值20-25次/分），血压120/80mmHg（正常参考值收缩压80+年龄×2=86mmHg，舒张压=收缩压×2/3≈57mmHg，患儿血压高于正常范围）。神志清楚，精神萎靡，烦躁哭闹。全身皮肤弥漫性充血，可见针尖大小充血性丘疹，以颜面、颈部、躯干为主，腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤褶皱处皮疹密集，形成“帕氏线”，口唇周围皮肤苍白，形成“口周苍白圈”，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面附着黄白色脓性分泌物，舌面红肿，舌乳头突出，呈“草莓舌”。双眼睑水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查实验室检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞19.2×10⁹/L，中性粒细胞86%，淋巴细胞12%，血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板280×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白65mg/L；降钙素原0.8ng/ml（正常参考值<0.5ng/ml）；咽拭子培养：A组β溶血性链球菌阳性；尿常规：尿蛋白（++），红细胞30-35个/高倍视野，白细胞2-4个/高倍视野，尿沉渣镜检可见颗粒管型1-2个/低倍视野；尿微量白蛋白/肌酐比值85mg/g（正常参考值<30mg/g）；肾功能：血肌酐45μmol/L（正常参考值30-70μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），尿酸320μmol/L（正常参考值150-350μmol/L）；电解质：血钾4.3mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值95-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L）；补体系统：补体C30.4g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），补体C3明显降低；抗链球菌溶血素“O”（ASO）：1200IU/ml（正常参考值<200IU/ml）。影像学检查：腹部B超示双肾大小正常，形态规则，实质回声均匀，集合系统无分离；心脏彩超示心腔大小正常，心功能正常（射血分数65%）；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见斑片状阴影，心影大小正常。二、护理问题与诊断（一）体温过高与A组β溶血性链球菌感染引起的炎症反应有关患儿入院时体温39.2℃，既往4天持续发热，最高达39.8℃，符合体温过高的护理诊断，其核心原因是链球菌感染导致机体炎症介质释放，引起体温调节中枢紊乱。（二）皮肤完整性受损的风险与猩红热所致弥漫性充血性皮疹及瘙痒有关患儿全身可见弥漫性针尖大小充血性丘疹，伴有瘙痒，且患儿年龄小、自控能力差，易出现抓挠行为，存在皮肤破损及感染的风险，故提出此护理诊断。（三）体液过多与急性肾小球肾炎导致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关患儿出现双眼睑水肿，尿量减少（昨日尿量300ml），血压升高（120/80mmHg），结合尿常规异常及补体C3降低，提示肾小球滤过功能受损，水钠排泄障碍，符合体液过多的护理诊断。（四）营养失调：低于机体需要量与咽痛导致进食困难、发热消耗增加有关患儿咽痛明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大伴脓性分泌物，进食时疼痛加剧，导致进食量减少；同时持续发热使机体代谢率升高，能量消耗增加，存在营养摄入不足的问题。