吞咽障碍治疗技术操作规范

吞咽障碍治疗技术操作规范一、引言吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。它可由多种疾病引起，如脑卒中、颅脑损伤、帕金森病、老年痴呆、头颈部肿瘤术后及放疗后等。吞咽障碍不仅影响患者的营养摄入及身心健康，还可能导致误吸、吸入性肺炎，严重时甚至危及生命。因此，规范吞咽障碍的评估与治疗技术操作，对于提高治疗效果、减少并发症、改善患者生活质量具有重要意义。本规范旨在为从事吞咽障碍康复治疗的专业人员提供一套科学、系统、安全的技术操作指导。二、吞咽障碍的评估（一）评估目的与原则评估的首要目的是明确患者是否存在吞咽障碍，确定吞咽障碍的类型、严重程度、发生部位及可能原因，预测误吸风险，并为制定个体化治疗方案提供依据。评估应遵循个体化、全面性、动态性及安全性原则，由经过专业培训的康复医师、言语治疗师或护士完成。（二）评估内容与方法1.病史采集：详细询问患者现病史、既往史、饮食习惯、吞咽困难发生的时间、频率、性质，有无伴随症状（如呛咳、声音嘶哑、体重下降等），以及目前的进食方式和营养状况。2.临床床旁评估（吞咽功能初步筛查）：*一般情况：意识状态、精神状态、合作程度、呼吸状况、体位维持能力。*口腔功能检查：口唇闭合、流涎、牙齿状态、舌运动（前伸、后缩、左右移动、抬高）、软腭上抬、咽反射、咳嗽反射等。*初步吞咽尝试：给予不同性状的食物（如稀液体、稠液体、软食、固体）进行试吞咽，观察有无呛咳、吞咽启动延迟、吞咽后声音改变（如湿性啰音）、吞咽后口腔残留等。常用的筛查工具如洼田饮水试验。3.仪器检查（明确诊断与评估）：*吞咽造影检查（VFSS）：被认为是吞咽障碍评估的“金标准”，可动态观察吞咽各期的功能变化，明确误吸的有无、程度及原因，评估食物性状和体位调整的效果。*纤维内镜吞咽功能检查（FEES）：可直接观察咽喉部结构、黏膜状态，评估吞咽前、中、后的残留及误吸情况，尤其适用于不能耐受VFSS的患者。*其他：如表面肌电图（sEMG）、食管压力测定、超声检查等，可作为补充评估手段。（三）吞咽障碍程度分级与风险判断根据评估结果，对吞咽障碍的严重程度进行分级（如轻度、中度、重度），并判断误吸风险（如低风险、中风险、高风险），为治疗方案的选择提供指导。三、治疗技术操作（一）基础治疗与护理措施1.营养支持策略：根据吞咽障碍的严重程度和营养状况，选择合适的营养支持途径，如经口进食（调整食物性状和进食方式）、管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘等）。目标是保证患者营养需求，同时最大限度减少误吸风险。2.进食环境与指导：创造安静、舒适、无干扰的进食环境。指导患者集中注意力进食，避免边吃边聊。鼓励患者细嚼慢咽，餐后保持直立位30-60分钟，以减少反流。3.体位调整：根据吞咽造影或临床评估结果，选择合适的进食体位。常用体位包括：直立坐位、躯干前倾、头部前屈（低头）、头部侧屈（向患侧或健侧）等，目的是利用重力作用促进食物排空，减少误吸。4.食物性状调整与选择：根据吞咽障碍的类型和程度，将食物调配成易于吞咽的性状，如软食、泥状食、糊状食、稠厚流质等。避免给予干硬、黏性大、易松散的食物。可使用增稠剂调节液体的黏稠度。5.一口量与进食速度控制：指导患者从少量（如3-5ml）开始尝试，逐步增加，选择能有效吞咽的最大一口量。控制进食速度，避免连续进食。（二）吞咽功能训练技术1.口腔感觉运动训练：*冰刺激：用冰棉签刺激软腭、腭舌弓、咽后壁等部位，诱发吞咽反射。*口周肌肉训练：包括口唇闭合、鼓腮、咂唇、微笑等训练，增强口轮匝肌力量。*舌运动训练：指导患者进行舌的前伸、后缩、左右摆动、舌尖上抬（抵上腭）、舌体按摩等，增强舌的运动灵活性和力量。*软腭抬高训练：通过发“啊”音、用压舌板辅助上抬软腭等方法，增强软腭肌力，改善腭咽闭合。*吞咽反射触发训练：除冰刺激外，还可通过刺激咽喉部敏感区诱发吞咽动作。