小儿先天性巨结肠术后体位护理个案护理

小儿先天性巨结肠术后体位护理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，1岁6个月，体重10kg，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“反复腹胀、便秘3个月，加重1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母乳喂养至1岁，现以配方奶及辅食为主。既往无过敏史、手术史，家族中无类似疾病患者。（二）入院病情与诊断主诉与现病史：患儿3个月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴排便困难，每3-5天需使用开塞露辅助排便，粪便呈条状硬便；1周前腹胀加重，腹部明显膨隆，开塞露通便效果减弱，伴食欲下降，每日进食量较前减少1/3，无呕吐、发热、腹泻等症状。家长遂带患儿至我院儿科就诊，门诊以“腹胀原因待查”收入院。入院查体：T36.7℃，P118次/分，R23次/分，BP82/53mmHg，SPO₂99%（空气下）。神志清，精神尚可，皮肤黏膜无黄染、皮疹；腹部膨隆，对称，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分；肛门指检：肛门括约肌张力正常，退出指套无染血。辅助检查：①腹部B超：提示乙状结肠肠管扩张，最大直径约4.2cm，肠壁增厚，未见腹水；②血常规：WBC11.2×10⁹/L，N65.3%，Hb125g/L，PLT285×10⁹/L；③血生化：总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，肝肾功能正常；④钡剂灌肠检查：示乙状结肠远端狭窄，近端肠管明显扩张，符合先天性巨结肠（短段型）影像学表现；⑤直肠黏膜活检：提示黏膜下神经节细胞缺如，确诊为先天性巨结肠。（三）手术情况患儿入院后完善术前准备（包括肠道清洁、营养支持等），于202X年X月X日在全麻气管插管下行“腹腔镜辅助先天性巨结肠根治术（Soave术式）”。手术历时1小时40分钟，术中出血约5ml，输注生理盐水50ml，未输血。术中探查见乙状结肠远端狭窄段长约2cm，近端肠管扩张明显，遂切除狭窄段及部分扩张肠管，行结肠-直肠吻合术。术后于10:30返回小儿外科病房，带回胃管（经鼻插入，深度18cm）、导尿管（经尿道插入，深度5cm）各1根，腹部留置3个腹腔镜戳孔（分别位于脐部、左下腹、右下腹，直径均为0.5cm），敷料干燥无渗血。（四）术后初始评估生命体征：T36.8℃，P122次/分，R25次/分，BP85/55mmHg，SPO₂98%（空气下），无发热、心率异常及血氧下降。意识与疼痛：患儿全麻清醒后哭闹明显，表情痛苦，肢体躁动，采用FLACC疼痛评分量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）评估，面部表情痛苦（1分）、腿部紧张蹬动（2分）、活动减少（1分）、哭闹不止（2分）、安抚后无缓解（2分），总评分8分，提示重度疼痛。体位与活动：患儿术后初始取去枕平卧位，头偏向右侧，肢体活动受限，无法自主翻身。引流情况：胃管引流出少量淡黄色清亮液体，约10ml；导尿管引流出清亮尿液，约20ml；腹部戳孔敷料干燥，无渗血、渗液。