(2025年)临床执业医师考试中药物相互作用的理解试题及答案

(2025年)临床执业医师考试中药物相互作用的理解试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者因癫痫长期服用苯妥英钠，近期因肺结核加用利福平治疗，2周后癫痫控制不佳。最可能的机制是：A.利福平抑制苯妥英钠的胃肠道吸收B.利福平诱导肝药酶CYP2C9，加速苯妥英钠代谢C.苯妥英钠竞争利福平的血浆蛋白结合位点D.利福平降低苯妥英钠的肾排泄率答案：B解析：利福平是肝药酶CYP2C9、CYP3A4的强诱导剂，可加速经这些酶代谢的药物（如苯妥英钠、华法林）的代谢，导致血药浓度降低。苯妥英钠主要经CYP2C9代谢，利福平诱导该酶后，其代谢加快，血药浓度下降，癫痫控制失效。2.患者因社区获得性肺炎服用莫西沙星，同时因抑郁症长期使用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）司来吉兰，最可能出现的严重不良反应是：A.5-羟色胺综合征B.QT间期延长伴尖端扭转型室速C.急性肝坏死D.横纹肌溶解答案：A解析：莫西沙星为氟喹诺酮类抗生素，具有弱5-羟色胺再摄取抑制作用；司来吉兰为MAOI，可抑制5-羟色胺代谢。二者联用可导致突触间隙5-羟色胺浓度过度升高，引发高热、肌阵挛、意识障碍等5-羟色胺综合征。QT间期延长虽为莫西沙星的已知风险，但与MAOI无直接协同作用。3.心力衰竭患者长期服用地高辛（治疗窗0.8-2.0ng/mL），因心律失常加用胺碘酮后，监测地高辛血药浓度升至3.2ng/mL。其机制是：A.胺碘酮抑制P-糖蛋白（P-gp），减少地高辛经肾排泄B.胺碘酮诱导CYP3A4，加速地高辛代谢C.胺碘酮与地高辛竞争血浆白蛋白结合位点D.胺碘酮促进地高辛胃肠道吸收答案：A解析：地高辛主要通过P-gp介导的肾小管分泌排泄。胺碘酮是P-gp抑制剂，可减少地高辛的肾排泄，导致其血药浓度升高。此外，胺碘酮还可抑制肠道P-gp，增加地高辛的生物利用度，双重作用下易致中毒。4.糖尿病患者服用格列本脲控制血糖，因痛风急性发作加用阿司匹林（3g/d），2小时后出现心悸、出汗、意识模糊。最可能的机制是：A.阿司匹林抑制格列本脲的肝代谢（CYP2C9）B.阿司匹林竞争格列本脲的血浆蛋白结合位点C.阿司匹林促进胰岛素分泌D.阿司匹林增加肾小球滤过率，加速格列本脲排泄答案：B解析：格列本脲（磺酰脲类）高度结合血浆白蛋白（结合率＞90%），阿司匹林（高剂量）可竞争性置换其结合位点，使游离型格列本脲浓度骤增，导致低血糖。虽然格列本脲也经CYP2C9代谢，但阿司匹林对该酶的抑制作用较弱，在此场景下蛋白结合竞争是主要机制。5.肝硬化患者因上消化道出血使用奥美拉唑静脉滴注，同时需预防深静脉血栓，选用低分子肝素（LMWH）而非普通肝素（UFH）的主要原因是：A.LMWH无需监测APTT，更方便B.奥美拉唑抑制CYP2C19，影响UFH代谢C.肝硬化患者肝功能减退，UFH的出血风险更高D.奥美拉唑与UFH存在药效学协同的抗血小板作用答案：D解析：奥美拉唑为质子泵抑制剂（PPI），可抑制血小板的环氧合酶-1（COX-1）活性，削弱血小板聚集功能；UFH通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用，同时可诱导血小板减少（HIT）。二者联用会协同增加出血风险。LMWH对血小板功能影响较小，更适用于合并PPI治疗的肝硬化患者。6.类风湿关节炎患者服用甲氨蝶呤（MTX）每周15mg，因细菌性肺炎加用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），3日后出现全血细胞减少。最可能的机制是：A.SMZ-TMP抑制MTX的二氢叶酸还原酶（DHFR），增强其细胞毒性B.SMZ-TMP诱导MTX的肝代谢，导致蓄积C.MTX竞争性抑制SMZ-TMP的肾小管分泌D.SMZ-TMP与MTX竞争血浆蛋白结合位点答案：A解析：MTX通过抑制DHFR阻断叶酸代谢，干扰DNA合成；SMZ-TMP中的TMP同样抑制细菌DHFR（对人DHFR有弱抑制），二者联用可协同抑制人DHFR，导致叶酸缺乏加重，引发骨髓抑制（全血细胞减少）。7.