川医专临床康复学教案第2章 神经系统疾病的康复 第4节 脊髓损伤

四川中医药高等专科学校教案课程名称临床康复学授课班级2013级康复治疗技术授课教师李秀坤教师职称讲师教学年限9教学部门针推保健系使用教材《临床康复学》，邓倩主编人民卫生出版社，第一版二0一五年春季学期（2015年3月至2015年6月）四川中医药高等专科学校教案授课章节第二章神经系统疾病的康复第四节脊髓损伤授课学时3教学目标1.掌握脊髓损伤的定义、临床表现以及损伤平面和损伤程度的评定；2.熟悉脊髓的解剖与生理、损伤的病因病机和临床治疗方法；3.了解脊髓损伤诊断要点和辅助检查。教学重点脊髓损伤的临床表现、损伤平面及损伤程度的评定。教学难点脊髓损伤的临床表现、损伤平面及损伤程度的评定。教学过程教学设计时间分配复习旧课复习脑性瘫痪的分型、主要功能障碍以及正常小孩的反射和运动的发育规律。3min导入新课病例介绍：一患者自高处坠落后导致L1、L2椎体压缩骨折，L1-2水平脊髓损伤术后2个半月残留双下肢运动感觉功能障碍、二便障碍，提问：入院诊断？主要功能障碍？主要治疗措施？由此引入本次新课内容脊髓损伤的讲解。2min讲授新课（包含新课内容摘要、教学方法、教学手段和教学资源等）第四节脊髓损伤一、概述1.脊柱脊髓的解剖2.脊髓损伤的定义3.脊髓损伤的流行病学概况及病理改变4.脊髓损伤的临床表现5.脊髓损伤的早期处理二、康复评定1.损伤程度2.损伤平面主要资源：教科书、大纲、PPT、图片、视频等，采用理论讲授、图片展示、视频播放、演示等多种方法进行教学。35min5min10min20min55min课堂小结脊髓损伤的定义、临床表现、运动平面、感觉平面及脊髓损伤程度和运动、感觉功能评定5min作业布置1.浅感觉、深感觉、运动神经元传导通路；2.脊髓不同部位损伤后出现各种综合征的临床表现；3.简述脊髓损伤后损伤程度、运动平面及感觉平面的评定方法。注：此教案按两节连堂或三节连堂为一次课书写，故“授课学时”应为2学时或3学时。

四川中医药高等专科学校教案新课内容教学资源教学方法教学手段第二章神经系统疾病的康复第四节脊髓损伤一、概述（一）脊柱脊髓的解剖1.脊髓位置和外形（1）位置：位于椎管内上端平枕骨大孔处与延髓相连下端(成人)平第1腰椎体下缘（小孩平第三腰椎下缘）（2）外形：两个膨大：颈膨大（C5-T2）腰骶膨大（L1-S2）排便中枢（S2-4）8条沟：前正中裂1后正中沟1前外侧沟2后外侧沟2后中间沟22.脊髓内部结构（1）灰质：前角、后角（2）白质：上下行传导束→前索：脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束外侧索：脊髓丘脑侧束、皮质脊髓侧束后索：博束、楔束不同传导束功能→博束、楔束：同侧平面以下深感觉脊髓丘脑侧束：对侧平面以下痛温觉皮质脊髓侧束：对侧平面以下肢体随意运动（二）脊髓损伤的定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI），是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变。截瘫（paraplegia）：胸段以下脊髓损伤引起双下肢及躯干功能障碍。四肢瘫（quadriplegia）：颈髓损伤引起四肢、躯干功能障碍（三）脊髓损伤的流行病学概况及病理改变1.流行病学青壮年常见，平均年龄是29.7岁，男性（82％）；发病率呈上升趋势，每年每百万人口37-43人发病；原

