2026年微波消融治疗同意书

2026年微波消融治疗同意书合同编号：__________

一、合同当事人信息

1.1受治人信息

1.1.1姓名：________________________

1.1.2性别：________________________

1.1.3身份证号码：________________________

1.1.4联系电话：________________________

1.1.5通讯地址：________________________

1.1.6电子邮箱：________________________

1.1.7婚姻状况：________________________

1.1.8是否有子女：________________________

1.1.9配偶或子女信息（如有）：姓名、联系电话、身份证号码等

1.2医疗机构信息

1.2.1医疗机构名称：________________________

1.2.2医疗机构地址：________________________

1.2.3医疗机构联系电话：________________________

1.2.4医疗机构法定代表人：________________________

1.2.5医疗机构统一社会信用代码：________________________

二、医疗行为概述

2.1医疗行为性质

2.1.1本医疗行为为微波消融治疗，旨在通过微波热能作用于病灶组织，使其凝固坏死，从而达到治疗目的。

2.2疾病诊断

2.2.1受治人所患疾病名称：________________________

2.2.2疾病诊断依据：________________________

2.2.3疾病分期或分级：________________________

2.3治疗方案

2.3.1治疗方案名称：________________________

2.3.2治疗方案描述：本治疗方案通过在病灶部位插入微波消融针，利用微波热能使病灶组织凝固坏死，从而消除病灶。

三、医疗风险告知

3.1术前风险告知

3.1.1感染风险：手术过程中可能发生感染，导致伤口愈合延迟或形成脓肿。

3.1.2出血风险：手术过程中可能发生出血，严重时可能导致失血性休克。

3.1.3疼痛风险：术后可能出现剧烈疼痛，需要通过药物或其他方式进行镇痛。

3.1.4神经损伤风险：手术过程中可能损伤周围神经，导致感觉异常或运动功能障碍。

3.1.5血管损伤风险：手术过程中可能损伤周围血管，导致血肿形成或栓塞。

3.2术中风险告知

3.2.1麻醉风险：麻醉过程中可能发生过敏反应或呼吸抑制，严重时可能导致死亡。

3.2.2出血风险：手术过程中可能发生大出血，导致失血性休克。

3.2.3空气栓塞风险：手术过程中可能发生空气栓塞，导致心肺功能受损。

3.2.4火焰烧灼风险：微波消融过程中可能发生火焰烧灼，导致皮肤烧伤。

3.3术后风险告知

3.3.1感染风险：术后可能发生感染，导致伤口愈合延迟或形成脓肿。

3.3.2出血风险：术后可能发生出血，严重时可能导致失血性休克。

3.3.3疼痛风险：术后可能出现剧烈疼痛，需要通过药物或其他方式进行镇痛。

3.3.4肿胀风险：术后可能出现局部肿胀，需要通过休息和冷敷等方式进行缓解。

3.3.5瘢痕风险：术后可能出现瘢痕增生，需要进行整形治疗。

四、医疗费用及支付方式

4.1医疗费用明细

4.1.1手术费：________________________

4.1.2麻醉费：________________________

4.1.3药物费：________________________

4.1.4住院费：________________________

4.1.5其他费用：________________________

4.2支付方式

4.2.1一次性支付：受治人应于术前一次性支付所有医疗费用。

4.2.2分期支付：受治人应于术前支付部分费用，术后支付剩余费用。

4.2.3保险支付：受治人可向保险公司申请报销部分医疗费用。

五、医疗知情同意

5.1知情同意原则

5.1.1医疗机构应向受治人充分告知医疗行为的相关信息，包括医疗行为性质、治疗方案、医疗风险等。

5.1.2受治人应充分了解医疗行为的相关信息，并在自愿原则下签署本同意书。

5.2知情同意内容

5.2.1受治人确认已充分了解医疗行为的相关信息，包括医疗行为性质、治疗方案、医疗风险等。

5.2.2受治人确认已充分理解医疗行为的相关信息，并自愿接受医疗行为。

5.2.3受治人确认已知悉医疗行为可能存在的风险，并愿意承担相应风险。

六、医疗纠纷处理

6.1纠纷解决方式

