2025年医保知识考试题库及答案医保政策宣传与解读真题解析实战演练解

2025年医保知识考试题库及答案医保政策宣传与解读练习题解析实战演练解一、单项选择题1.以下哪种情况不属于基本医疗保险基金支付范围？（）A.符合基本医疗保险药品目录的医疗费用B.急诊、抢救的医疗费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.按照国家规定从基本医疗保险基金中支付的医疗费用答案：C解析：根据《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。而A选项符合基本医疗保险药品目录的医疗费用、B选项急诊抢救的医疗费用以及D选项按照国家规定从基本医疗保险基金中支付的医疗费用都在基本医疗保险基金支付范围内。2.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的（）左右。A.2%B.6%C.8%D.10%答案：B解析：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。3.城乡居民基本医疗保险实行（）相结合的筹资方式。A.个人缴费与政府补贴B.单位缴费与个人缴费C.政府全额补贴D.个人全额缴费答案：A解析：城乡居民基本医疗保险是由政府组织引导，面向城乡居民的一项基本医疗保险制度，实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资方式。政府会根据不同情况给予相应的补贴，以减轻居民的缴费负担，提高居民的参保积极性。4.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由（）承担。A.基本医疗保险基金B.用人单位C.个人D.慈善机构答案：C解析：起付标准是指基本医疗保险统筹基金开始支付参保人员医疗费用的起点。起付标准以下的费用由参保人员个人承担，这是为了增强参保人员的费用意识，合理利用医疗资源。5.医保药品目录中的“甲类目录”药品是（）。A.临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品C.各地根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，可适当进行调整的药品D.主要起营养滋补作用的药品答案：A解析：医保药品目录分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品，这类药品在报销时可以按照规定的比例全额报销。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品，参保人员使用“乙类目录”药品时，需要先自付一定比例的费用，剩余部分再按照规定报销。6.参保人员异地就医直接结算的前提条件不包括（）。A.办理了异地就医备案手续B.在备案地开通的直接结算定点医疗机构就医C.就医的费用在医保目录范围内D.参保人员必须是退休人员答案：D解析：参保人员异地就医直接结算需要满足以下条件：一是办理了异地就医备案手续，这是为了让参保地医保部门了解参保人员的就医需求和就医地；二是在备案地开通的直接结算定点医疗机构就医，只有在这些定点医疗机构就医才能实现直接结算；三是就医的费用在医保目录范围内，医保基金只支付符合医保目录规定的费用。参保人员无论是在职人员还是退休人员，只要满足上述条件都可以进行异地就医直接结算。7.下列关于医保个人账户的说法，错误的是（）。A.职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户B.用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人账户C.个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医的门诊费用D.个人账户资金可以随意支取现金答案：D解析：职工基本医疗保险个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分组成。个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医的门诊费用、定点零售药店购药费用等。但个人账户资金一般不能随意支取现金，其使用有一定的规定和限制，主要是为了保障医保基金的合理使用和医疗保障的可持续性。8.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为1年。这样的短期协议有利于医保经办机构根据定点医药机构的服务质量、管理水平等情况及时进行调整和优化，促进定点医药机构提高服务质量和管理水平，保障参保人员的权益。9.大病保险的保障对象是（）。A.城镇职工B.城乡居民C.所有参加基本医疗保险的人员D.低收入人群答案：C解析：大病保险是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。其保障对象是所有参加基本医疗保险的人员，包括城镇职工和城乡居民，旨在减轻参保人员因大病导致的高额医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫。10.参保人员在一个医保年度内多次住院的，起付标准（）。A.每次都要重新计算B.只计算第一次住院的起付标准C.第二次及以后住院起付标准减半D.第三次及以后住院不再计算起付标准答案：C解析：为了减轻参保人员多次住院的费用负担，一般规定参保人员在一个医保年度内第二次及以后住院的起付标准减半。这样的政策设计体现了医保制度的公平性和合理性，有助于缓解参保人员的经济压力。二、多项选择题1.基本医疗保险的基本原则包括（）。A.基本保障B.广泛覆盖C.双方负担D.统账结合答案：ABCD解析：基本医疗保险遵循以下基本原则：基本保障是指保障水平要与我国现阶段生产力发展水平相适应，保障参保人员的基本医疗需求；广泛覆盖是指尽可能让更多的人群参加到基本医疗保险制度中来，扩大保障范围；双方负担是指基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，体现了权利与义务的统一；统账结合是指建立社会统筹基金和个人账户相结合的制度模式，发挥社会统筹和个人账户的各自优势。2.以下属于医保“三大目录”的有（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施范围和支付标准目录D.医用耗材目录答案：ABC解析：医保“三大目录”包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围和支付标准目录。药品目录规定了可以纳入医保报销的药品范围；诊疗项目目录规定了可以纳入医保报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目；医疗服务设施范围和支付标准目录规定了可以纳入医保报销的医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施范围和支付标准。虽然医用耗材在医保管理中也很重要，但它不属于传统意义上的“三大目录”。3.参保人员就医时，应持（）就医。A.社会保障卡B.身份证C.医保卡D.就诊卡答案：ABC解析：参保人员就医时，应持社会保障卡、身份证或医保卡就医。社会保障卡是参保人员享受医保待遇的重要凭证，它集成了多种功能，方便参保人员就医结算。身份证是证明参保人员身份的有效证件，在就医过程中也可能会用到。医保卡是早期参保人员就医结算的凭证，虽然现在很多地区已经逐步推广使用社会保障卡，但在一些地区医保卡仍然可以使用。就诊卡是医疗机构为方便患者就诊而发放的卡片，主要用于记录患者在该医疗机构的就诊信息，不属于医保就医的必备凭证。4.医保费用结算方式主要有（）。A.按服务项目付费B.按病种付费C.按人头付费D.总额预付答案：ABCD解析：医保费用结算方式主要有以下几种：按服务项目付费是指医保经办机构根据医疗机构提供的医疗服务项目和收费标准，对每一项服务进行付费，这种方式操作简单，但容易导致医疗机构过度提供服务；按病种付费是指医保经办机构按照预先确定的病种付费标准，向医疗机构支付费用，这种方式有利于控制医疗费用，促进医疗机构合理诊疗；按人头付费是指医保经办机构按照参保人数，预先向医疗机构支付一定的费用，由医疗机构负责为参保人员提供医疗服务，这种方式可以促使医疗机构主动控制成本，提高服务效率；总额预付是指医保经办机构与医疗机构协商确定一个年度的医保费用总额，在总额范围内，医疗机构自主安排使用医保资金，这种方式可以有效控制医保费用的增长。5.以下哪些行为属于医保欺诈行为？（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金B.为参保人员提供虚假发票C.允许或者诱导非参保人员以参保人员名义就医购药D.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出答案：ABCD解析：以上行为均属于医保欺诈行为。虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金是直接骗取医保资金的行为；为参保人员提供虚假发票会导致医保基金的不合理支出；允许或者诱导非参保人员以参保人员名义就医购药，使得医保基金支付了不应支付的费用；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出，通过不正当手段获取医保报销。这些行为严重损害了医保基金的安全和广大参保人员的利益，会受到法律的制裁。6.城乡居民基本医疗保险的筹资渠道包括（）。A.个人缴费B.政府补贴C.集体扶持D.社会捐赠答案：ABCD解析：城乡居民基本医疗保险的筹资渠道较为多元化。个人缴费是参保人员履行的义务，是筹资的重要组成部分；政府补贴是为了鼓励居民参保，提高保障水平，由各级政府给予的资金支持；集体扶持是指一些农村集体组织或社区对居民参保给予一定的资金帮助；社会捐赠是指一些慈善组织、企业或个人为支持城乡居民基本医疗保险事业而进行的捐赠。7.参保人员申请门诊慢性病待遇，一般需要提供（）。A.身份证或社会保障卡B.近期病历资料C.诊断证明D.检查检验报告答案：ABCD解析：参保人员申请门诊慢性病待遇时，需要提供相关的证明材料。