（五）焦虑（家长）与家长对患儿病情严重程度、治疗效果及预后不了解有关家长因患儿同时存在猩红热（传染性疾病）及肾炎（可能影响肾功能），对疾病发展、治疗方案及是否遗留后遗症存在担忧，表现为反复向医护人员询问病情，情绪紧张，故诊断为家长焦虑。（六）知识缺乏（家长）与家长对猩红热合并肾炎的疾病知识、护理方法及预防措施不了解有关家长不清楚猩红热的传播途径、隔离要求，对肾炎患儿的饮食控制（如限盐、限水）、尿量观察、用药注意事项及复查时间等知识缺乏，易导致护理配合不到位。（七）有感染传播的风险与猩红热患者为A组β溶血性链球菌的传染源有关猩红热主要通过飞沫传播或接触传播，患儿咽拭子培养A组β溶血性链球菌阳性，在症状消退前仍具有传染性，若防护不当，可能导致院内交叉感染或家庭内传播。（八）潜在并发症：高血压脑病、急性心力衰竭、急性肾衰竭患儿目前血压升高，肾小球滤过功能受损，若病情进展，可能因血压急剧升高引发高血压脑病（表现为剧烈头痛、呕吐、惊厥）；水钠潴留加重可增加心脏负荷，诱发急性心力衰竭（表现为呼吸困难、心率加快、肺部啰音）；肾小球损伤进一步加重则可能导致急性肾衰竭（表现为尿量显著减少、血肌酐及尿素氮升高）。三、护理计划与目标（一）体温过高护理目标患儿入院48小时内体温降至37.5℃以下，且维持稳定，无反复发热。家长掌握正确的体温监测方法及退热护理要点。（二）皮肤完整性保护目标患儿住院期间皮疹未出现破损、感染，瘙痒症状缓解，皮疹逐渐消退（预计住院7-10天内皮疹基本消退）。家长了解皮疹护理的重要性，能配合避免患儿抓挠皮肤。（三）体液过多护理目标患儿入院1周内双眼睑水肿明显减轻，尿量恢复至每日500ml以上（符合同龄儿童正常尿量范围）。患儿血压逐渐降至正常范围（收缩压≤92mmHg，舒张压≤61mmHg），无血压波动。（四）营养失调改善目标患儿住院期间体重无下降（维持在15kg左右），进食量逐渐恢复至病前水平（每日奶量500ml，辅食正常摄入）。患儿咽痛症状缓解，进食时无明显不适。（五）家长焦虑缓解目标家长入院3天内焦虑情绪明显缓解，能平静配合治疗与护理，主动与医护人员沟通病情的频率减少。家长能正确认识患儿病情，了解治疗方案及预后，无过度担忧。（六）家长知识掌握目标家长出院前能准确说出猩红热的传播途径、隔离时间，以及肾炎患儿的饮食、尿量观察、用药注意事项。家长掌握复查时间及复查项目（如尿常规、肾功能、补体C3）。（七）感染传播控制目标患儿住院期间无院内交叉感染发生（同病房患儿无发热、皮疹等感染症状）。家长掌握家庭隔离防护方法，出院后无家庭内传播。（八）并发症预防目标患儿住院期间无高血压脑病、急性心力衰竭、急性肾衰竭等并发症发生。护士能及时识别并发症的早期征象，确保异常情况得到及时处理。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量1次体温（采用腋下测温法，每次测量5-10分钟），若体温≥38.5℃，则每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势；同时观察患儿精神状态、面色、四肢末梢循环情况，判断发热对患儿的影响。物理降温：当体温38.5℃-39℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底，防止受凉；保持室内通风，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少患儿衣物，避免包裹过厚导致散热不良。药物降温：当体温≥39℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液（剂量按15mg/kg计算，患儿体重15kg，每次给予225mg）口服，每4-6小时可重复使用1次，24小时内用药不超过4次；用药后30-60分钟观察体温变化，记录降温效果，避免过量用药导致体温过低。水分补充：鼓励患儿少量多次饮用温开水，每次50-100ml，若患儿拒绝饮水，可给予口服补液盐或稀释的果汁（避免过甜），每日液体摄入量维持在100-150ml/kg（约1500-2250ml），补充发热丢失的水分，促进毒素排出。休息与环境：为患儿提供安静、舒适的休息环境，减少探视人员，避免声光刺激，保证患儿每日睡眠时间不少于12小时，促进机体恢复。