4.透析中体外循环凝血处理预案

4.透析中体外循环凝血处理预案血液透析治疗中，体外循环凝血是临床实践中常见且棘手的并发症之一。它不仅会导致治疗效率下降、资源浪费，更可能因失血、血栓栓塞风险及透析不充分而影响患者的安全与预后。因此，建立一套科学、系统且具有可操作性的体外循环凝血处理预案，对于保障透析治疗的顺利进行、提升医疗质量至关重要。本预案旨在为临床医护人员提供清晰的指引，以实现对凝血事件的早期识别、及时干预和有效处理，并尽可能减少不良后果。凝血的常见原因与风险因素体外循环凝血的发生往往是多因素共同作用的结果，深入理解这些原因是制定有效干预措施的前提。抗凝剂使用不足或剂量调整不当是最直接的原因。这可能源于对患者基础凝血状态评估不准确、抗凝方案选择不合适，或是在治疗过程中未能根据患者的动态变化（如出血倾向、血流量波动）及时调整抗凝剂量。血流动力学异常亦是重要诱因。包括血流量不足，这可能由血管通路问题（如内瘘狭窄、导管贴壁或功能不良）、患者体位不当或心功能不全等引起；血流速度过慢，低于体外循环的最低安全要求；以及体外循环管路内出现湍流或停滞区域，如管路打折、接头处不光滑等。操作因素同样不容忽视。如预冲过程不规范，未能彻底排尽管路和透析器内的气泡，或预冲液量不足；治疗过程中频繁中断血流，如采血、测量压力等操作间隔过短或处理不当；以及回血操作不慎，导致空气进入或血流中断。患者自身因素也扮演着关键角色。高凝状态是重要的内在因素，可见于合并恶性肿瘤、感染、脱水、高血红蛋白血症、糖尿病或自身免疫性疾病的患者。此外，患者在透析过程中出现剧烈咳嗽、呕吐等导致胸腹腔压力骤升的情况，也可能间接影响血流动力学，诱发凝血。凝血的早期识别与评估早期识别是遏制体外循环凝血进展、减少损失的关键。这要求医护人员具备高度的责任心和敏锐的观察力，对透析过程进行持续、细致的监测。视觉观察是首要且直接的方法。应密切关注透析器纤维束的颜色变化，正常应为均匀的鲜红色，若出现局部或广泛的变暗、发黑，或可见条索状、颗粒状的红色血栓，提示凝血发生。同时，需观察静脉壶、动脉壶内血液的颜色、流速及有无血栓形成，注意有无血凝块附着于壶壁或滤网。管路各段也需检查，有无血液颜色变深、流速减慢或停滞区域。压力监测参数的动态变化是早期预警的重要指标。跨膜压（TMP）的突然或持续升高，可能提示透析器内凝血；静脉压（VP）的异常升高，需警惕静脉端管路、透析器静脉端或静脉壶凝血，或血管通路静脉端回流受阻；而动脉压（AP）的异常降低，则可能提示动脉端管路、透析器动脉端或动脉壶凝血，或血管通路动脉端血流不足。当压力参数出现无法用其他原因解释的异常波动或趋势性改变时，需高度怀疑凝血的可能。综合评估时，还需结合患者的临床状况，如是否存在低血压、寒战、高热等可能诱发凝血的情况，以及抗凝剂的使用剂量、给药途径和时间。一旦发现任何可疑迹象，应立即进行全面检查，迅速判断凝血的部位和程度。凝血的分级与处理流程根据凝血的范围和严重程度，可对体外循环凝血进行分级，以便采取针对性的处理措施。轻度凝血：表现为透析器入口端少数纤维束变暗，或静脉壶内有少量细小血凝块漂浮，压力参数仅有轻微波动且仍在可控范围内。此时，应立即检查抗凝剂输注是否通畅、剂量是否足够，排除管路打折、受压等情况。可考虑适当增加抗凝剂剂量（如肝素或低分子肝素），或调整抗凝剂输注速度。同时，密切观察凝血征象是否缓解，加强对压力参数和透析器、管路颜色的监测频率，必要时轻柔调整患者体位或检查血管通路，确保血流平稳。中度凝血：透析器半数以上纤维束出现明显暗区或暗红色条纹，静脉壶内可见较多血凝块，甚至部分堵塞滤网，压力参数（如TMP、VP）出现显著升高或AP明显降低。此时，处理需更为积极。若发现及时，且判断凝血尚可控制，可尝试在严密观察下，快速追加一定剂量的抗凝剂（如肝素盐水冲洗，但需注意患者出血风险）。若凝血趋势未得到有效遏制，或已出现部分管路堵塞，应考虑立即终止当前治疗，进行回血操作。