腹部情况：腹部稍膨隆，腹围48cm（入院时腹围46cm），肠鸣音未闻及，无肛门排气、排便。皮肤状况：骶尾部、肩胛部皮肤完整，颜色正常，无发红、压痕，皮肤弹性良好。家长认知：患儿母亲对术后体位护理知识缺乏，询问“孩子一直躺着会不会压坏？能不能抱起来？”，对体位与病情恢复的关联性无认知。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤（腹部戳孔、肠管吻合）及体位不适有关依据：患儿术后哭闹不止，FLACC评分8分，肢体躁动，安抚后无法缓解；腹部手术创伤直接刺激神经末梢，且长时间平卧位导致肌肉紧张，加重疼痛感受。（二）有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、体位固定及体重较轻（10kg）导致局部皮肤受压有关依据：患儿年龄小，皮肤娇嫩，皮下脂肪薄，术后需长期卧床，骶尾部、肩胛部等骨隆突部位易受持续压力（压力＞32mmHg时易发生压疮）；且患儿哭闹躁动可能导致皮肤与床单摩擦，增加皮肤破损风险；目前皮肤虽完整，但需持续预防。（三）低效性呼吸型态：与术后疼痛不敢深呼吸、平卧位限制胸廓活动有关依据：患儿术后R25次/分，较术前（23次/分）稍快，呼吸浅快，胸廓起伏幅度小；查体见患儿吸气时胸廓扩张受限，询问家长得知患儿因疼痛拒绝深呼吸，SPO₂虽正常（98%），但存在呼吸效率下降风险，长期可能导致肺不张。（四）腹胀：与手术刺激导致胃肠蠕动减弱、平卧位不利于胃肠功能恢复有关依据：患儿术后腹围48cm，较入院时增加2cm，腹部稍膨隆，肠鸣音未闻及，无肛门排气、排便；手术操作对肠管的牵拉、刺激导致胃肠蠕动暂时抑制，平卧位时胃肠蠕动速度减慢，进一步加重腹胀。（五）家长知识缺乏：与家长对小儿先天性巨结肠术后体位护理要点、体位与病情恢复的关联性认知不足有关依据：患儿家长多次询问体位相关问题（如“能否翻身”“能否抱起”），对体位护理的目的（如减轻疼痛、促进呼吸、缓解腹胀）无了解，未掌握正确的体位调整方法，可能因不当体位影响患儿恢复。（六）有导管脱落的风险：与患儿躁动、体位改变时导管固定不当有关依据：患儿术后哭闹躁动，肢体活动频繁，胃管、导尿管均为体外留置导管，若体位调整时未妥善固定，易导致导管移位或脱落；目前导管固定良好，但需持续防范。三、护理计划与目标（一）疼痛管理护理计划目标：术后48小时内将FLACC疼痛评分降至≤3分，患儿哭闹明显减少，能安静休息，肢体躁动缓解。措施：①体位调整：术后6小时内维持去枕平卧位，头偏向一侧，减轻腹部张力；6小时后协助取半卧位（床头抬高30°-45°），放松腹部肌肉，缓解疼痛；②药物干预：遵医嘱使用镇痛药物，监测用药后疼痛变化；③非药物镇痛：通过安抚奶嘴、轻柔抚摸、播放轻柔音乐转移注意力，减轻疼痛感受。（二）皮肤护理计划目标：住院期间（共10天）患儿皮肤完整，无压疮、摩擦伤等皮肤损伤，骨隆突部位皮肤颜色正常，无发红、压痕。措施：①定时翻身：术后6小时后每2小时协助翻身1次，采用左侧卧位→平卧位→右侧卧位交替，避免局部皮肤持续受压；②皮肤评估：每次翻身时检查骶尾部、肩胛部、足跟等部位皮肤，记录皮肤状况；③皮肤保护：使用柔软棉质床单，保持床单平整、干燥，避免摩擦；骨隆突部位可垫软毛巾（避免使用硬物），减轻局部压力。（三）呼吸功能维护计划目标：术后72小时内患儿呼吸频率维持在20-24次/分，呼吸深快，胸廓起伏正常，SPO₂≥95%（空气下），无肺不张等并发症。