临床诊断学重点试题及详解

临床诊断学重点试题及详解临床诊断学作为临床医学的基石，是从基础医学过渡到临床实践的关键环节。熟练掌握诊断学的问诊、体格检查、辅助检查判读及诊断思维方法，对准确识别疾病、制定治疗方案具有不可替代的作用。以下结合临床诊断学核心知识点，精选典型试题并进行深度解析，助力读者夯实诊断学基础。一、选择题（A1型、A2型）（一）A1型题（单句型最佳选择题）试题1：问诊中，现病史不包含的内容是（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状D.个人史E.诊治经过详解：现病史是病史的核心部分，聚焦疾病从发生到就诊时的演变过程，包括起病诱因、症状特点、病情发展、伴随症状、诊疗经过及病程中一般情况（饮食、睡眠、二便等）。而个人史属于“既往史/个人生活史”范畴（如职业暴露、烟酒嗜好、疫区接触等），与现病史的“当前疾病过程”无关。因此答案为D。知识点延伸：问诊内容分为一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。现病史的完整性直接影响诊断方向，需避免遗漏“诱因”“症状演变”等关键信息。试题2：肺部叩诊呈过清音，最常见于（）A.肺炎B.肺气肿C.胸腔积液D.气胸E.肺不张详解：过清音是介于清音与鼓音之间的叩诊音，因肺组织含气量增多、弹性减弱导致（如肺气肿时肺泡过度充气、肺弹性回缩力下降）。肺炎叩诊多为浊音（实变），胸腔积液为实音，气胸为鼓音，肺不张为浊音或实音。因此答案为B。知识点延伸：肺部叩诊音的临床意义：清音（正常肺）、浊音（肺实变/少量积液）、实音（大量积液/肺实变）、鼓音（气胸/肺空洞）、过清音（肺气肿/支气管哮喘发作）。（二）A2型题（病例摘要型最佳选择题）试题1：患者男性，28岁，受凉后发热、咳嗽3天，咳铁锈色痰，胸痛1天。查体：T39.5℃，右肺叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音。最可能的诊断是（）A.肺炎链球菌肺炎B.支原体肺炎C.肺结核D.肺癌E.支气管扩张详解：患者急性起病（受凉诱因）、高热、咳铁锈色痰（肺炎链球菌肺炎特征性痰液）、胸痛，结合肺部实变体征（叩浊、支气管呼吸音），符合肺炎链球菌肺炎的临床表现。支原体肺炎多为刺激性干咳，肺结核常有低热盗汗，肺癌多为慢性病程，支气管扩张以反复咯血、大量脓痰为特点。因此答案为A。知识点延伸：肺炎链球菌肺炎的病理分期（充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期）与临床表现的对应关系：红色肝变期因肺泡内红细胞渗出，痰液呈铁锈色；实变期出现叩浊、支气管呼吸音等体征。试题2：患者女性，55岁，心悸、气短半年，加重伴双下肢水肿1周。查体：颈静脉怒张，心尖搏动位于剑突下，心率120次/分，律不齐，心音强弱不等，肝肋下3cm，移动性浊音（+）。该患者最可能的心律失常是（）A.窦性心动过速B.房性早搏C.心房颤动D.室性心动过速E.房室传导阻滞详解：患者存在右心衰竭表现（颈静脉怒张、肝大、水肿），且心音“强弱不等、心律不齐、心率>脉率”（脉搏短绌），是心房颤动的典型体征。窦性心动过速心律规整，房早多为偶发，室速多见于器质性心脏病（常伴血流动力学障碍），房室传导阻滞心率慢且心律规整。因此答案为C。知识点延伸：房颤的三大体征：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌。长期房颤易导致心房附壁血栓，引发栓塞风险。二、简答题试题1：简述心脏杂音产生的机制。详解：心脏杂音是心音外的异常声音，由血流湍流振动心壁、瓣膜或血管产生，机制包括：1.血流加速：如发热、贫血、甲亢时，血流速度＞72cm/s，漩涡形成致杂音（柔和、吹风样）。2.瓣膜口狭窄：如二尖瓣狭窄（瓣叶粘连）、主动脉瓣狭窄（瓣叶钙化），血流通过狭窄口时湍流增强。3.瓣膜关闭不全：如二尖瓣关闭不全（瓣叶脱垂）、主动脉瓣关闭不全（瓣叶畸形），血液反流形成漩涡。4.异常血流通道：如室间隔缺损（左→右分流）、动脉导管未闭（主动脉→肺动脉分流），分流处湍流明显。5.心腔异常结构：如心室内乳头肌断裂（心梗并发症），导致血流方向紊乱。