6.1.1协商解决：医疗机构与受治人应通过协商解决医疗纠纷。

6.1.2调解解决：医疗机构与受治人可通过医疗纠纷调解委员会进行调解。

6.1.3诉讼解决：医疗机构与受治人可通过人民法院进行诉讼。

6.2证据保全

6.2.1医疗机构应妥善保存医疗记录及相关证据，以备纠纷解决时使用。

6.2.2受治人应妥善保存医疗费用支付凭证及相关证据，以备纠纷解决时使用。

七、其他约定

7.1医疗保密

7.1.1医疗机构应保护受治人的隐私，不得泄露受治人的医疗信息。

7.1.2受治人应配合医疗机构进行医疗保密，不得泄露医疗机构的商业秘密。

7.2医疗告知

7.2.1医疗机构应定期向受治人告知医疗进展情况，包括手术情况、恢复情况等。

7.2.2受治人应积极配合医疗机构进行医疗告知，及时反馈医疗情况。

八、争议解决

8.1争议解决原则

8.1.1医疗机构与受治人应本着公平、公正、公开的原则解决争议。

8.1.2医疗机构与受治人应通过友好协商解决争议，避免采取法律手段。

8.2争议解决程序

8.2.1医疗机构与受治人应首先通过友好协商解决争议。

8.2.2如协商不成，医疗机构与受治人可通过医疗纠纷调解委员会进行调解。

8.2.3如调解不成，医疗机构与受治人可通过人民法院进行诉讼。

九、合同生效及履行

9.1合同生效

9.1.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

9.1.2本合同一式两份，医疗机构和受治人各执一份。

9.2合同履行

9.2.1医疗机构应按照本合同约定履行医疗行为，确保医疗质量和安全。

9.2.2受治人应按照本合同约定支付医疗费用，并配合医疗机构进行医疗行为。

十、合同解除及违约责任

10.1合同解除

10.1.1医疗机构因故无法继续履行医疗行为时，应提前通知受治人并解除合同。

10.1.2受治人因故无法继续接受医疗行为时，应提前通知医疗机构并解除合同。

10.2违约责任

10.2.1医疗机构未按合同约定履行医疗行为，应承担相应的违约责任。

10.2.2受治人未按合同约定支付医疗费用，应承担相应的违约责任。

十一、合同附件

11.1诊断证明

11.2医疗方案

11.3医疗费用清单

十二、合同补充

12.1补充协议

12.1.1本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议。

12.1.2补充协议与本合同具有同等法律效力。

12.2法律适用

12.2.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

12.2.2本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均应符合中华人民共和国合同法及相关法律法规的规定。

十三、合同签署

13.1签署日期：________________________

13.2签署地点：________________________

受治人（签字）：________________________

医疗机构（盖章）：________________________

**特殊应用场景一：肿瘤微波消融治疗的知情同意**

在肿瘤微波消融治疗中，医疗风险告知部分需要更加详细地列举与肿瘤治疗相关的风险，如肿瘤复发风险、转移风险、以及肿瘤边界不清导致过度消融或消融不足的风险。条款3.1.1至3.1.9中应增加肿瘤特异性风险描述，如“肿瘤细胞残留风险”、“肿瘤播散风险”等。此外，医疗费用明细部分应详细列出与肿瘤治疗相关的各项费用，包括肿瘤标志物检测费、影像学检查费等。争议解决部分应强调医疗纠纷调解委员会的专业性，确保能够有效处理肿瘤治疗中的复杂纠纷。

**特殊应用场景二：心脏微波消融治疗的知情同意**

在心脏微波消融治疗中，医疗风险告知部分需要特别强调心脏相关风险，如心律失常风险、心脏穿孔风险、以及心脏结构损伤风险。条款3.1.1至3.1.9中应增加心脏特异性风险描述，如“心包填塞风险”、“心肌梗死风险”等。医疗费用明细部分应详细列出与心脏治疗相关的各项费用，包括心脏电生理检查费、心脏超声检查费等。争议解决部分应强调心脏专科医疗纠纷的处理，确保能够有效处理心脏治疗中的复杂纠纷。

**特殊应用场景三：肝脏微波消融治疗的知情同意**

在肝脏微波消融治疗中，医疗风险告知部分需要特别强调肝脏相关风险，如肝功能损害风险、肝包膜下血肿风险、以及肝血管损伤风险。条款3.1.1至3.1.9中应增加肝脏特异性风险描述，如“肝性脑病风险”、“肝脓肿风险”等。医疗费用明细部分应详细列出与肝脏治疗相关的各项费用，包括肝脏功能检查费、肝脏影像学检查费等。争议解决部分应强调肝脏专科医疗纠纷的处理，确保能够有效处理肝脏治疗中的复杂纠纷。