身份证或社会保障卡用于证明参保人员的身份；近期病历资料可以反映参保人员的病情发展和治疗情况；诊断证明是医疗机构对参保人员疾病的诊断结果；检查检验报告可以为疾病的诊断和评估提供客观依据。这些材料有助于医保经办机构准确判断参保人员是否符合门诊慢性病待遇的申请条件。8.医保经办机构对定点医药机构的监督检查方式包括（）。A.日常检查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控答案：ABCD解析：医保经办机构对定点医药机构的监督检查方式多样。日常检查是指医保经办机构定期或不定期对定点医药机构进行的常规检查，了解其服务情况和医保政策执行情况；专项检查是针对某一特定问题或领域进行的检查，如医保费用专项检查、药品使用专项检查等；飞行检查是指医保经办机构不预先告知被检查对象，直接进行现场检查，这种方式可以更真实地了解定点医药机构的实际情况；智能监控是利用信息化技术，对医保费用数据、医疗服务行为等进行实时监测和分析，及时发现异常情况。9.以下关于医保关系转移接续的说法，正确的有（）。A.参保人员跨统筹地区流动就业的，其基本医疗保险关系随本人转移B.医保关系转移接续后，缴费年限累计计算C.医保个人账户余额可以随同转移D.办理医保关系转移接续时，不需要办理任何手续答案：ABC解析：参保人员跨统筹地区流动就业的，其基本医疗保险关系可以随本人转移，这有利于保障参保人员的医保权益连续性。医保关系转移接续后，缴费年限累计计算，确保参保人员的医保待遇不受影响。医保个人账户余额也可以随同转移，方便参保人员在新的参保地继续使用个人账户资金。办理医保关系转移接续需要按照规定办理相关手续，一般包括在原参保地办理医保关系转出手续，在新参保地办理医保关系转入手续等。10.大病保险的保障内容主要包括（）。A.合规的高额医疗费用B.经基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用C.所有医疗费用D.特定重大疾病的医疗费用答案：AB解析：大病保险主要保障参保人员经基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用，以及合规的高额医疗费用。这里强调的是“合规”，即符合医保政策规定的医疗费用。并不是所有医疗费用都在大病保险的保障范围内，一些不符合医保目录、超出支付标准等的费用不在保障之列。特定重大疾病的医疗费用如果符合合规的条件，也可以纳入大病保险保障，但大病保险并不局限于特定重大疾病，而是对高额医疗费用进行保障。三、判断题1.基本医疗保险制度是为了保障公民在患病时能从国家和社会获得物质帮助的一种社会保障制度。（）答案：正确解析：基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其目的就是为了保障公民在患病时能够获得必要的医疗服务和经济补偿，从国家和社会获得物质帮助，减轻患病带来的经济负担。2.参保人员可以在任何医疗机构就医并享受医保报销待遇。（）答案：错误解析：参保人员必须在定点医疗机构就医才能享受医保报销待遇。定点医疗机构是经过医保经办机构审核确定的，具备一定的医疗服务条件和管理水平，能够为参保人员提供符合医保政策要求的医疗服务。在非定点医疗机构就医，一般情况下医保基金不予报销。3.医保药品目录每年都会进行调整。（）答案：正确解析：医保药品目录会根据医药科技的发展、临床用药需求以及医保基金的承受能力等因素，每年进行动态调整。调整的目的是将更多疗效好、价格合理的药品纳入医保报销范围，同时淘汰一些不符合要求的药品，以提高医保保障水平。4.参保人员异地就医未办理备案手续的，也可以直接结算医保费用。（）答案：错误解析：参保人员异地就医未办理备案手续的，一般不能直接结算医保费用。办理异地就医备案手续是异地就医直接结算的前提条件，只有办理了备案手续，且在备案地开通的直接结算定点医疗机构就医，才能实现医保费用的直接结算。未办理备案手续就医的，可能需要参保人员先自行垫付医疗费用，再回参保地按规定进行手工报销。5.医保个人账户资金可以用于购买保健品。（）答案：错误解析：医保个人账户资金主要用于支付在定点医疗机构就医的门诊费用、定点零售药店购药费用等符合医保规定的医疗费用。保健品一般不属于医保报销范围，不能用医保个人账户资金购买。6.定点医药机构违反医保服务协议的，医保经办机构可以解除服务协议。（）答案：正确解析：医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议明确了双方的权利和义务。如果定点医药机构违反服务协议的规定，如存在医保欺诈、不合理诊疗等行为，医保经办机构有权根据协议约定解除服务协议，以维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。7.城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度，不缴费就不能享受医保待遇。（）答案：正确解析：城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度，参保人员需要在规定的时间内缴纳当年的医保费用，才能享受该年度的医保待遇。如果不缴费，则无法享受相应的医保报销等待遇。8.参保人员的医保待遇与缴费年限无关。