高血压患者服用氨氯地平（CCB）和卡托普利（ACEI），血压控制达标。近期因过敏性鼻炎加用氯雷他定（第二代H1受体拮抗剂），最可能的相互作用是：A.氯雷他定抑制CYP3A4，增加氨氯地平血药浓度B.卡托普利增强氯雷他定的抗胆碱作用C.无显著临床意义的相互作用D.氯雷他定降低ACEI的肾素-血管紧张素系统抑制效果答案：C解析：氯雷他定无显著肝药酶抑制或诱导作用，与氨氯地平（主要经CYP3A4代谢）、卡托普利（经肾排泄，不依赖肝代谢）无药动学相互作用；其抗组胺作用与降压药无药效学协同或拮抗，故联用无需调整剂量。8.患者因房颤服用达比加群酯（直接凝血酶抑制剂），因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重加用克拉霉素（大环内酯类抗生素），需警惕的风险是：A.达比加群血药浓度降低，抗凝失效B.克拉霉素诱导P-gp，促进达比加群排泄C.达比加群血药浓度升高，出血风险增加D.克拉霉素抑制CYP2C9，影响达比加群代谢答案：C解析：达比加群酯是前体药，经酯酶水解为活性成分达比加群，其吸收和排泄依赖P-gp。克拉霉素是P-gp抑制剂（同时抑制CYP3A4），可减少达比加群的肠道排泄和肾排泄，导致血药浓度升高，出血风险增加。9.银屑病患者口服阿维A（维A酸类）治疗，因痤疮加用米诺环素（四环素类），最可能出现的不良反应是：A.假脑瘤（良性颅内压升高）B.肝酶升高C.QT间期延长D.红人综合征答案：A解析：阿维A和米诺环素均有诱发良性颅内压升高的风险，联用可协同增加该不良反应的发生率，表现为头痛、视乳头水肿、视力模糊等。10.肾移植术后患者服用他克莫司（免疫抑制剂，主要经CYP3A4代谢），因真菌感染加用伏立康唑（三唑类抗真菌药），调整他克莫司剂量的依据是：A.伏立康唑诱导CYP3A4，需增加他克莫司剂量B.伏立康唑抑制CYP3A4，需减少他克莫司剂量C.伏立康唑与他克莫司竞争血浆蛋白结合，需增加剂量D.伏立康唑促进他克莫司的肾排泄，需增加剂量答案：B解析：伏立康唑是CYP3A4的强抑制剂，可显著降低他克莫司的代谢速率，导致其血药浓度升高（可能达原浓度的5-10倍），增加肾毒性、神经毒性风险。因此需大幅减少他克莫司剂量（通常减至原剂量的1/3-1/5），并监测血药浓度。二、多项选择题（每题3分，共15分，每题至少2个正确选项）1.关于华法林与其他药物的相互作用，正确的有：A.甲硝唑抑制CYP2C9，增加华法林出血风险B.利福平诱导CYP2C9，降低华法林抗凝效果C.阿司匹林通过抑制血小板功能，协同增加出血风险D.苯巴比妥诱导CYP3A4，对华法林代谢无影响答案：ABC解析：华法林主要经CYP2C9代谢（约70%），其次为CYP3A4和CYP1A2。甲硝唑（CYP2C9抑制剂）可减少其代谢，INR升高；利福平（CYP2C9诱导剂）加速代谢，INR降低；阿司匹林通过抗血小板作用与华法林产生药效学协同，增加出血风险。苯巴比妥是肝药酶诱导剂，可同时诱导CYP2C9和CYP3A4，因此会影响华法林代谢。2.可能导致他汀类药物肌病风险增加的药物有：A.环孢素（CYP3A4抑制剂）B.吉非贝齐（抑制OATP1B1转运体）C.西柚汁（CYP3A4抑制剂）D.利福平（CYP3A4诱导剂）答案：ABC解析：他汀类（尤其是洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀）主要经CYP3A4代谢，环孢素、西柚汁抑制该酶，导致血药浓度升高；吉非贝齐抑制OATP1B1（负责他汀类的肝摄取），减少其肝代谢，增加外周血浓度；利福平诱导CYP3A4，会降低他汀类血药浓度，减少肌病风险。3.糖尿病患者同时使用以下哪些药物组合需警惕低血糖风险？A.胰岛素+磺酰脲类（如格列美脲）B.二甲双胍+瑞格列奈（非磺酰脲类促泌剂）C.沙格列汀（DPP-4抑制剂）+西咪替丁（CYP3A4抑制剂）D.恩格列净（SGLT2抑制剂）+呋塞米（利尿剂）答案：ABC解析：胰岛素与磺酰脲类联用为典型的促胰岛素分泌药物叠加，易致低血糖；二甲双胍与瑞格列奈联用虽二甲双胍无促泌作用，但瑞格列奈可增加胰岛素分泌，可能协同；沙格列汀经CYP3A4代谢，西咪替丁抑制该酶，增加沙格列汀血药浓度，增强其降低血糖作用；恩格列净通过尿糖排泄降糖，与呋塞米联用可能因血容量减少影响肾功能，但低血糖风险较低（SGLT2抑制剂单用时低血糖风险小）。