医院感染管理组工作流程规范

医院感染管理组工作流程规范一、总则医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，其重要性不言而喻。本规范旨在明确医院感染管理组（以下简称“感控组”）的日常工作流程，确保各项感控措施落到实处，最大限度降低医院感染发生风险，保障医患双方的健康权益。本规范适用于医院感控组全体人员，并指导全院各科室的感控实践。二、预防体系建设与监测（一）制度建设与风险评估感控组需依据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，牵头制定和定期修订医院感染管理相关制度、操作流程及应急预案。同时，组织开展全院范围的医院感染风险评估，识别高风险部门、高风险环节及高风险人群，为制定针对性预防措施提供依据。（二）监测网络的构建与运行1.日常监测：感控组负责建立并维护医院感染监测系统，对全院住院患者医院感染发病率、感染部位构成比、多重耐药菌（MDROs）检出情况等进行常规监测。数据收集来源于电子病历系统、实验室信息系统（LIS）、微生物送检结果及科室上报等多渠道。2.目标性监测：针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）、重点人群（如接受侵入性操作患者、免疫功能低下患者）及重点感染（如手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等）开展目标性监测，追踪感染率变化趋势，分析危险因素。3.环境与手卫生监测：定期对重点部门的空气、物体表面、医务人员手卫生依从性及消毒灭菌效果进行抽样监测，确保环境卫生学指标及手卫生规范的有效落实。三、医院感染暴发的报告、调查与控制（一）疑似暴发的识别与报告感控组应建立畅通的医院感染暴发信息报告渠道。当科室发现短时间内出现3例或以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或检出同一MDROs感染病例时，应立即向感控组报告。感控组接到报告后，应初步核实信息，判断是否构成疑似暴发，并按规定时限向上级主管部门报告。（二）暴发调查与控制1.流行病学调查：感控组接到疑似暴发报告后，应立即组织开展调查。通过查阅病历、访谈医护人员及患者、现场查看等方式，核实病例定义，确定病例数，追溯感染源和传播途径。2.控制措施的制定与实施：根据调查结果，迅速采取针对性控制措施，如加强手卫生、强化环境清洁消毒、隔离MDROs感染或定植患者、暂停相关诊疗操作、追溯和处理污染的医疗器械或物品等。3.效果评价与总结：在控制措施实施后，持续监测病例发生情况，评估控制效果。暴发终止后，及时撰写调查报告，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。四、抗菌药物合理使用与微生物监测感控组应与药剂科、检验科微生物室密切协作，共同促进抗菌药物的合理使用。定期对全院抗菌药物使用强度、使用率、微生物送检率及MDROs耐药谱变化进行监测与分析，发布耐药预警信息，指导临床合理选用抗菌药物，减少耐药菌的产生与传播。五、消毒灭菌与医疗废物管理（一）消毒药械与一次性使用医疗器械管理感控组参与对新购入消毒药械、一次性使用无菌医疗器械的索证、验收及使用前的规范性评估。监督科室严格执行消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。（二）医疗废物分类与处置监督依据国家相关规定，指导并监督各科室做好医疗废物的分类收集、包装、标识、内部转运及暂存管理工作，防止医疗废物流失、泄漏及交叉感染。六、培训、教育与咨询（一）全员培训与专项培训感控组负责制定年度医院感染知识培训计划，对全院医务人员（包括新入职人员、进修实习人员、保洁人员等）进行医院感染预防与控制知识的常规培训和考核。针对MDROs防控、手卫生、职业暴露防护等重点内容开展专项培训。（二）临床咨询与技术指导感控组应随时为临床科室提供医院感染防控方面的技术咨询与指导，解答科室在日常工作中遇到的感控问题，协助处理疑难感染病例的防控措施制定。深入临床一线，对科室感控工作进行巡查与督导，及时发现问题并督促整改。（三）健康宣教利用多种形式向患者及家属宣传医院感染预防知识，提高其自我防护意识与依从性。七、质量改进与反馈感控组定期对监测数据、检查结果及暴发事件进行汇总分析，形成医院感染管理质量报告，向医院质量管理委员会及相关科室反馈。针对存在的问题，提出持续质量改进建议，并跟踪改进措施的落实情况，不断提升医院感染管理水平。八、记录与档案管理感控组应规范各项工作记录的填写与存档，包括监测数据、检查记录、培训记录、暴发调查处理报告、会议纪要等。确保记录的真实性、完整性和可追溯性，档案保存符合相关规定。九、附则本规范为医院感染管理组日常工作的指导性文件，各相关科室应严格遵照执行。感控组负责对本规范的解释与修订，未尽事宜，参照国家及地方最新