措施：①体位引流：半卧位时抬高床头30°-45°，扩大胸廓活动范围，促进肺扩张；②呼吸训练：待患儿疼痛缓解后（FLACC评分≤3分），指导家长协助患儿进行腹式呼吸（用手轻压腹部，鼓励患儿缓慢吸气、呼气），每次5分钟，每日3次；③密切监测：每4小时监测呼吸频率、SPO₂，观察有无呼吸浅快、发绀等异常。（四）腹胀缓解计划目标：术后72小时内患儿腹围降至44cm以下，肠鸣音恢复（≥3次/分），肛门排气、排便，腹胀症状明显减轻。措施：①体位促进肠蠕动：术后24小时后在半卧位基础上，适当协助患儿取右侧卧位（利用重力作用促进肠内容物向下移动），每次维持30分钟；②腹部护理：待腹部敷料干燥无渗血后，顺时针轻柔按摩腹部（避开手术戳孔），每次10分钟，每日3次，促进胃肠蠕动；③饮食与引流：待肛门排气后遵医嘱拔除胃管，逐步过渡到流质饮食，减轻胃肠负担。（五）家长教育计划目标：术后48小时内家长能正确说出3项以上术后体位护理要点，掌握翻身、半卧位调整方法，能独立协助患儿进行体位护理，知晓不当体位的危害。措施：①个性化指导：采用“示范+讲解”模式，向家长演示翻身、半卧位调整步骤，强调动作轻柔、避免牵拉导管；②图文手册：发放《小儿术后体位护理手册》（含体位示意图），重点标注“禁止剧烈翻身”“半卧位角度”等关键信息；③提问反馈：每日提问家长体位护理相关知识，及时纠正认知偏差。（六）导管护理计划目标：住院期间胃管、导尿管固定良好，无移位、脱落，顺利完成引流目的（胃管待肛门排气后拔除，导尿管术后48小时拔除）。措施：①导管固定：胃管采用3M胶布“Y”型固定于鼻翼及面颊，导尿管采用胶布固定于大腿内侧，每次体位调整前检查固定情况；②体位调整时保护：翻身或改变体位时，先妥善固定导管，避免牵拉，动作缓慢轻柔；③观察记录：每2小时观察导管引流情况，记录引流液颜色、量，发现异常及时报告医生。四、护理过程与干预措施（一）术后0-6小时：去枕平卧位护理与疼痛干预体位管理：患儿返回病房后，立即协助取去枕平卧位，头偏向右侧，防止呕吐物误吸；将患儿双手轻轻固定于身体两侧（使用柔软约束带，松紧以能伸入1指为宜），避免躁动时抓扯导管；下肢自然伸直，在足跟处垫软毛巾，减轻局部压力。疼痛干预：①遵医嘱于术后1小时给予布洛芬混悬液5ml（50mg）口服，30分钟后评估FLACC评分降至5分（面部表情稍痛苦1分、腿部稍紧张1分、活动减少1分、哭闹减轻1分、安抚后可缓解1分）；②给予安抚奶嘴，播放轻柔儿歌，母亲在旁轻声安抚，术后3小时FLACC评分降至3分，患儿哭闹明显减少，可短暂入睡。生命体征与导管监测：每1小时测量T、P、R、BP、SPO₂，均在正常范围；每30分钟观察胃管、导尿管固定情况，胃管引流淡黄色液体共15ml，导尿管引流清亮尿液共40ml，无导管移位；腹部戳孔敷料干燥，无渗血。皮肤评估：术后3小时、6小时分别检查皮肤，骶尾部、肩胛部皮肤颜色正常，无发红、压痕，床单保持平整干燥。（二）术后6-24小时：半卧位过渡与翻身护理体位调整：术后6小时，患儿意识清醒，生命体征稳定（T36.9℃，P118次/分，R23次/分，SPO₂99%），遵医嘱协助改为半卧位：先将床头缓慢抬高至30°，观察患儿无头晕、呼吸异常后，再抬高至45°；在患儿背部垫软枕支撑，维持体位稳定；下肢屈膝，垫软枕于膝下，减轻腰部肌肉紧张。