回血过程中务必缓慢、轻柔，避免用力挤压管路或透析器，以防血凝块脱落进入体内。若回血困难或怀疑有大量血栓形成，为避免栓塞风险，应放弃回血，果断夹闭管路，丢弃体外循环血量。重度凝血：透析器广泛发黑，几乎无鲜红色区域，管路内可见明显血凝块，血流严重受阻或停滞，压力参数剧烈异常（如TMP爆表、VP骤升或AP骤降）。此时，继续治疗已无意义，且风险极高。应立即停止血泵，关闭动脉端和静脉端夹子，防止血栓脱落。严禁尝试强行回血，以免造成严重的血栓栓塞事件。随即准备丢弃体外循环，并根据患者情况决定是否需要补充血容量，以及是否需要重新建立体外循环进行剩余治疗（需评估患者耐受情况及凝血风险，重新调整抗凝方案）。预防措施：降低凝血风险的核心策略预防胜于治疗，有效的预防措施是降低体外循环凝血发生率的根本保障。治疗前评估与准备至关重要。详细了解患者的凝血功能、出血史、近期用药史（尤其是影响凝血功能的药物），个体化制定抗凝方案。对于高出血风险患者，应权衡抗凝与出血风险，选择合适的抗凝方式（如无肝素透析、低剂量抗凝或局部枸橼酸抗凝）。确保血管通路功能良好，内瘘应有足够的血流量，导管应位置合适、通畅。预冲过程严格按照规程进行，确保透析器和管路充分湿润、无气泡、无死腔，预冲液量充足，必要时可使用肝素盐水预冲（根据患者出血风险评估）。抗凝方案的优化与监测是核心环节。根据患者体重、凝血功能及临床情况，精确计算抗凝剂剂量，并密切监测抗凝效果。普通肝素抗凝时，需监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），维持在目标范围。低分子肝素抗凝时，虽无需常规监测，但对于特殊人群（如肥胖、肾功能不全进展期）需谨慎调整剂量。对于采用无肝素透析的患者，需加强血流速度（通常>250ml/min），每15-30分钟用生理盐水冲洗管路和透析器，密切观察凝血征象。操作规范与过程管理贯穿于透析全程。治疗中保持充足的血流量，避免过低血流速。尽量减少治疗中的操作中断，如需暂停血泵，时间不宜过长，并注意在停泵前可适当追加少量抗凝剂（根据情况）。密切监测患者生命体征及体外循环情况，包括压力参数、透析器及管路颜色、有无气泡等。及时处理患者出现的低血压、寒战等情况，因为这些均可能诱发凝血。保持透析机各项功能正常，定期维护，确保温度、流量、压力监测准确。患者教育与配合也不可或缺。告知患者透析过程中保持正确体位的重要性，避免管路受压、扭曲。指导患者在透析过程中如感不适（如头晕、发冷）及时告知医护人员。鼓励患者积极配合治疗，保持血管通路的良好状态。处理后的后续措施与记录凝血事件处理完毕后，并非万事大吉，后续的措施同样关键。患者状况的监测：需密切观察患者的生命体征、意识状态、有无出血倾向及血栓栓塞的症状和体征（如胸痛、呼吸困难、肢体肿胀疼痛等）。对于丢弃了大量体外循环血量的患者，应关注其贫血症状及血流动力学稳定性，必要时遵医嘱补充血制品或晶体液。原因分析与总结：医护人员应及时对本次凝血事件进行回顾和分析，详细记录凝血发生的时间、部位、程度、可能的诱因（如抗凝剂量是否不足、血流量是否达标、患者是否出现低血压等）以及采取的处理措施和效果。通过科室讨论等形式，总结经验教训，对于反复发生凝血的患者，应重新全面评估其凝血风险和抗凝方案，必要时调整治疗策略。完善记录与上报：按照医疗文书书写规范，详细、准确地记录整个事件的经过，包括观察到的征象、各项压力参数的变化、处理步骤、患者的反应以及与患者或家属的沟通情况。对于严重的凝血事件或可能涉及医疗安全的情况，应按照医院规定及时上报。总结与注意事项透析中体外循环凝血的处理是一项系统性、实践性很强的工作，它考验着医护人员的专业知识、临床经验和应急处置能力。本预案旨在提供一个框架性的指导，但在实际应用中，绝不能生搬硬套，必须结合患者的具体情况、凝血的动态变化以及医疗环境的实际条件进行灵活、果断的判断和处理。核心在于“预防为主，早期发现，及时干预，妥善处理”