（二）皮肤完整性的护理干预皮肤清洁：每日用温水为患儿洗澡1次，水温37-38℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；洗澡时动作轻柔，避免揉搓皮疹，防止皮疹破损；洗完后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。衣物选择：为患儿穿着宽松、柔软的纯棉衣物，衣物应勤换洗，保持清洁干燥；衣物洗涤时使用温和的洗衣液，避免使用消毒剂，防止残留刺激皮肤。瘙痒缓解：遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂皮疹部位，每日3-4次，缓解瘙痒症状；若患儿瘙痒明显，可分散其注意力（如播放动画片、玩玩具），避免抓挠；为患儿修剪指甲，指甲长度控制在1-2mm，必要时为患儿佩戴棉质手套，防止抓挠导致皮肤破损。皮肤观察：每日观察皮疹的颜色、范围、形态变化，以及皮肤有无红肿、渗液、结痂等破损感染征象；若发现局部皮肤发红、肿胀，及时报告医生，遵医嘱给予莫匹罗星软膏外涂，预防感染。（三）体液过多的护理干预出入量记录：准确记录患儿24小时出入量，包括饮水量、奶量、辅食含水量（入量），以及尿量、粪便量、呕吐量（出量）；使用有刻度的奶瓶、尿杯，确保记录准确，每8小时总结1次出入量，若发现入量明显多于出量或尿量持续减少（每小时<1ml/kg），及时报告医生。体重监测：每日晨起空腹、穿相同衣物时为患儿测量体重1次，记录体重变化，若体重每日增加超过0.5kg，提示水钠潴留加重，及时调整液体摄入。液体与钠盐控制：遵医嘱给予低盐饮食，每日钠盐摄入量控制在1-2g（避免食用咸菜、腌制品、零食等高盐食物）；液体摄入根据尿量调整，若尿量<500ml/日，每日液体摄入量控制在前1日尿量+500ml（约800ml），避免液体过多加重水肿；向家长解释限盐、限水的重要性，指导家长准确控制患儿饮食中的盐和液体量。体位护理：患儿休息时适当抬高头部及上半身（抬高30°），减轻眼睑水肿；避免长时间站立或坐位，防止下肢水肿（若出现下肢水肿，可适当抬高下肢15-20°，促进静脉回流）。血压监测：每6小时为患儿测量1次血压（采用儿童专用袖带，袖带宽度为上臂围的1/2-2/3），记录血压变化；若血压持续升高（收缩压>100mmHg或舒张压>65mmHg），及时报告医生，遵医嘱给予降压药物（如硝苯地平，剂量按0.25-0.5mg/kg计算，每次3.75-7.5mg，舌下含服或口服），用药后30分钟复测血压，观察降压效果。利尿剂使用护理：遵医嘱给予呋塞米注射液（剂量按1mg/kg计算，每次15mg）静脉注射，每日1次，促进水钠排泄；用药后观察患儿尿量变化，以及有无电解质紊乱（如低钾血症，表现为精神萎靡、腹胀、心律失常），定期复查电解质，若出现低钾血症，遵医嘱给予口服氯化钾溶液（剂量按100-300mg/kg计算，每日1.5-4.5g，分3次口服），并指导家长为患儿食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）。（四）营养失调的护理干预饮食指导：根据患儿咽痛情况调整饮食种类，咽痛明显时给予温凉的流质饮食（如牛奶、米汤、果汁、菜汤），避免过热、过酸、过甜及辛辣刺激食物，减少对咽部的刺激；咽痛缓解后逐渐过渡至半流质饮食（如粥、烂面条、鸡蛋羹），最后恢复普通饮食；饮食以清淡、易消化、富含蛋白质和维生素为主，如鸡蛋、瘦肉末、鱼肉、新鲜蔬菜（切碎煮软）、水果（制成泥或汁），保证每日蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg（约22.5-30g），满足机体修复需求。进食方式：为患儿提供安静的进食环境，避免在患儿哭闹时喂食；采用少食多餐的方式，每日5-6次，每次进食量根据患儿食欲调整，避免强迫进食；进食时可让患儿采取半坐位，减轻咽部不适；若患儿因咽痛拒绝进食，可在进食前15分钟遵医嘱给予开喉剑喷雾剂喷咽，缓解咽痛症状。营养监测：每周为患儿测量体重2次，观察体重变化；观察患儿精神状态、皮肤弹性、毛发光泽度，评估营养状况；若患儿进食量持续减少，体重下降，及时报告医生，必要时遵医嘱给予静脉营养支持（如输注氨基酸、葡萄糖）。