6.大血管瘤样扩张：如主动脉瘤，血流在瘤腔内形成漩涡。临床应用：杂音的部位、时期、性质、强度（如收缩期杂音3/6级）、传导方向，是鉴别瓣膜病的关键（如二尖瓣狭窄为舒张期隆隆样杂音，局限于心尖区）。试题2：列举问诊的主要内容及注意事项。详解：问诊内容包括：一般项目：姓名、年龄、职业等（职业暴露史对尘肺、铅中毒诊断关键）。主诉：最主要症状+持续时间（如“胸痛3天，加重伴呼吸困难1小时”），需简洁、精准。现病史：起病情况（诱因、时间）、症状特点（部位、性质、程度、缓解/加重因素）、病情演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况（饮食、睡眠等）。既往史：既往疾病、手术、外伤、过敏史（如青霉素过敏史影响用药选择）。个人史：生活史（出生地、旅居史）、职业史（粉尘/化学物接触）、烟酒嗜好、冶游史（性病/艾滋病线索）。家族史：遗传性疾病（如血友病、糖尿病）、传染病（如肺结核）家族聚集情况。注意事项：避免诱导性提问（如“你胸痛时是不是向左肩放射？”应改为“胸痛时有没有其他部位不舒服？”）。尊重患者隐私（如冶游史需单独沟通）。语言通俗，避免专业术语（如用“拉肚子”代替“腹泻”）。三、病例分析题试题1：患者男性，65岁，突发胸痛2小时，伴大汗、恶心。既往有糖尿病史5年，吸烟40年（20支/日）。查体：BP90/60mmHg，心率105次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，双肺未闻及啰音。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，T波倒置。问题：请分析该患者的诊断及诊断依据，并简述鉴别诊断与治疗原则。（一）诊断1.急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）；2.心源性休克（血压90/60mmHg，心率增快，与心梗后心输出量下降有关）；3.2型糖尿病；4.吸烟（心血管病高危因素）。（二）诊断依据急性下壁心梗：老年男性，突发胸痛（2小时）、大汗（心梗典型症状），心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（下壁心梗定位），既往糖尿病、吸烟史（心血管病危险因素）。心源性休克：血压降低（90/60mmHg）、心率增快（105次/分），提示心梗后左室功能受损，心输出量不足。（三）鉴别诊断1.不稳定型心绞痛：胸痛时间短（＜20分钟），心电图无ST段抬高（或短暂抬高后回落），心肌酶无升高。2.主动脉夹层：胸痛呈撕裂样，向背部放射，双上肢血压差大（＞20mmHg），CTA可见主动脉内膜撕裂。3.急性肺栓塞：突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体升高，心电图呈SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导S波深，Ⅲ导Q波、T波倒置）。（四）治疗原则1.再灌注治疗：发病12小时内首选急诊PCI（经皮冠状动脉介入），开通梗死相关血管；若无条件，可考虑溶栓（链激酶/尿激酶，需排除出血禁忌）。2.抗休克治疗：补充血容量（晶体液/胶体液），必要时使用血管活性药物（如多巴胺）提升血压，维持组织灌注。3.抗栓治疗：阿司匹林+替格瑞洛（或氯吡格雷）双联抗血小板，低分子肝素抗凝。4.改善心肌代谢：硝酸酯类（扩张冠脉）、β受体阻滞剂（减慢心率，减少心肌耗氧，无禁忌时早期使用）。5.血糖管理：胰岛素控制血糖，避免高糖加重心肌损伤。6.并发症防治：监测心律失常（如室性早搏、房室传导阻滞），及时处理。临床思维延伸：急性心梗的诊断“三部曲”：典型症状（胸痛、大汗）+心电图动态演变（ST段抬高/压低、T波倒置）+心肌损伤标志物（cTnI/cTnT升高）。下壁心梗常累及右室，需注意右心功能评估（如颈静脉怒张、肝大），补液治疗需谨慎（避免加重右心负荷）。四、总结与学习建议临床诊断学的核心在于“从症状到疾病”的逻辑推导：通过问诊捕捉关键症状（如“胸痛伴放射痛”指向心梗/主动脉夹层），体格检查