因:车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9%；残疾后果:完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完全性截瘫6.0%。2.病理改变原发性脊髓损伤：不可逆、不可控继发性脊髓损伤：可逆、可控→脊髓出血、水肿、缺血缺氧、炎症反应→脊髓神经细胞坏死、凋亡（四）脊髓损伤的临床表现因受伤程度及部位的不同，临床表现也不同，但共同点有：感觉障碍运动障碍括约肌功能障碍（二便障碍）自主神经功能紊乱反射异常呼吸功能障碍性功能障碍不同部位脊髓损伤后常见临床综合征：（1）中央索综合征（centralcordsyndrome）:由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。（2）前索综合征（anteriorcordsyndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患者要注意有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。（3）后索综合性（posteriorcordsyndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conusmedullarissyndrome）：特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。（6）马尾综合征（caulaequinasyndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。（五）脊髓损伤的早期处理院外急救：ABCS原则→A（气道）B（呼吸）C（循环）S（脊柱）注意：高度怀疑脊髓损伤后的搬运方法→平托法院内处理：药物治疗→大剂量激素疗法、脱水剂、神经营养因子等外科治疗→合并有脊柱骨折，尽早手术治疗二、脊髓损伤的康复评定1.脊髓休克的评定休克消失的指征（1）出现球海绵体反射，但在正常人中也有15%-30%左右不出现（2）损伤平面以下肌肉出现痉挛2.脊髓损伤程度的评定级别 临床表现 A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下 D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常 感觉或运动功能正常3.躯体功能评定感觉平面→身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面→肌力>3级且该节段以上肌力≧4级的神经节段神经平面=感觉平面+运动平面感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同（1）感觉功能检查：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。详细介绍28个关键点（2）运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。详细介绍10对关键肌4.其它评定方法关节活动度评定肌力评定肌张力评定平衡功能评定（长坐位、端坐位）日常生活活动能力评定（Barthel、FIM）心理功能评定展示脊柱脊髓相关解剖图以及上下行神经纤维传导图。让同学模拟脊髓损伤后的搬运方法。图片展示人体的28个感觉关键点和10对关键肌，并让同学在自己身上指出和演示以加深其印象。四川中医药高等专科学校教案课程名称临床康复学授课班级2013级康复治疗技术授课教师李秀坤教师职称讲师教学年限9教学部门针推保健系使用教材《临床康复学》，邓倩主编人民卫生出版社，第一版二0一五年春季学期（2015年3月至2015年6月）四川中医药高等专科学校教案授课章节第二章神经系统疾病的康复第四节脊髓损伤授课学时3教学目标1.掌握脊髓损伤的康复治疗方法并能熟练操作；2.熟悉不同平面脊髓损伤的预后情况；3.了解脊髓损伤中医康复治疗方法。教学重点不同平面、不同阶段脊髓损伤的康复治疗方法。教学难点不同平面、不同阶段脊髓损伤的康复治疗方法。教学过程教学设计时间分配复习旧课复习脊髓损伤的定义、损伤程度分级以及脊髓损伤后感觉平面和运动平面的评定方法、人体28个感觉关键点以及10对关键肌。5min导入新课不同脊髓损伤患者残疾程度不一样，即使损伤平面相同的患者其功能也不尽一致，患者功能恢复除了受损伤平面高低的影响外还与哪些因素相关？