（五）家长焦虑的护理干预沟通与解释：入院时主动向家长介绍病房环境、主管医生、责任护士，减轻陌生环境带来的焦虑；每日定时（如上午10点、下午4点）与家长沟通患儿病情，包括体温、皮疹、尿量、水肿、检查结果及治疗方案，用通俗易懂的语言解释疾病进展（如“猩红热合并肾炎是链球菌感染后的常见并发症，只要及时治疗，大多数患儿预后良好，很少遗留后遗症”），避免使用专业术语过多导致家长误解。心理支持：倾听家长的担忧，给予共情回应（如“我理解你担心孩子的病情，换成是我也会着急，我们会一起努力照顾好孩子”），鼓励家长表达情绪，释放焦虑；向家长介绍成功案例（如“之前有个类似的患儿，住院10天就康复出院了，现在复查一切正常”），增强家长对治疗的信心。参与护理：鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助测量体温、喂饭、洗澡，让家长感受到自己在患儿治疗中的作用，增强掌控感；指导家长如何安抚患儿（如抱抱、讲故事），缓解患儿因住院产生的焦虑，同时增进亲子互动，减轻家长的心理负担。（六）家长知识的护理干预疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传手册的方式，向家长普及猩红热合并肾炎的知识：①猩红热传播途径：主要通过飞沫传播（如咳嗽、打喷嚏）和接触传播（如接触患儿的分泌物、玩具），隔离时间需至症状消退后1周，咽拭子培养连续2次阴性（间隔24小时）；②肾炎的病理机制：链球菌感染后机体产生抗体，抗体与链球菌抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球引起炎症，导致水肿、尿量减少、血压升高；③治疗周期：一般住院治疗2-3周，出院后需继续休息1-2个月，避免剧烈活动。护理方法指导：①体温护理：教会家长正确测量体温的方法，识别发热征象（如面色潮红、烦躁、出汗），掌握物理降温和药物降温的注意事项（如“对乙酰氨基酚24小时内不能超过4次，避免和其他含退热成分的药物一起用”）；②皮疹护理：指导家长如何为患儿清洁皮肤、涂抹炉甘石洗剂，避免抓挠的方法；③饮食护理：详细说明低盐、限水的具体要求（如“炒菜时不放盐，避免给孩子吃薯片、糖果等高盐零食，每日饮水量根据尿量调整，若尿量多可以适当多喝，尿量少就少喝”）；④尿量观察：教会家长如何记录尿量（如“用有刻度的尿杯收集尿液，每次都记下来，若发现尿量比平时少很多，或者尿色一直是浓茶色，要及时告诉我们”）。用药与复查指导：①用药指导：告知家长所用药物的名称、剂量、用法及不良反应（如“呋塞米可能会导致孩子尿量增多，要注意及时补充水分；硝苯地平可能会引起面部潮红、头痛，若出现这些情况不用紧张，一般会自行缓解”），强调按时按量服药的重要性，不可自行增减剂量或停药；②复查指导：明确复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月）及复查项目（尿常规、肾功能、补体C3、ASO），告知家长复查的目的（观察肾炎恢复情况，及时发现异常），提醒家长提前预约，避免漏检。（七）感染传播控制的护理干预隔离措施：将患儿安置在单人病房，实施呼吸道隔离（直至症状消退后1周，咽拭子培养阴性）；病房门口放置隔离标识，限制探视人员（每次探视不超过2人，且需佩戴口罩）；医护人员进入病房时需佩戴一次性医用口罩、帽子，接触患儿前后严格执行手卫生（七步洗手法，每次洗手时间不少于20秒），必要时佩戴手套。环境消毒：每日定时开窗通风，每次30分钟，每日2-3次；病房内物品（如床栏、床头柜、玩具、门把手）用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次；患儿的分泌物（如痰液、呕吐物）用含氯消毒剂（浓度1000mg/L）浸泡30分钟后再处理；患儿使用的餐具、水杯专用，每次使用后用开水煮沸消毒15分钟。