**特殊应用场景四：妇科微波消融治疗的知情同意**

在妇科微波消融治疗中，医疗风险告知部分需要特别强调妇科相关风险，如子宫穿孔风险、卵巢功能损害风险、以及子宫粘连风险。条款3.1.1至3.1.9中应增加妇科特异性风险描述，如“月经不调风险”、“不孕不育风险”等。医疗费用明细部分应详细列出与妇科治疗相关的各项费用，包括妇科检查费、妇科影像学检查费等。争议解决部分应强调妇科专科医疗纠纷的处理，确保能够有效处理妇科治疗中的复杂纠纷。

**特殊应用场景五：骨科微波消融治疗的知情同意**

在骨科微波消融治疗中，医疗风险告知部分需要特别强调骨科相关风险，如骨骼损伤风险、神经损伤风险、以及关节功能障碍风险。条款3.1.1至3.1.9中应增加骨科特异性风险描述，如“骨折风险”、“骨髓炎风险”等。医疗费用明细部分应详细列出与骨科治疗相关的各项费用，包括骨科检查费、骨科影像学检查费等。争议解决部分应强调骨科专科医疗纠纷的处理，确保能够有效处理骨科治疗中的复杂纠纷。

**实际操作过程中遇到的相关问题及注意事项**

1.**医疗风险告知不充分**：医疗机构未充分告知患者与特定治疗相关的风险，导致患者术后出现意外情况时产生纠纷。解决办法：医疗机构应详细列举与治疗相关的所有风险，并由患者签字确认已充分了解。

2.**医疗费用争议**：患者对医疗费用的明细存在疑问，认为部分费用不合理。解决办法：医疗机构应提供详细的费用清单，并解释每项费用的构成，确保患者对费用有清晰的认识。

3.**医疗纠纷处理不及时**：患者在术后出现不良反应时，医疗机构未及时进行沟通和处理，导致患者产生不满。解决办法：医疗机构应建立快速响应机制，确保患者在出现问题时能够及时得到沟通和处理。

4.**医疗保密泄露**：患者的医疗信息被泄露，导致患者隐私受到侵犯。解决办法：医疗机构应加强医疗保密措施，确保患者的医疗信息不被泄露。

5.**合同附件不完整**：患者对合同附件的内容存在疑问，认为部分内容缺失。解决办法：医疗机构应提供完整的合同附件，并解释每项附件的内容，确保患者对合同附件有清晰的认识。

