医保基金内部管理自查自纠制度

医保基金内部管理自查自纠制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《企业内部控制基本规范》等相关法律法规及行业准则制定，同时符合集团母公司关于强化专项风险防控的总体要求。为规范医保基金使用管理，防范系统性风险，提升业务合规性，结合公司实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖医保基金使用管理相关的采购、结算、报销、服务提供等全业务场景，包括但不限于医疗资源采购、药品耗材管理、诊疗服务行为监督等环节。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）XX专项管理：指针对医保基金使用风险点，通过制度设计、流程优化、技术监控等手段开展的全流程风险防控工作。其外延涵盖业务操作合规性管理、供应商资质审查、费用审核监控、异常行为处置等管理活动。（二）XX风险：指因制度缺陷、操作不当、外部欺诈等因素导致医保基金流失、公司声誉受损或受到监管处罚的可能性。其外延包括财务风险、法律合规风险、运营风险及声誉风险等。（三）XX合规：指公司及员工在医保基金使用管理全过程中，严格遵循法律法规、监管要求及内部制度，确保业务行为合法有效的状态。其外延覆盖实体合规、程序合规及结果合规三个维度。第四条医保基金内部管理专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：确保管理范围覆盖所有涉及医保基金使用的业务环节，不留监管盲区。（二）责任到人：明确各级管理主体及岗位的合规责任，实现风险责任闭环。（三）风险导向：聚焦高风险领域和关键节点，实施差异化管控措施。（四）持续改进：根据法规变化、业务发展和风险处置情况，动态优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医保基金内部管理专项工作负总责，承担首要领导责任；分管领导为直接责任人，负责组织协调、资源保障及监督考核。所有领导干部必须履行“一岗双责”，既要抓好业务发展，也要抓好风险防控。第六条设立医保基金内部管理专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关职能部门负责人为成员。领导小组统筹协调专项管理工作，行使以下职能：（一）制定和修订专项管理制度，审议重大风险处置方案；（二）审批年度专项管理计划及资源预算；（三）监督评价专项管理成效，提出改进要求。第七条领导小组下设办公室（挂靠XX部门），承担日常管理工作，具体负责：（一）组织风险排查、合规审查及应急演练；（二）汇总分析风险数据，发布预警信息；（三）协调跨部门协作，推动问题整改。第八条牵头部门（XX部门）职责如下：（一）牵头制定和优化专项管理制度，组织开展制度宣贯；（二）主导风险识别工作，建立风险数据库；（三）实施专项考核，定期通报管理情况；（四）监督业务部门落实管理要求，对违规行为提出处理建议。第九条专责部门（XX部门）职责如下：（一）负责医保政策及监管要求的解读，参与业务流程合规性审核；（二）优化业务操作规范，推动系统工具应用；（三）牵头处置重大风险事件，提供专业咨询支持；（四）定期开展流程评估，提出优化建议。第十条业务部门/下属单位职责如下：（一）落实专项管理要求，制定本领域实施细则；（二）开展日常自查，及时上报风险隐患；（三）组织员工培训，确保操作规范执行；（四）配合完成审计及调查工作。第十一条基层执行岗责任如下：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人操作红线；（二）主动识别并报告异常情况，如发现可疑交易、供应商违规行为等；（三）拒绝执行违规指令，并向上级或领导小组报告。第三章专项管理重点内容与要求第十二条采购管理：业务操作合规标准包括：严格执行供应商准入制度，开展尽职调查（包括资质、历史合规记录、价格合理性等）；建立招标采购流程，确保过程透明、结果公平。禁止性行为包括：严禁通过关联交易利益输送、严禁指定采购、严禁收受回扣或好处费。重点防控点包括：集中采购目录外项目、高价值耗材采购等领域的权力寻租风险。第十三条结算管理：业务操作合规标准包括：核对诊疗项目与医保目录匹配性，规范费用审核标准；建立结算异常监控模型，自动识别重复结算、超标准支付等。禁止性行为包括：严禁伪造诊疗记录、串换药品/诊疗项目套取资金、虚构医疗服务等。重点防控点包括：住院费用结算、门诊特殊病审批等关键环节的合规性。