4.关于PPI（如奥美拉唑）与其他药物的相互作用，正确的有：A.降低伊曲康唑的吸收（需酸性环境溶解）B.增加地高辛的生物利用度（提高胃pH值）C.与氯吡格雷联用可能降低抗血小板效果（CYP2C19抑制）D.与铁剂联用减少铁的吸收（铁需酸性环境还原为Fe²+）答案：ACD解析：伊曲康唑为弱碱性药物，需胃酸溶解形成吸收型，PPI升高胃pH值，减少其溶解；地高辛的吸收主要受肠道转运体影响，胃pH值变化对其生物利用度无显著影响；氯吡格雷需经CYP2C19代谢为活性产物，PPI（尤其是奥美拉唑、艾司奥美拉唑）抑制该酶，降低氯吡格雷疗效；铁剂（如硫酸亚铁）需在酸性环境中还原为Fe²+才能吸收，PPI升高胃pH值，减少吸收。5.可能增强华法林抗凝作用的药物包括：A.氟康唑（CYP2C9抑制剂）B.胺碘酮（抑制CYP2C9和CYP3A4）C.保泰松（竞争血浆蛋白结合）D.卡马西平（肝药酶诱导剂）答案：ABC解析：氟康唑抑制CYP2C9，减少华法林代谢；胺碘酮同时抑制CYP2C9和CYP3A4，双重抑制代谢；保泰松置换华法林的蛋白结合，增加游离药物浓度；卡马西平诱导肝药酶，加速华法林代谢，减弱抗凝作用。三、案例分析题（共65分）（一）（25分）患者，男，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史20年（血压最高180/110mmHg），2型糖尿病15年，房颤5年。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、持续性房颤。入院后治疗方案：-呋塞米片40mgbid（口服）-螺内酯片20mgqd-地高辛片0.125mgqd-厄贝沙坦片150mgqd-达比加群酯胶囊110mgbid（因肾功能eGFR=55mL/min/1.73m²调整剂量）-瑞格列奈片1mgtid（餐时）-氨氯地平片5mgqd患者入院第5日出现恶心、呕吐、视物模糊（黄视），心电监护示室性早搏二联律。急查血生化：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.0），地高辛血药浓度2.8ng/mL（正常0.8-2.0）。问题1：分析患者出现地高辛中毒的可能原因（10分）。答案：（1）低钾血症：呋塞米为排钾利尿剂，长期使用导致血钾降低（3.2mmol/L），而低钾可增加心肌对地高辛的敏感性，即使血药浓度未显著升高也易出现毒性反应。（2）肾功能减退：患者eGFR=55mL/min（CKD3期），地高辛主要经肾排泄（约80%以原形经肾小球滤过），肾功能不全可导致药物蓄积，血药浓度升高。（3）药物相互作用：虽未直接联用明确抑制地高辛排泄的药物（如胺碘酮、维拉帕米），但需注意达比加群酯是否通过P-gp影响地高辛排泄（达比加群为P-gp底物，可能与地高辛竞争转运体，减少其排泄）。（4）年龄因素：72岁老年患者，肝肾功能减退，药物代谢/排泄能力下降，对地高辛的耐受性降低。问题2：需立即采取的处理措施（8分）。答案：（1）停用呋塞米（减少钾丢失），监测血钾，静脉补钾（如10%氯化钾15mL加入500mL生理盐水静滴，目标血钾4.0-5.0mmol/L）。（2）停用当前剂量地高辛，必要时使用地高辛特异性抗体片段（Digibind），尤其在出现严重心律失常（如室速、室颤）时。（3）纠正心律失常：室性早搏可选用苯妥英钠（抑制心肌自律性，且不加重传导阻滞）或利多卡因（适用于室性心律失常），避免使用奎尼丁（可能增加地高辛血药浓度）。（4）监测地高辛血药浓度、电解质（尤其是血钾、血镁）、心电图变化。问题3：调整后续治疗方案时需注意哪些药物相互作用（7分）。答案：（1）呋塞米与螺内酯联用需监测血钾（螺内酯为保钾利尿剂，可部分抵消呋塞米的排钾作用，但患者当前低钾，可能需减少呋塞米剂量或短期停用）。（2）达比加群酯与P-gp抑制剂（如维拉帕米、克拉霉素）联用时需调整剂量，避免出血风险；与抗血小板药（如阿司匹林）联用需评估出血风险。（3）瑞格列奈经CYP2C8代谢，与吉非贝齐（CYP2C8抑制剂）联用时需减量；与β受体阻滞剂（如美托洛尔）联用可能掩盖低血糖症状。