**原始合同所需要的所有详细的附件**

1.**诊断证明**：包括患者的详细诊断结果、病情分期、以及相关检查报告等。

2.**医疗方案**：包括治疗方案的详细描述、治疗步骤、以及预期效果等。

3.**医疗费用清单**：包括每项费用的详细构成、收费依据、以及费用总额等。

4.**知情同意书**：患者签字确认已充分了解治疗的相关信息，包括医疗行为性质、治疗方案、医疗风险等。

5.**医疗保密协议**：医疗机构与患者签订的保密协议，确保患者的医疗信息不被泄露。

6.**医疗纠纷处理协议**：医疗机构与患者签订的纠纷处理协议，明确纠纷解决的方式和程序。

7.**补充协议**：针对合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，确保合同内容的完整性。

多方为主导时的，附件条款及说明

一、合同当事人信息

1.1甲方信息（为主导方时）

1.1.1甲方名称：________________________

1.1.2甲方性质：________________________（如：医疗机构、研究机构、保险公司等）

1.1.3甲方地址：________________________

1.1.4甲方法定代表人：________________________

1.1.5甲方统一社会信用代码：________________________

1.1.6甲方联系人：________________________

1.1.7甲方联系电话：________________________

1.1.8甲方电子邮箱：________________________

1.1.9甲方在项目中的主导地位及责任描述：________________________

1.2乙方信息（受治人或其他参与方）

1.2.1乙方名称或姓名：________________________

1.2.2乙方性质：________________________（如：患者、家属、其他医疗机构等）

1.2.3乙方地址：________________________

1.2.4乙方法定代表人或监护人：________________________

1.2.5乙方统一社会信用代码或身份证号码：________________________

1.2.6乙方联系人：________________________

1.2.7乙方联系电话：________________________

1.2.8乙方电子邮箱：________________________

1.3丙方信息（第三方中介，如有）

1.3.1丙方名称：________________________

1.3.2丙方性质：________________________（如：医疗服务代理机构、咨询公司等）

1.3.3丙方地址：________________________

1.3.4丙方法定代表人：________________________

1.3.5丙方统一社会信用代码：________________________

1.3.6丙方联系人：________________________

1.3.7丙方联系电话：________________________

1.3.8丙方电子邮箱：________________________

二、医疗行为概述

2.1医疗行为性质

2.1.1本医疗行为为微波消融治疗，旨在通过微波热能作用于病灶组织，使其凝固坏死，从而达到治疗目的。

2.2疾病诊断

2.2.1甲方确认受治人所患疾病名称：________________________

2.2.2疾病诊断依据：________________________（包括但不限于病历、影像学检查报告、实验室检查报告等）

2.2.3疾病分期或分级：________________________

2.3治疗方案

2.3.1治疗方案名称：________________________

2.3.2治疗方案描述：本治疗方案通过在病灶部位插入微波消融针，利用微波热能使病灶组织凝固坏死，从而消除病灶。

2.3.3治疗方案制定依据：________________________（包括但不限于国内外相关指南、临床研究、专家共识等）

三、医疗风险告知

3.1术前风险告知

3.1.1感染风险：手术过程中可能发生感染，导致伤口愈合延迟或形成脓肿。

3.1.2出血风险：手术过程中可能发生出血，严重时可能导致失血性休克。

3.1.3疼痛风险：术后可能出现剧烈疼痛，需要通过药物或其他方式进行镇痛。

3.1.4神经损伤风险：手术过程中可能损伤周围神经，导致感觉异常或运动功能障碍。

3.1.5血管损伤风险：手术过程中可能损伤周围血管，导致血肿形成或栓塞。

3.1.6甲方（为主导方时）特殊风险告知：

3.1.6.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对治疗方案的制定和实施具有最终决定权，受治人应予以配合。

3.1.6.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行治疗，可能导致治疗效果不佳或治疗失败。

3.1.6.3甲方应告知受治人，如受治人提出异议或反对意见，甲方有权暂停或终止治疗，并保留追究相关责任的权利。

3.2术中风险告知

3.2.1麻醉风险：麻醉过程中可能发生过敏反应或呼吸抑制，严重时可能导致死亡。

3.2.2出血风险：手术过程中可能发生大出血，导致失血性休克。

3.2.3空气栓塞风险：手术过程中可能发生空气栓塞，导致心肺功能受损。

3.2.4火焰烧灼风险：微波消融过程中可能发生火焰烧灼，导致皮肤烧伤。

3.2.5甲方（为主导方时）特殊风险告知：

3.2.5.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对手术方案的制定和实施具有最终决定权，受治人应予以配合。

3.2.5.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行治疗，可能导致手术效果不佳或手术失败。

3.2.5.3甲方应告知受治人，如受治人提出异议或反对意见，甲方有权暂停或终止手术，并保留追究相关责任的权利。

3.3术后风险告知

3.3.1感染风险：术后可能发生感染，导致伤口愈合延迟或形成脓肿。

3.3.2出血风险：术后可能发生出血，严重时可能导致失血性休克。

3.3.3疼痛风险：术后可能出现剧烈疼痛，需要通过药物或其他方式进行镇痛。

3.3.4肿胀风险：术后可能出现局部肿胀，需要通过休息和冷敷等方式进行缓解。

3.3.5瘢痕风险：术后可能出现瘢痕增生，需要进行整形治疗。

3.3.6甲方（为主导方时）特殊风险告知：

3.3.6.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对术后康复方案的制定和实施具有最终决定权，受治人应予以配合。

3.3.6.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行治疗，可能导致康复效果不佳或康复延迟。

3.3.6.3甲方应告知受治人，如受治人提出异议或反对意见，甲方有权暂停或终止治疗，并保留追究相关责任的权利。

四、医疗费用及支付方式

4.1医疗费用明细

4.1.1手术费：________________________

4.1.2麻醉费：________________________

4.1.3药物费：________________________

4.1.4住院费：________________________

4.1.5影像学检查费：________________________

4.1.6实验室检查费：________________________

4.1.7其他费用：________________________

4.2支付方式

4.2.1一次性支付：受治人应于术前一次性支付所有医疗费用。

4.2.2分期支付：受治人应于术前支付部分费用，术后支付剩余费用。

4.2.3保险支付：受治人可向保险公司申请报销部分医疗费用。

4.2.4甲方（为主导方时）特殊费用说明：

4.2.4.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方有权对医疗费用进行调整，但调整幅度不得超过国家规定的范围。