由此引入新课脊髓损伤康复治疗的讲解。1min讲授新课（包含新课内容摘要、教学方法、教学手段和教学资源等）第四节脊髓损伤三、康复治疗1.康复治疗的分期2.具体的康复治疗方法：运动疗法、作业疗法、理疗、传统康复疗法四、康复预后和预防主要资源：教科书、大纲、PPT、图片、视频等，采用理论讲授、图片展示、视频播放、演示等多种方法进行教学。125min课堂小结脊髓不同平面损伤后所残留的功能、康复训练重点、预后。4min作业布置1.复习脊髓损伤的康复评定及康复治疗方法；2.预习常见周围神经的主要分支、走行及功能，如臂丛神经、腰丛和骶丛。注：此教案按两节连堂或三节连堂为一次课书写，故“授课学时”应为2学时或3学时。

四川中医药高等专科学校教案新课内容教学资源教学方法教学手段注：本页内容为教龄在五年（含五年）以下的教师书写，相当于讲义第二章神经系统疾病的康复第四节脊髓损伤三、康复治疗（一）康复治疗分期1.急性卧床期（术后/伤后～1周）；2.急性稳定期（术后/伤后1～8周）；3.恢复期（8周后）。（二）具体康复治疗方法1.运动疗法康复训练流程：床上训练→床上坐起及床边坐位训练→卧坐转移训练→坐位训练→坐起训练→站立平衡训练→平地行走训练→上下楼梯训练（1）急性卧床期（术后/伤后～1周）康复目标：保持呼吸道畅通保持ROM和瘫痪肌肉长度加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量预防并发症康复方法：1）良姿位摆放2）定时转换体位（预防压疮）→轴向翻身3）关节活动度训练（防止关节挛缩、畸形）4）呼吸和咳嗽训练（改善呼吸功能、预防肺部感染）5）残存肌力训练6）膀胱功能训练（功能性电刺激、按摩、针灸等）7）体位适应性训练（预防体位性低血压）（2）急性稳定期（术后/伤后1～8周）主要目标：强化残存肌力训练、利用残存功能进行相应能力的代偿肌力训练原则：0级：诱发1级：功能性电刺激2级：助力运动3级：主动运动4级：部分抗阻运动5级：充分抗阻运动训练方法：1）继续前期活动2）牵伸训练：主要牵伸下肢的腘绳肌、内收肌、跟腱3）垫上训练a.翻身b.肘胸位、双肘、双手支撑c.双手支撑位下缓慢坐起d.卧坐转移（①下胸部损伤的病人可望达到躯干直立下坐下来②下颈部和高位胸椎损伤病人能维持在头前移,躯干屈曲下坐位平衡;③高位颈部损伤的病人坐位平衡很差,一般不勉强达到坐位。）e.坐位保持及平衡训练→长坐位、端坐位平衡训练的原则：静态平衡→自动态平衡→他动态平衡f.垫上移动→前后、侧方g.手膝位→适用于下胸段以下截瘫,可进行双髋的负重训练,有利于增加下躯干和两髋的控制能力h.膝跪位→有助于确立躯干和骨盆控制的功能性模式以进一步促进直立平衡，作为借助拐杖和双侧膝踝支具行走的过渡形式4）站立训练5）减重步行训练6）轮椅使用→驱动训练（3）恢复期（8周后）目标：进一步强化肌力训练，平衡训练轮椅移乘训练使用支具进行站立和步行训练—平衡杠、拐杖PT、OT、轮椅使用训练方法：1）轮椅训练：经过前述垫（床）上训练后，病人逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人，大多数要终身与轮椅为伴。此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动，轮椅训练一般在伤后3—6个月内完成。→技巧性训练（上下斜坡、上下楼梯等）。2）步行训练：目标：最大限度恢复患者步行能力训练方法：步行前的准备平行杠内步行训练持杖步行训练从轮椅到拐仗的转移动作上下楼梯活动2.理疗→功能性电刺激、蜡疗、气压3.作业治疗4.传统康复治疗→针灸、推拿、按摩等不同损伤平面患者的功能情况：C4：完全依赖，仅残存颜面部、颈部的运动功能及上举肩胛骨的能力C5：肩较自如活动及屈肘，基本不能自理生活，需大量帮助C6：有较完整的肩部活动，能屈肘伸腕，能部分自理生活，需中等量帮助C7：有完整的肩部活动，能屈、伸腕伸肘，有部分的手功能（伸指），基本能自理生活，需少量帮助。（在轮椅上能部分独立）C8～