翻身护理：首次翻身于术后8小时进行，采用“三人协作法”：一人固定头部及胃管，一人托扶胸背部，一人托扶腰臀部及下肢，缓慢将患儿从平卧位翻至左侧卧位（床头仍保持45°），翻身过程中避免牵拉导管；左侧卧位维持2小时后，采用同样方法翻至右侧卧位，每2小时交替一次；每次翻身时检查皮肤，骶尾部、肩胛部皮肤完整，无压痕。疼痛与呼吸护理：术后8小时FLACC评分3分，未使用镇痛药物，通过安抚奶嘴及轻柔抚摸缓解；指导家长协助患儿进行浅慢呼吸训练（每次3分钟，每日2次），患儿因疼痛配合度较低，仅能完成1-2次深呼吸；术后12小时复查呼吸频率22次/分，SPO₂99%，呼吸状况稳定。腹胀护理：术后12小时腹部仍稍膨隆，腹围47cm，肠鸣音未闻及；遵医嘱顺时针轻柔按摩腹部（避开戳孔），每次10分钟，每日3次；继续禁食禁饮，胃管持续引流，共引流淡黄色液体20ml。家长教育：术后10小时，向家长演示半卧位调整及翻身方法，强调“床头抬高速度要慢”“翻身时避免牵拉导管”；发放护理手册，讲解半卧位可减轻腹部张力、缓解疼痛的原理，家长能复述“每2小时翻身一次”“半卧位床头抬高30°-45°”。（三）术后24-48小时：体位优化与腹胀干预体位调整：术后24小时，患儿FLACC评分稳定在2分（偶有轻微哭闹，安抚后可缓解），将半卧位床头角度调整至50°，增加胸廓扩张空间；在患儿右侧卧位时，于腰背部垫软枕，维持体位舒适，减少腹部受压；每日协助患儿取坐位2次（每次15分钟），在床边放置靠垫支撑，避免患儿身体前倾增加腹压。皮肤与导管护理：每2小时翻身时详细检查皮肤，术后36小时发现患儿左肩胛部皮肤轻微发红（直径约1cm），立即增加翻身频率至每1.5小时一次，发红部位垫软毛巾，避免受压；术后40小时复查皮肤发红消退；胃管、导尿管固定良好，术后48小时遵医嘱拔除导尿管，拔除前夹闭导管训练膀胱功能，拔除后患儿2小时内自主排尿30ml，无尿潴留。腹胀干预：术后30小时腹围46cm，肠鸣音微弱（1次/分），无肛门排气；在右侧卧位基础上，协助患儿进行下肢屈伸活动（每次5分钟，每日3次），促进肠蠕动；术后36小时遵医嘱给予开塞露5ml肛注，30分钟后患儿排出少量墨绿色糊状便，腹围降至45cm；术后48小时肠鸣音恢复至3次/分，仍无肛门排气，继续腹部按摩。呼吸功能维护：术后36小时，患儿疼痛缓解，指导家长协助进行腹式呼吸训练，每次5分钟，每日3次，患儿能配合完成4-5次深呼吸；呼吸频率维持在21-23次/分，SPO₂99%，无呼吸异常。（四）术后48-72小时：体位自由化过渡与饮食护理体位调整：术后48小时，患儿肛门排气（术后60小时），腹胀明显减轻，腹围44cm，FLACC评分1分（仅偶有表情不适，无哭闹）；遵医嘱改为自由体位，允许患儿在家长协助下自主翻身、侧卧，避免长时间保持同一姿势；协助患儿坐起活动，每次20分钟，每日3次，坐起时在腰部垫软枕，减轻腹部张力。胃管拔除与饮食过渡：术后60小时肛门排气后，遵医嘱拔除胃管，开始试喂5%葡萄糖水5ml，观察无呕吐、腹胀后，逐渐增加至10ml、15ml；术后72小时过渡到母乳（患儿母亲母乳充足），每次喂养15ml，每2小时一次，喂养时协助患儿取半坐位（床头抬高45°），避免呛咳。皮肤与伤口护理：继续每2小时翻身，皮肤完整无异常；术后72小时更换腹部戳孔敷料，见戳孔愈合良好，无红肿、渗液，遵医嘱用碘伏消毒后覆盖新敷料。家长能力评估：术后72小时，让家长独立完成患儿翻身、半坐位调整，动作规范，能正确说出“喂养时取半坐位防呛咳”“避免患儿剧烈哭闹增加腹压”，家长知识掌握良好。