4.2.4.2甲方应告知受治人，如受治人选择甲方提供的额外服务，可能需要支付额外的费用，具体费用标准由甲方另行告知。

4.2.4.3甲方应告知受治人，如受治人未能按时支付医疗费用，甲方有权暂停或终止治疗，并保留追究相关责任的权利。

五、医疗知情同意

5.1知情同意原则

5.1.1医疗机构应向受治人充分告知医疗行为的相关信息，包括医疗行为性质、治疗方案、医疗风险等。

5.1.2受治人应充分了解医疗行为的相关信息，并在自愿原则下签署本同意书。

5.2知情同意内容

5.2.1受治人确认已充分了解医疗行为的相关信息，包括医疗行为性质、治疗方案、医疗风险等。

5.2.2受治人确认已充分理解医疗行为的相关信息，并自愿接受医疗行为。

5.2.3受治人确认已知悉医疗行为可能存在的风险，并愿意承担相应风险。

5.2.4甲方（为主导方时）特殊知情同意说明：

5.2.4.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对治疗方案的制定和实施具有最终决定权，受治人应予以配合。

5.2.4.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行治疗，可能导致治疗效果不佳或治疗失败。

5.2.4.3甲方应告知受治人，如受治人提出异议或反对意见，甲方有权暂停或终止治疗，并保留追究相关责任的权利。

六、医疗纠纷处理

6.1纠纷解决方式

6.1.1协商解决：医疗机构与受治人应通过协商解决医疗纠纷。

6.1.2调解解决：医疗机构与受治人可通过医疗纠纷调解委员会进行调解。

6.1.3诉讼解决：医疗机构与受治人可通过人民法院进行诉讼。

6.2证据保全

6.2.1医疗机构应妥善保存医疗记录及相关证据，以备纠纷解决时使用。

6.2.2受治人应妥善保存医疗费用支付凭证及相关证据，以备纠纷解决时使用。

6.3甲方（为主导方时）特殊纠纷处理说明：

6.3.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对纠纷处理的最终决定权，受治人应予以配合。

6.3.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行纠纷处理，可能导致纠纷解决不力或解决延迟。

6.3.3甲方应告知受治人，如受治人提出异议或反对意见，甲方有权暂停或终止纠纷处理，并保留追究相关责任的权利。

七、其他约定

7.1医疗保密

7.1.1医疗机构应保护受治人的隐私，不得泄露受治人的医疗信息。

7.1.2受治人应配合医疗机构进行医疗保密，不得泄露医疗机构的商业秘密。

7.1.3甲方（为主导方时）特殊医疗保密说明：

7.1.3.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对医疗保密具有最终解释权，受治人应予以配合。

7.1.3.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行医疗保密，可能导致医疗信息泄露，并保留追究相关责任的权利。

7.2医疗告知

7.2.1医疗机构应定期向受治人告知医疗进展情况，包括手术情况、恢复情况等。

7.2.2受治人应积极配合医疗机构进行医疗告知，及时反馈医疗情况。

7.2.3甲方（为主导方时）特殊医疗告知说明：

7.2.3.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对医疗告知的内容和频率具有最终决定权，受治人应予以配合。

7.2.3.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行医疗告知，可能导致医疗信息不及时更新，并保留追究相关责任的权利。

八、争议解决

8.1争议解决原则

8.1.1医疗机构与受治人应本着公平、公正、公开的原则解决争议。

8.1.2医疗机构与受治人应通过友好协商解决争议，避免采取法律手段。

8.2争议解决程序

8.2.1医疗机构与受治人应首先通过友好协商解决争议。

8.2.2如协商不成，医疗机构与受治人可通过医疗纠纷调解委员会进行调解。

8.2.3如调解不成，医疗机构与受治人可通过人民法院进行诉讼。

8.3甲方（为主导方时）特殊争议解决说明：

8.3.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对争议解决的最终决定权，受治人应予以配合。

8.3.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行争议解决，可能导致争议解决不力或解决延迟。

8.3.3甲方应告知受治人，如受治人提出异议或反对意见，甲方有权暂停或终止争议解决，并保留追究相关责任的权利。

九、合同生效及履行

9.1合同生效

9.1.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

9.1.2本合同一式两份，医疗机构和受治人各执一份。

9.2合同履行

9.2.1医疗机构应按照本合同约定履行医疗行为，确保医疗质量和安全。

9.2.2受治人应按照本合同约定支付医疗费用，并配合医疗机构进行医疗行为。

9.3甲方（为主导方时）特殊合同履行说明：

9.3.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对合同履行的最终监督权，受治人应予以配合。

9.3.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行合同履行，可能导致合同无法正常履行，并保留追究相关责任的权利。

