医院感染防控工作流程指南

医院感染防控工作流程指南医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标尺。本指南旨在构建一套系统、规范且具可操作性的医院感染防控工作流程，为临床实践提供清晰指引，以期最大限度降低感染风险，保障医患双方健康权益。一、组织领导与管理体系（一）健全组织架构医疗机构应成立由院领导牵头的医院感染管理委员会，全面负责感染防控工作的决策与统筹。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），作为日常管理与技术指导的核心部门，各临床科室、医技科室及后勤保障部门应设立感染管理小组，由科室负责人兼任组长，并指定兼职感染管理监控医师与护士，形成“医院-科室-个人”三级防控网络。（二）明确职责分工*医院感染管理委员会：审定感染防控规划、制度及年度工作计划，协调解决重大问题，定期召开工作会议。*医院感染管理科：制定和完善各项感染防控制度与操作流程；开展全院感染监测、风险评估与预警；组织全院性培训与技术指导；参与医院新建、改建项目的卫生学评价；对感染暴发事件进行调查与处置指导。*临床科室：严格执行各项感染防控制度与操作流程；落实科室内部培训与考核；开展本科室感染病例监测与报告；及时反馈感染防控工作中存在的问题并持续改进。*医务人员：严格遵守标准预防原则，熟练掌握并规范执行各项感染防控技术，主动参与感染防控工作。（三）完善制度与流程医院感染管理科应根据国家法律法规、行业标准及本院实际，制定并动态修订涵盖手卫生、个人防护、消毒灭菌、医疗废物管理、重点部门与重点环节感染防控等方面的规章制度与标准操作规程（SOP），确保各项工作有章可循。（四）加强培训与考核将感染防控知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系，新入职人员、进修人员、实习同学必须接受岗前感染防控培训并考核合格后方可上岗。定期组织全院性、科室针对性的培训与演练，内容应包括最新的防控理念、技术方法及应急处置等。考核结果应与个人绩效、科室评优等挂钩。二、标准预防与基础防控措施（一）手卫生手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。1.指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。2.方法：根据手卫生指征和实际情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。当手部有明显污染时，必须使用流动水和皂液洗手。洗手应遵循“六步洗手法”或“七步洗手法”，确保清洁到位。3.设施保障：诊疗区域应配备数量充足、位置适宜的洗手设施（非手触式水龙头为佳）、合格的皂液或洗手液、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）以及速干手消毒剂。（二）个人防护装备（PPE）的规范使用根据操作可能存在的感染风险，正确选择和佩戴个人防护装备，包括口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。1.选择原则：基于传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）和操作风险进行评估选择。2.使用流程：掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，特别注意穿脱过程中的手卫生，避免交叉污染。脱卸PPE的区域应相对独立，并规范处置使用后的PPE。（三）环境清洁与消毒保持诊疗环境的清洁与消毒是切断传播途径的关键。1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则；根据环境表面污染程度和风险等级（如高频接触表面）确定清洁消毒频次、方法和消毒剂浓度。2.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒并干燥存放。3.空气净化：根据不同科室功能需求，采取自然通风、机械通风或空气净化消毒器等方式，确保室内空气质量。（四）医疗器械、器具与物品的处理严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。1.处理原则：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；其他物品应清洁。2.复用物品处理：遵循“回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查与包装、灭菌、储存、发放”的流程，确保每一个环节符合规范。3.一次性物品管理：严禁重复使用一次性医疗器械和物品，规范处置使用后的一次性物品。（五）医疗废物管理医疗废物的规范管理是防止环境污染和职业暴露的重要环节。1.分类收集：严格按照医疗废物的分类要求进行分类收集，使用有警示标识、防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或容器。2.内部转运：专人、专用工具、按规定路线在规定时间内转运，避免遗撒。3.暂存与交接：医疗废物暂存点应符合要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，并按规定交由有资质的单位处置，做好登记与交接。三、重点部门与重点环节感染防控（一）重点部门防控手术室、重症医学科、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、消毒供应中心等重点部门，应根据其功能特点和感染风险，制定更为严格和细化的感染防控措施，加强环境管理、人员管理、操作规范和监测力度。（二）重点环节防控1.手术部位感染防控：包括术前皮肤准备、手术器械灭菌、手术人员无菌操作、手术过程管理、围手术期抗菌药物合理使用等。2.导管相关血流感染防控：严格掌握置管指征，规范置管操作，加强导管维护和监测，尽早拔管。3.呼吸机相关肺炎防控：抬高床头，加强口腔护理，严格手卫生，规范吸痰操作，采用密闭式吸痰管，评估撤机指征。4.导尿管相关尿路感染防控：严格掌握导尿指征，无菌操作置管，保持尿液引流系统通畅和密闭，加强尿道口护理，尽早拔管。四、感染监测、报告与暴发处置（一）感染监测医院感染管理科应组织开展全院性和目标性医院感染监测，收集、整理、分析感染数据，识别感染危险因素和流行趋势。监测数据应定期向医院感染管理委员会和相关科室反馈。（二）感染报告医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定时限和程序及时上报医院感染管理科。对于多重耐药菌感染病例，应加强监测与报告。（三）暴发处置一旦发生医院感染暴发或疑似暴发，应立即启动应急预案，医院感染管理科牵头组织调查，明确暴发原因，采取有效的控制措施，防止感染扩散，并按规定上报相关部门。五、培训、教育与持续质量改进（一）常态化培训与教育将感染防控知识与技能培训纳入医务人员的岗前培训、在岗培训和继续教育体系，针对不同层级、不同岗位人员制定差异化的培训内容和计划，确保人人掌握。（二）质量控制与监督检查医院感染管理科及各科室感染管理小组应定期开展感染防控工作的监督检查和质量控制，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。（三）持续改进基于监测数据、检查结果和不良事件分析，运用质量管理工具，不断优化感染防控流程