（五）术后72小时至出院（术后10天）：体位护理巩固与出院指导体位管理：术后72小时至出院，患儿体位以舒适体位为主，可自主翻身、侧卧、坐起，每日协助下床活动2次（每次30分钟），活动时避免剧烈跑跳；睡眠时可采取右侧卧位或半卧位，减少腹部受压，预防腹胀。病情观察：术后5天患儿排便正常（每日1-2次，黄色软便），腹围稳定在42cm；术后7天腹部戳孔拆线，伤口愈合良好，无感染；术后10天复查血常规、腹部B超均正常，符合出院标准。出院指导：①体位护理：告知家长出院后避免患儿长时间久坐、久卧，每日协助活动3-4次，每次30分钟；喂养时取半坐位，避免躺着喂养；②皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，避免摩擦伤口；③病情观察：指导家长观察患儿腹胀、排便情况，若出现腹胀加重、停止排便超过2天，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理成效总结疼痛管理有效：通过体位调整（半卧位减轻腹部张力）、药物与非药物干预结合，患儿术后48小时FLACC评分降至≤2分，疼痛得到有效控制，未出现因疼痛导致的呼吸抑制、睡眠障碍等问题。皮肤保护到位：住院期间严格执行每2小时翻身（后因肩胛部发红调整为1.5小时），配合皮肤评估与保护措施，患儿皮肤完整无压疮，仅出现1次轻微皮肤发红，经及时干预后消退，达到皮肤护理目标。呼吸与腹胀改善：半卧位与呼吸训练促进呼吸功能恢复，患儿术后72小时呼吸频率稳定在20-24次/分，SPO₂≥99%，无肺不张；通过体位调整（右侧卧位、下肢活动）、腹部按摩及开塞露干预，术后60小时肛门排气，72小时腹胀明显减轻，腹围从48cm降至44cm，胃肠功能恢复良好。家长教育达标：通过“示范+手册+反馈”的教育模式，家长在术后48小时内掌握体位护理要点，出院时能独立完成翻身、半卧位调整，知晓出院后体位护理注意事项，提高了家庭护理能力。导管护理安全：住院期间胃管、导尿管固定良好，无移位、脱落，按医嘱及时拔除，未出现导管相关并发症（如尿路感染、胃管堵塞）。（二）护理过程不足疼痛评估与干预存在延迟：术后初始FLACC评分8分（重度疼痛），但镇痛药物（布洛芬）在术后1小时才给予，延迟约30分钟，导致患儿短期内疼痛感受强烈，哭闹频繁；分析原因：术后初期重点关注生命体征与导管，对疼痛评估的及时性不足。腹胀干预措施单一：术后24-48小时腹胀缓解较慢，仅采用腹部按摩与开塞露干预，未结合体位引流（如头低足高位，需排除禁忌证）；且腹部按摩频率为每日3次，可能因频率不足影响效果。呼吸训练配合度低：术后12-24小时因患儿疼痛明显，呼吸训练（腹式呼吸）配合度差，每日仅能完成1-2次，未达到“每日3次”的计划目标；未及时调整训练方式（如缩短单次训练时间），导致呼吸功能维护效果打折扣。皮肤评估细节不足：术后36小时发现左肩胛部皮肤发红，追溯原因是翻身时未完全避开肩胛部受压（患儿体重轻，肩胛部骨隆突明显），说明皮肤评估时对“非典型骨隆突部位”（如肩胛部、足跟）的关注不够，仅重点检查骶尾部。（三）改进措施与展望优化疼痛评估流程：制定“术后疼痛评估时间表”，术后0-6小时每30分钟评估1次FLACC评分，6-24小时每1小时评估1次，24小时后每2小时评估1次；将疼痛评估与生命体征监测同步进行，确保疼痛干预及时（如FLACC评分≥4分时立即报告医生，启动镇痛措施），减少疼痛延迟干预。丰富腹胀干预手段：①体位方面：对于先天性巨结肠术后患儿，术