十、合同解除及违约责任

10.1合同解除

10.1.1医疗机构因故无法继续履行医疗行为时，应提前通知受治人并解除合同。

10.1.2受治人因故无法继续接受医疗行为时，应提前通知医疗机构并解除合同。

10.1.3甲方（为主导方时）特殊合同解除说明：

10.1.3.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对合同解除的最终决定权，受治人应予以配合。

10.1.3.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行合同解除，可能导致合同无法正常解除，并保留追究相关责任的权利。

10.2违约责任

10.2.1医疗机构未按合同约定履行医疗行为，应承担相应的违约责任。

10.2.2受治人未按合同约定支付医疗费用，应承担相应的违约责任。

10.2.3甲方（为主导方时）特殊违约责任说明：

10.2.3.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对违约责任的最终认定权，受治人应予以配合。

10.2.3.2甲方应告知受治人，如受治人未能积极配合甲方进行违约责任认定，可能导致违约责任无法正常认定，并保留追究相关责任的权利。

十一、合同附件

11.1诊断证明

11.1.1包括患者的详细诊断结果、病情分期、以及相关检查报告等。

11.2医疗方案

11.2.1包括治疗方案的详细描述、治疗步骤、以及预期效果等。

11.3医疗费用清单

11.3.1包括每项费用的详细构成、收费依据、以及费用总额等。

11.4知情同意书

11.4.1患者签字确认已充分了解治疗的相关信息，包括医疗行为性质、治疗方案、医疗风险等。

11.5医疗保密协议

11.5.1医疗机构与患者签订的保密协议，确保患者的医疗信息不被泄露。

11.6医疗纠纷处理协议

11.6.1医疗机构与患者签订的纠纷处理协议，明确纠纷解决的方式和程序。

11.7补充协议

11.7.1针对合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，确保合同内容的完整性。

11.8丙方信息（第三方中介，如有）

11.8.1丙方名称：________________________

11.8.2丙方性质：________________________

11.8.3丙方地址：________________________

11.8.4丙方法定代表人：________________________

11.8.5丙方统一社会信用代码：________________________

11.8.6丙方联系人：________________________

11.8.7丙方联系电话：________________________

11.8.8丙方电子邮箱：________________________

11.8.9丙方在项目中的角色及责任描述：________________________

多方为主导时的，附件条款及说明

1、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

1.1乙方（为主导方时）特殊权利说明：

1.1.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对治疗方案的制定和实施具有最终决定权，甲方应予以配合。

1.1.2乙方应告知甲方，如甲方未能积极配合乙方进行治疗，可能导致治疗效果不佳或治疗失败。

1.1.3乙方应告知甲方，如甲方提出异议或反对意见，乙方有权暂停或终止治疗，并保留追究相关责任的权利。

1.2乙方（为主导方时）特殊费用说明：

1.2.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方有权对医疗费用进行调整，但调整幅度不得超过国家规定的范围。

1.2.2乙方应告知甲方，如甲方选择乙方提供的额外服务，可能需要支付额外的费用，具体费用标准由乙方另行告知。

1.2.3乙方应告知甲方，如甲方未能按时支付医疗费用，乙方有权暂停或终止治疗，并保留追究相关责任的权利。

1.3乙方（为主导方时）特殊知情同意说明：

1.3.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对知情同意的内容和形式具有最终决定权，甲方应予以配合。

1.3.2乙方应告知甲方，如甲方未能积极配合乙方进行知情同意，可能导致知情同意无法正常进行，并保留追究相关责任的权利。

1.4乙方（为主导方时）特殊纠纷处理说明：

1.4.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对纠纷处理的最终决定权，甲方应予以配合。

1.4.2乙方应告知甲方，如甲方未能积极配合乙方进行纠纷处理，可能导致纠纷解决不力或解决延迟。

1.4.3乙方应告知甲方，如甲方提出异议或反对意见，乙方有权暂停或终止纠纷处理，并保留追究相关责任的权利。

1.5乙方（为主导方时）特殊医疗保密说明：

1.5.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对医疗保密具有最终解释权，甲方应予以配合。

1.5.2乙方应告知甲方，如甲方未能积极配合乙方进行医疗保密，可能导致医疗信息泄露，并保留追究相关责任的权利。

1.6乙方（为主导方时）特殊医疗告知说明：

1.6.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对医疗告知的内容和频率具有最终决定权，甲方应予以配合。