（）答案：错误解析：在职工基本医疗保险中，参保人员的医保待遇与缴费年限有关。一般来说，达到一定的缴费年限（如男性缴费满25年、女性缴费满20年），退休后可以不再缴纳基本医疗保险费，继续享受医保待遇。此外，缴费年限也可能会影响医保报销的比例等待遇水平。9.医保经办机构可以对定点医药机构的医疗服务质量进行监督检查。（）答案：正确解析：医保经办机构作为医保管理的部门，有责任对定点医药机构的医疗服务质量进行监督检查。通过监督检查，可以促使定点医药机构提高服务质量，规范医疗服务行为，保障参保人员能够获得优质、合理的医疗服务。10.大病保险不需要参保人员额外缴费。（）答案：错误解析：大病保险的资金来源一般是从基本医疗保险基金中划拨一部分，同时也可能需要参保人员适当缴纳一定的费用。不同地区的大病保险筹资方式可能会有所不同，但通常不是完全不需要参保人员额外缴费。四、简答题1.简述基本医疗保险和大病保险的关系。答：基本医疗保险和大病保险都是我国医疗保障体系的重要组成部分，二者相互补充，共同为参保人员提供医疗保障。（1）保障层次不同：基本医疗保险是基础保障，主要保障参保人员的基本医疗需求，报销参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用。大病保险是在基本医疗保险的基础上，对参保人员因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，是对基本医疗保险的补充。（2）资金来源不同：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳（职工基本医疗保险）或个人缴费与政府补贴相结合（城乡居民基本医疗保险）。大病保险资金一般从基本医疗保险基金中划拨一部分，也可能需要参保人员适当缴纳一定费用。（3）保障范围不同：基本医疗保险按照医保“三大目录”规定的范围进行报销。大病保险主要保障参保人员经基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用以及合规的高额医疗费用。（4）报销方式不同：基本医疗保险在参保人员就医时直接在医疗机构进行报销结算。大病保险一般是在基本医疗保险报销后，对符合条件的费用进行二次报销，可以通过医疗机构直接结算，也可以由参保人员先垫付费用，再到医保经办机构进行手工报销。2.参保人员如何办理异地就医备案手续？答：参保人员办理异地就医备案手续的方式主要有以下几种：（1）线上办理：-国家医保服务平台APP：参保人员可以下载并注册登录国家医保服务平台APP，在APP上找到异地就医备案模块，按照系统提示填写备案信息，如备案原因（长期异地居住、异地转诊转院等）、就医地等，上传相关证明材料（如异地居住证明、转诊证明等），提交备案申请。医保经办机构会在规定时间内进行审核，审核通过后，参保人员即可在备案地的定点医疗机构享受异地就医直接结算待遇。-当地医保部门官方网站或微信公众号：许多地方医保部门都开通了网上备案渠道，参保人员可以登录当地医保部门官方网站或微信公众号，进入异地就医备案页面，按照要求办理备案手续。（2）线下办理：-参保地医保经办机构窗口：参保人员可以携带本人有效身份证件、社会保障卡等材料，前往参保地医保经办机构的服务窗口，填写异地就医备案登记表，提交相关证明材料，由医保经办机构工作人员办理备案手续。-医疗机构：部分地区允许参保人员在参保地的定点医疗机构办理异地转诊转院备案手续。参保人员在医疗机构就诊时，如果需要转诊到异地就医，经治医生会填写转诊转院证明，参保人员持转诊转院证明到医疗机构的医保服务窗口或医保经办机构办理备案手续。3.简述医保“三大目录”的作用。答：医保“三大目录”包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围和支付标准目录，它们在医保管理中具有重要作用：（1）规范医保报销范围：医保“三大目录”明确了可以纳入医保报销的药品、诊疗项目和医疗服务设施的范围。这使得医保基金的使用有了明确的界限，避免了医保基金的不合理支出，保障了医保基金的安全和可持续性。（2）保障参保人员基本医疗需求：“三大目录”中的药品、诊疗项目和医疗服务设施都是经过严格筛选和评估的，符合临床治疗的基本需求。通过将这些项目纳入医保报销范围，能够保障参保人员在患病时能够获得必要的医疗服务和药品，减轻参保人员的医疗费用负担。（3）引导合理医疗消费：医保“三大目录”的制定和调整会引导医疗机构和参保人员合理选择医疗服务和药品。例如，药品目录中对不同药品的报销规定会促使医疗机构优先使用疗效好、价格合理的药品，参保人员也会在就医时更加理性地选择医疗服务和药品，避免过度医疗和浪费。（4）促进医疗资源合理配置：“三大目录”的实施有助于优化医疗资源的配置。医保经办机构可以根据“三大目录”的要求，对医疗机构的医疗服务行为进行监督和管理，促使医疗机构合理利用医疗资源，提高医疗资源的利用效率。4.定点医药机构在医保服务中应履行哪些义务？答：定点医药机构在医保服务中应履行以下义务：（1）遵守医保政策法规：定点医药机构要严格遵守国家和地方有关医保的政策法规、规章制度，按照医保服务协议的要求开展医疗服务和药品销售活动。（2）规范医疗服务行为：为参保人员提供合理、必要的医疗服务，严格执行诊疗规范和操作规