第十四条报销管理：业务操作合规标准包括：明确员工报销权限及审批流程，确保资料真实完整；对大额或高频报销实行重点审核。禁止性行为包括：严禁代开处方、虚假报销、利用医保卡套现等。重点防控点包括：异地就医备案、长期病种用药等特殊场景的监管漏洞。第十五条服务行为管理：业务操作合规标准包括：规范诊疗行为，杜绝过度医疗、分解住院等；建立服务行为抽查机制，随机抽取医疗机构进行检查。禁止性行为包括：诱导用药、过度诊疗、将医保基金支付给非定点单位等。重点防控点包括：专家门诊、手术项目等高风险服务领域。第十六条供应商管理：业务操作合规标准包括：建立供应商动态评价体系，定期进行合规审查；实行“黑名单”制度，禁止违规供应商参与合作。禁止性行为包括：向供应商输送利益、泄露医保政策信息、恶意串通报价等。重点防控点包括：医药企业返利、第三方机构合作等环节的廉政风险。第十七条数据安全管理：业务操作合规标准包括：落实数据分级分类管理，加强系统访问权限控制；定期开展数据备份及容灾测试。禁止性行为包括：非法导出医保数据、泄露患者隐私、未经授权共享数据等。重点防控点包括：信息系统接口安全、数据传输加密等环节。第十八条异常处置管理：业务操作合规标准包括：建立快速响应机制，对违规行为30日内完成调查；依法依规处理违规人员，并追究相关领导责任。禁止性行为包括：隐瞒不报、包庇袒护、拖延处置等。重点防控点包括：重大风险事件的跨部门协同处置流程。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）牵头部门每年第一季度组织评估制度有效性，结合法规变化、监管动态及业务发展提出修订建议；（二）领导小组审议通过后，于每年X月X日前发布新版制度，并组织全员培训；（三）重大政策调整或突发事件导致的风险点，应立即启动应急修订程序。第二十条风险识别预警机制：（一）牵头部门联合专责部门每季度开展风险排查，采用“人工筛查+模型分析”双线模式；（二）对识别出的风险按“低、中、高”三级分类，高等级风险须在5个工作日内发布预警通知；（三）风险信息纳入管理数据库，并定期更新风险趋势图谱。第二十一条合规审查机制：（一）将合规审查嵌入业务流程，关键节点包括供应商签约、采购审批、结算复核等；（二）实行“一票否决制”，未经合规审查的流程不得实施；（三）专责部门每半年对审查结果进行抽查，确保执行到位。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门限期整改，专责部门跟踪验证；（二）重大风险由领导小组牵头成立处置组，实行“日报告”制度；（三）风险事件涉及上级单位或监管部门时，应第一时间上报并协同处置。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形分为一般违规（如未按规定审核）、重大违规（如参与欺诈），分别对应绩效扣减、岗位调整等处罚；（二）屡次违规或造成损失的行为，按“零容忍”原则追究领导责任；（三）处罚标准参照公司《违规行为处理办法》，重大案件提交纪律委员会审议。第二十四条评估改进机制：（一）领导小组每年末组织专项管理有效性评估，指标包括合规率、风险处置及时性等；（二）评估结果作为部门绩效考核的重要依据，并形成优化方案；（三）评估中发现的系统性漏洞，应立即修订制度或调整资源配置。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）各级领导干部应将专项管理纳入年度工作计划，每季度听取汇报；（二）设立专项管理专项经费，优先保障风险防控所需资源；（三）建立跨部门联席会议制度，每月研究解决共性问题。第二十六条考核激励机制：（一）将专项合规情况纳入部门年度考核，占比不低于15%；（二）对管理成效突出的团队，给予项目资源倾斜或评优奖励；（三）将个人合规表现与晋升挂钩，违规者取消评优资格。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层每半年接受合规履职培训，重点学习政策红线及责任划分；（二）一线员工每年至少培训3次，考核合格后方可上岗；（三）制作专项合规手册，纳入新员工入职必读材料。第二十八条信息化支撑：（一）开发医保基金管理平台，实现采购、结算、报销等环节电子化监管；（二）应用智能审核工具，对异常交易自动预警；（三）建立数据可视化大屏，实时监控风险指标。第二十九条文化建设：（一）每年发布《医保基金合规倡议书》，组织全员签署承诺书；（二）设立合规举报箱及奖励机制，鼓励内部监督；（三）在月度会议上分享合规案例，营造“人人有责”氛围。第三十条报告制度：（一）风险事件须在2小时内上报至领导小组，同时抄送