患儿护理：指导患儿咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，用过的纸巾放入医疗垃圾袋内，集中处理；避免患儿与其他患儿接触，若需进行检查（如胸片、B超），需佩戴口罩，由医护人员陪同，避免在走廊停留时间过长；为患儿更换衣物、尿布时，避免分泌物污染环境，操作后及时洗手消毒。家长防护指导：告知家长在照顾患儿期间需佩戴口罩，接触患儿分泌物后及时洗手消毒；患儿的衣物、被褥单独清洗，用开水浸泡30分钟后再晾晒；家庭环境每日消毒，保持通风，避免其他家庭成员与患儿密切接触，尤其是老人、婴幼儿等免疫力较低人群。（八）并发症的观察与护理干预高血压脑病的观察与护理：密切观察患儿有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、嗜睡、惊厥、意识障碍等症状，每4小时观察1次；若患儿出现头痛，询问头痛部位、性质、程度，避免用力按压头部；若出现惊厥，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息，同时遵医嘱给予地西泮注射液（剂量按0.3-0.5mg/kg计算，每次4.5-7.5mg）静脉注射止惊，并监测血压变化，遵医嘱快速降压（如静脉输注硝普钠），控制血压在安全范围。急性心力衰竭的观察与护理：观察患儿有无呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、心率加快（>140次/分）、肺部啰音等症状，每4小时听诊肺部呼吸音、心率1次；若出现呼吸困难，立即给予吸氧（氧流量2-3L/min，采用鼻导管吸氧），让患儿采取半坐位或坐位，减轻心脏负荷；严格控制液体输入速度（每分钟5-8滴），避免过快增加心脏负荷；遵医嘱给予强心药物（如地高辛，剂量按0.02-0.04mg/kg计算，分2次口服，首次给予半量），用药前监测心率，若心率<100次/分（3岁儿童），暂停用药并报告医生。急性肾衰竭的观察与护理：密切观察患儿尿量变化，若尿量<0.5ml/kg/h持续2小时以上，或24小时尿量<200ml，提示尿量显著减少；定期复查肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质，若出现血肌酐、尿素氮升高，血钾升高（>5.5mmol/L），提示急性肾衰竭；遵医嘱严格控制液体摄入（每日液体摄入量=前1日尿量+显性失水+不显性失水-内生水），避免食用含钾高的食物；若血钾升高，遵医嘱给予葡萄糖酸钙注射液静脉注射（对抗钾离子对心脏的毒性）、碳酸氢钠注射液静脉滴注（纠正酸中毒，促进钾离子转移），必要时做好血液透析的准备。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院12天期间，通过全面的护理干预，各项护理目标基本达成：①体温：入院48小时内体温降至37.2℃，后续无反复发热；②皮肤：住院第7天皮疹基本消退，无破损、感染，瘙痒症状消失；③体液：住院第8天双眼睑水肿完全消退，尿量恢复至每日650ml，血压稳定在88/58mmHg；④营养：住院期间体重维持在15-15.2kg，出院时进食量恢复至病前水平；⑤家长：入院3天后焦虑情绪明显缓解，出院前能准确说出疾病知识、护理方法及复查时间；⑥感染控制：住院期间无院内交叉感染，家长掌握家庭隔离方法；⑦并发症：无高血压脑病、急性心力衰竭、急性肾衰竭等并发症发生。患儿出院时复查血常规：白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞60%，C反应蛋白5mg/L；尿常规：尿蛋白（-），红细胞3个/高倍视野；补体C30.8g/L（较入院时升高）；ASO800IU/ml（较入院时下降），病情好转出院。（二）护理过程中的不足健康宣教的及时性不足：入院初期，因患儿病情较急（高热、血压升高），医护人员将重点放在病情抢救与护理上，对家长的健康宣教（如隔离要求、饮食控制）不够及时，导致家长在入院第1天对隔离措施不理解，出现抵触情绪（如要求家属多探视）。皮肤护理的灵活性不足：患儿初期对炉甘石洗剂的气味敏感，涂抹时哭闹抗拒，责任护士未及时调整护理方法，仍坚持按常规涂抹，导致皮肤护理效果不佳（瘙痒缓解不明显），直至第