2.间接训练（非进食状态下的训练）：*空吞咽训练：单纯进行吞咽动作练习。*交互吞咽训练：吞咽后再做几次空吞咽，或吞咽后饮少量水（如无呛咳风险），清除残留食物。*门德尔松手法（Mendelsohnmaneuver）：吞咽时，当喉结上抬到最高点时，保持这一位置2-3秒，然后再完成吞咽动作，以延长环咽肌开放时间，增强喉上抬幅度。*声门上吞咽法（Supraglotticswallow）：深吸气后屏住呼吸，然后吞咽，吞咽后立即咳嗽，以清除咽喉部残留食物，防止误吸。适用于吞咽前和吞咽时误吸风险高的患者。*用力吞咽法（Effortfulswallow）：吞咽时有意识地用力收缩咽喉部肌肉，增加吞咽驱动力。3.直接训练（进食状态下的训练）：*在上述基础训练和间接训练的基础上，选择合适性状的食物和一口量，在特定体位下进行实际吞咽练习。*强调吞咽的协调性和安全性，密切观察患者反应，及时调整食物性状、一口量和体位。4.物理因子治疗：*神经肌肉电刺激（NMES）：通过低频电流刺激咽喉部肌肉，促进肌肉收缩，改善吞咽功能。操作时需根据患者情况选择合适的电极放置位置、刺激参数（频率、波宽、电流强度、治疗时间），并注意禁忌症（如喉部肿瘤、出血倾向、植入心脏起搏器等）。*球囊扩张术：主要用于治疗环咽肌失弛缓或狭窄导致的吞咽障碍。通过将球囊导管经鼻腔或口腔插入食道上段，充气扩张环咽肌，以改善其开放功能。该操作需由经验丰富的医师进行，并严格掌握适应症和操作规范。5.其他辅助治疗技术：*肉毒毒素注射：对于某些痉挛性或失弛缓性吞咽障碍，如环咽肌痉挛，可在影像学引导下注射肉毒毒素，缓解肌肉痉挛。*呼吸与吞咽协调训练：改善呼吸控制，建立正常的呼吸-吞咽模式，减少误吸风险。*针灸治疗：作为一种辅助治疗手段，可根据辨证选取相应穴位，如廉泉、风池、翳风等，以促进吞咽功能恢复。四、治疗过程中的监测与并发症防治（一）治疗中的监测在治疗过程中，应密切监测患者的生命体征、血氧饱和度，观察有无呛咳、呼吸困难、紫绀等情况。每次进食或治疗后，检查口腔内有无食物残留。定期评估患者的营养状况、体重变化及吞咽功能改善情况。（二）常见并发症的防治1.误吸与吸入性肺炎：这是吞咽障碍最严重的并发症。预防措施包括：严格的吞咽功能评估、选择合适的食物性状和进食方式、指导正确的进食体位和吞咽技巧、加强口腔护理。一旦发生误吸，应立即停止进食，鼓励患者咳嗽排出异物，必要时进行吸引。对于反复误吸或已有吸入性肺炎的患者，应及时就医，给予抗感染等治疗，并重新评估吞咽功能，调整营养支持方式。2.呛咳与窒息：进食过程中发生呛咳时，应立即停止喂食，帮助患者拍背，鼓励咳嗽。如发生窒息，应立即采用海姆立克急救法，并紧急呼救。3.营养不良与脱水：对于吞咽困难严重、经口进食不足的患者，应及时给予管饲营养或静脉营养支持，确保水分和营养的摄入。4.口腔感染、牙齿龋坏：加强口腔清洁护理，定期检查口腔卫生状况，预防口腔感染和牙齿问题。5.心理问题：吞咽障碍患者常伴有焦虑、抑郁、社交回避等心理问题。应给予心理支持和疏导，鼓励患者积极配合治疗，帮助其重建进食的信心。五、疗效评估与方案调整治疗过程中应定期进行疗效评估，通常每1-2周评估一次。评估内容包括吞咽功能分级、误吸风险、营养状况、经口进食能力及生活质量等。根据评估结果，及时调整治疗方案，如增加或减少训练强度、改变训练方法、调整食物性状或进食方式等。对于治疗效果不佳或病情复杂的患者，应考虑组织多学科团队（MDT）会诊，共同制定和优化治疗策略。六、转诊或多学科协作对于以下情况，应考虑转诊或寻求多学科协作：1.吞咽障碍原因不明或病情复杂，需进一步明确诊断者。2.吞咽障碍严重，经规范康复治疗效果不佳，或出现严重营养不良、反复吸入性肺炎等并发症者。3.需要进行球囊扩张、肉毒毒素注射、手术等侵入性治疗者。4.存在严重认知障碍、精神心理问题，影响吞咽治疗配合者。5.需要营养师、药师、心理医师、耳鼻喉科医师、放射科医师等多学科专业人员共同参与诊疗者。七、结语吞咽障碍治疗是一项