1.6.2乙方应告知甲方，如甲方未能积极配合乙方进行医疗告知，可能导致医疗信息不及时更新，并保留追究相关责任的权利。

1.7乙方（为主导方时）特殊合同履行说明：

1.7.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对合同履行的最终监督权，甲方应予以配合。

1.7.2乙方应告知甲方，如甲方未能积极配合乙方进行合同履行，可能导致合同无法正常履行，并保留追究相关责任的权利。

1.8乙方（为主导方时）特殊合同解除说明：

1.8.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对合同解除的最终决定权，甲方应予以配合。

1.8.2乙方应告知甲方，如甲方未能积极配合乙方进行合同解除，可能导致合同无法正常解除，并保留追究相关责任的权利。

1.9乙方（为主导方时）特殊违约责任说明：

1.9.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对违约责任的最终认定权，甲方应予以配合。

1.9.2乙方应告知甲方，如甲方未能积极配合乙方进行违约责任认定，可能导致违约责任无法正常认定，并保留追究相关责任的权利。

2、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

2.1丙方（第三方中介）特殊角色及责任说明：

2.1.1丙方应告知甲乙双方，丙方在项目中的角色为第三方中介，主要负责协调甲乙双方的治疗方案、医疗费用、医疗保密、医疗告知、医疗纠纷处理等事宜。

2.1.2丙方应告知甲乙双方，丙方应本着公平、公正、公开的原则，协助甲乙双方进行项目的顺利进行。

2.2丙方（第三方中介）特殊权利说明：

2.2.1丙方应告知甲乙双方，由于丙方在项目中的第三方中介角色，丙方对项目的整体进展具有监督权，甲乙双方应予以配合。

2.2.2丙方应告知甲乙双方，如甲乙双方在项目执行过程中出现争议，丙方有权进行调解，并保留对争议处理的最终决定权。

2.3丙方（第三方中介）特殊费用说明：

2.3.1丙方应告知甲乙双方，丙方在项目中的服务需要收取一定的中介费用，具体费用标准由丙方另行告知。

2.3.2丙方应告知甲乙双方，如甲乙双方选择丙方提供的中介服务，需要按照约定支付中介费用，否则丙方有权暂停或终止服务，并保留追究相关责任的权利。

2.4丙方（第三方中介）特殊知情同意说明：

2.4.1丙方应告知甲乙双方，由于丙方在项目中的第三方中介角色，丙方对知情同意的内容和形式不具有最终决定权，但丙方有权对知情同意的流程进行监督，确保知情同意的顺利进行。