（4）厄贝沙坦与保钾利尿剂（如螺内酯）联用需警惕高钾血症（当前患者低钾，风险较低，但需监测）。（5）氨氯地平与地高辛无显著药动学相互作用，但与β受体阻滞剂联用时需注意负性肌力叠加（患者心力衰竭，需谨慎）。（二）（20分）患者，女，58岁，因“关节肿痛伴晨僵6个月”诊断为类风湿关节炎（RA），予甲氨蝶呤（MTX）10mgqw（口服）、来氟米特（LEF）20mgqd治疗。2周后因“咽痛、发热”诊断为急性扁桃体炎，加用阿莫西林克拉维酸钾（AMC）1gtid（口服）。3日后患者出现乏力、食欲减退、口腔黏膜溃疡，查血常规：WBC2.1×10⁹/L（正常4-10），PLT78×10⁹/L（正常100-300），Hb95g/L（正常120-150）；肝功能：ALT120U/L（正常0-40），AST90U/L（正常0-37）。问题1：分析患者出现骨髓抑制和肝损伤的可能机制（10分）。答案：（1）MTX与LEF的协同毒性：MTX通过抑制DHFR和二氢乳清酸脱氢酶（DHODH）抑制嘌呤/嘧啶合成；LEF的活性代谢物A771726同样抑制DHODH，二者联用可协同抑制DNA合成，加重骨髓抑制（白细胞、血小板减少）和黏膜损伤（口腔溃疡）。（2）AMC的影响：克拉维酸可能抑制肝药酶（如CYP2C9），减少MTX的代谢；阿莫西林作为β-内酰胺类抗生素，可能干扰肠道菌群，减少MTX的肠肝循环（MTX约5%-10%经胆汁排泄，肠道菌群参与其重吸收），但更可能的机制是AMC与MTX无直接药动学相互作用，主要是RA治疗药物的叠加毒性。（3）叶酸缺乏：MTX治疗需补充叶酸（如亚叶酸钙）以减轻毒性，患者可能未规范补充叶酸，导致叶酸缺乏加重骨髓抑制。（4）肝功能基础：RA本身可伴发肝损伤（如自身免疫性肝炎），MTX和LEF均有肝毒性（MTX可致肝纤维化，LEF可致转氨酶升高），联用增加肝损伤风险。问题2：需立即采取的处理措施（6分）。答案：（1）停用MTX、LEF和AMC（AMC为可疑诱因，需暂停）。（2）补充亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸）5-15mgq6h（对抗MTX的毒性，需在MTX给药后24小时内使用效果最佳）。（3）升白细胞治疗：皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。（4）监测血常规、肝功能，必要时输注血小板（PLT＜50×10⁹/L且有出血倾向时）。（5）口腔护理：使用氯己定含漱液预防感染，避免刺激性食物。问题3：调整RA治疗方案时，如何避免类似相互作用（4分）。答案：（1）避免同时使用两种DHODH抑制剂（如MTX+LEF），可换用MTX+生物制剂（如TNF-α抑制剂）或MTX+羟氯喹（无DHODH抑制作用）。（2）规范补充叶酸：MTX治疗时常规口服叶酸5mgqw（或每周MTX给药后24小时补充），减轻骨髓抑制和黏膜损伤。（3）定期监测：每2-4周查血常规、肝功能，早期发现毒性反应。（4）感染时选择对肝药酶影响小的抗生素：如头孢类（避免克拉维酸复方制剂），或短期使用阿奇霉素（对CYP450影响小）。（三）（20分）患者，男，60岁，因“突发胸痛2小时”诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），急诊行PCI术，术后予：-阿司匹林肠溶片100mgqd-氯吡格雷片75mgqd-阿托伐他汀钙片20mgqn-雷米普利片5mgqd-美托洛尔缓释片47.5mgqd术后第3日，患者因“咳嗽、咳黄痰”诊断为社区获得性肺炎（CAP），加用左氧氟沙星片500mgqd。第5日，患者出现皮肤瘀斑、牙龈出血，查PLT85×10⁹/L（术前150×10⁹/L），INR1.8（正常0.8-1.2），D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5）。问题1：分析患者出血风险增加的可能原因（10分）。答案：（1）抗血小板药物联用：阿司匹林（COX-1抑制剂）与氯吡格雷（P2Y12受体拮抗剂）为双联抗血小板治疗（DAPT），本身出血风险较高（尤其是消化道、皮肤黏膜出血）。（2）左氧氟沙星的影响：-药效学协同：喹诺酮类（如左氧氟沙星）可抑制血小板功能（通过抑制血