2.4.2丙方应告知甲乙双方，如甲乙双方在知情同意过程中出现争议，丙方有权进行调解，并建议甲乙双方按照相关法律法规进行操作。

2.5丙方（第三方中介）特殊纠纷处理说明：

2.5.1丙方应告知甲乙双方，由于丙方在项目中的第三方中介角色，丙方对纠纷处理的最终决定权，但丙方应本着公平、公正、公开的原则，协助甲乙双方进行纠纷的解决。

2.5.2丙方应告知甲乙双方，如甲乙双方在纠纷处理过程中出现争议，丙方有权进行调解，并建议甲乙双方按照相关法律法规进行操作。

2.6丙方（第三方中介）特殊医疗保密说明：

2.6.1丙方应告知甲乙双方，由于丙方在项目中的第三方中介角色，丙方对医疗保密具有监督权，甲乙双方应予以配合。

2.6.2丙方应告知甲乙双方，如甲乙双方在医疗保密方面出现违规行为，丙方有权进行调解，并建议甲乙双方按照相关法律法规进行操作。

2.7丙方（第三方中介）特殊医疗告知说明：

2.7.1丙方应告知甲乙双方，由于丙方在项目中的第三方中介角色，丙方对医疗告知的流程进行监督，确保医疗告知的顺利进行。

2.7.2丙方应告知甲乙双方，如甲乙双方在医疗告知过程中出现争议，丙方有权进行调解，并建议甲乙双方按照相关法律法规进行操作。

2.8丙方（第三方中介）特殊合同履行说明：

2.8.1丙方应告知甲乙双方，由于丙方在项目中的第三方中介角色，丙方对合同履行的流程进行监督，确保合同履行的顺利进行。

2.8.2丙方应告知甲乙双方，如甲乙双方在合同履行过程中出现争议，丙方有权进行调解，并建议甲乙双方按照相关法律法规进行操作。

2.9丙方（第三方中介）特殊合同解除说明：

2.9.1丙方应告知甲乙双方，由于丙方在项目中的第三方中介角色，丙方对合同解除的流程进行监督，确保合同解除的顺利进行。

2.9.2丙方应告知甲乙双方，如甲乙双方在合同解除过程中出现争议，丙方有权进行调解，并建议甲乙双方按照相关法律法规进行操作。

2.10丙方（第三方中介）特殊违约责任说明：

2.10.1丙方应告知甲乙双方，由于丙方在项目中的第三方中介角色，丙方对违约责任的流程进行监督，确保违约责任的顺利进行。

2.10.2丙方应告知甲乙双方，如甲乙双方在违约责任认定过程中出现争议，丙方有权进行调解，并建议甲乙双方按照相关法律法规进行操作。

**以下为特殊应用场景及相关说明**

**特殊应用场景一：当甲方为主导时，增加的多项条款及说明**

在甲方为主导的医疗项目中，甲方通常具备较强的专业能力和资源优势，对项目的整体方向和决策具有最终控制权。针对此种情况，需要在合同中明确甲方的主导地位，并对甲方的权利和责任进行详细规定，以确保项目的顺利进行。

**条款及说明：**

1.1.6甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对治疗方案的制定和实施具有最终决定权，受治人应予以配合。

1.1.6.1此条款明确甲方在项目中的主导地位，确保甲方能够根据专业判断制定治疗方案，并要求受治人积极配合。

1.1.6.2同时，此条款也提醒受治人，如对治疗方案有异议，甲方有权最终决定是否采纳，但甲方应充分尊重受治人的知情权和选择权。

1.2.4甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方有权对医疗费用进行调整，但调整幅度不得超过国家规定的范围。

1.2.4.1此条款明确甲方在医疗费用调整方面的权利，但同时也规定了调整幅度的限制，以保护受治人的合法权益。

1.2.4.2此条款也提醒甲方，在调整医疗费用时，应充分考虑受治人的承受能力，避免过度收费。

1.3.1甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对知情同意的内容和形式具有最终决定权，受治人应予以配合。

1.3.1.1此条款明确甲方在知情同意方面的最终决定权，确保甲方能够根据专业判断确定知情同意的内容和形式。

1.3.1.2同时，此条款也提醒受治人，如对知情同意的内容和形式有异议，甲方有权最终决定是否采纳，但甲方应充分尊重受治人的知情权和选择权。

1.3.6甲方应告知受治人，由于甲方在项目中的主导地位，甲方对纠纷处理的最终决定权，受治人应予以配合。

1.3.6.1此条款明确甲方在纠纷处理方面的最终决定权，确保甲方能够根据专业判断处理纠纷。

1.3.6.2同时，此条款也提醒受治人，如对纠纷处理有异议，甲方有权最终决定是否采纳，但甲方应充分尊重受治人的知情权和选择权。

**特殊应用场景二：当乙方为主导时，增加的多项条款及说明**

在乙方为主导的医疗项目中，乙方通常具备较强的专业能力和资源优势，对项目的整体方向和决策具有最终控制权。针对此种情况，需要在合同中明确乙方的主导地位，并对乙方的权利和责任进行详细规定，以确保项目的顺利进行。

**条款及说明：**

1.1.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对治疗方案的制定和实施具有最终决定权，甲方应予以配合。

1.1.1.1此条款明确乙方在项目中的主导地位，确保乙方能够根据专业判断制定治疗方案，并要求甲方积极配合。

1.1.1.2同时，此条款也提醒甲方，如对治疗方案有异议，乙方有权最终决定是否采纳，但乙方应充分尊重甲方的知情权和选择权。

1.2.2乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方有权对医疗费用进行调整，但调整幅度不得超过国家规定的范围。

1.2.2.1此条款明确乙方在医疗费用调整方面的权利，但同时也规定了调整幅度的限制，以保护甲方的合法权益。

1.2.2.2此条款也提醒乙方，在调整医疗费用时，应充分考虑甲方的承受能力，避免过度收费。

1.3.1乙方应告知甲方，由于乙方在项目中的主导地位，乙方对知情同意的内容和形式具有最终决定权，甲方应予以配合。

1.3.1.1此条款明确乙方在知情同意方面的最终决定权，确保乙方能够根据专业判断确定知情同意的内容和形式。

1.3.1.2同时，此条款也提醒甲方，如对知情同意的内容和形式有异议，乙方有权最终决定是否采纳，但乙方应充分尊重甲方的知情