医保工作自查自纠制度

医保工作自查自纠制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《企业内部控制基本规范》及集团母公司关于风险防控与合规管理的相关要求制定，旨在规范公司医疗保障（以下简称“医保”）业务管理，防范欺诈骗保专项风险，优化业务流程，提升管理效能。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖医保政策宣传、参保管理、医疗费用报销、供应商管理、信息系统应用等场景，涉及医保业务全流程及所有参与人员。第三条本制度下列术语含义：（一）“医保专项管理”指公司围绕医保业务开展的制度建设、风险防控、合规审查、绩效考核等系统性管理活动，旨在确保业务符合政策法规要求，防范系统性风险。（二）“医保专项风险”指因制度缺陷、操作不当、外部欺诈等因素导致医保基金流失、公司声誉受损或法律责任产生的潜在风险，包括但不限于虚开发票、过度诊疗、套取基金等行为。（三）“医保合规”指公司医保业务及员工行为符合国家法律法规、行业准则及内部管理要求，包括政策执行到位、流程规范、责任落实等。第四条医保专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”原则，确保管理无死角、责任无真空、防控无盲区，并随政策环境变化动态优化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医保专项管理负总责，统筹决策重大事项；分管领导为直接责任人，负责组织落实、监督考核及问题处置。第六条设立医保专项管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，财务、人力资源、审计、法务及业务部门代表组成，履行以下职能：（一）统筹公司医保专项管理工作，制定中长期规划及年度计划；（二）审议重大风险防控方案、制度修订及专项审查结果；（三）协调跨部门协作，监督管理成效。第七条明确三类主体职责：（一）牵头部门（财务部）：负责医保专项管理制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯，定期汇总分析业务数据，提出优化建议。（二）专责部门（人力资源部、法务部）：分别负责医保政策合规审核、争议处理；供应商尽职调查、合同管理；对业务部门提供专业支持。（三）业务部门/下属单位（各业务条线）：落实医保管理要求，开展日常风险防控，执行报销审批规范，及时上报异常情况。第八条基层执行岗（报销人员、参保专员等）须履行以下责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确操作红线；（二）严格执行报销标准，拒绝不合理需求；（三）主动上报可疑线索，配合调查处置。第三章专项管理重点内容与要求第九条医保政策宣传与培训：（一）人力资源部每年组织医保政策培训，确保员工知晓报销范围、流程及禁止行为；（二）通过内部平台发布政策解读，解答业务疑问，减少因认知不足导致的操作风险。第十条医保费用报销管理：（一）报销流程须严格遵循“单据合规、权限审批、系统备案”顺序，禁止无票据报销、重复报销；（二）财务部每月抽查10%报销单据，核对发票真伪、诊疗记录完整性；（三）禁止向非定点医疗机构或个人支付费用，严禁虚构诊疗服务。第十一条医保供应商管理：（一）采购部对合作医疗机构开展资质审核，重点核查执业许可、收费备案等材料；（二）建立供应商黑名单制度，3年内违规者禁止合作；（三）严禁通过第三方转包服务，杜绝利益输送。第十二条定点医疗机构管理：（一）定期开展协议医疗机构绩效考核，包括合规率、服务质量等指标；（二）发现过度诊疗、分解收费等行为的，暂停合作并要求整改；（三）禁止员工私开处方或诱导就医。第十三条医保信息系统管理：（一）IT部门保障系统数据安全，实行访问权限分级控制；（二）建立异常交易监测机制，对高频次、大额报销进行重点核查；（三）禁止篡改系统数据或泄露参保人员隐私。第十四条医保数据分析与监控：（一）财务部联合人力资源部每月生成医保费用分析报告，识别异常趋势；（二）对连续3个月超标报销的部门，启动专项调查；（三）建立风险预警模型，提前干预潜在违规行为。第十五条医保争议处理：（一）员工对报销结果不服的，向人力资源部申诉，由第三方机构复核；（二）涉嫌犯罪的，移交司法机关处理，并暂停相关业务；（三）定期发布典型案例，强化警示教育。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）每年6月前根据国家政策调整修订本制度；（二）重大改革（如异地就医结算）实行临时规定+后续修订模式；（三）各部门可提出修订建议，由领导小组审议后执行。第十七条风险识别预警机制：（一）人力资源部每季度开展医保政策自查，形成问题清单；（二）财务部通过数据比对识别异常报销，如单次费用超阈值的30%立即核查；（三）发布预警通知时明确整改时限及责任部门，逾期未改进的通报批评。第十八条合规审查机制：（一）报销审批嵌入业务流程，未经专责部门审核不得支付；（二）新业务（如门诊慢特病）上线前进行合规评估，合格后方可实施；（三）对审查发现的违规行为，实行“首违不罚+书面警告”制度。第十九条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行整改，专责部门跟踪；（二）重大风险启动应急流程，分管领导牵头成立处置组，24小时内制定方案；（三）涉及外部的（如供应商违规），委托第三方机构调查并公示处理结果。第二十条责任追究机制：（一）违规情形分为：一般（单次金额低于X万元）、重大（金额超X万元或群体性）；（二）处罚措施包括：经济处罚、岗位调整、解雇，涉嫌犯罪的移交司法；（三）处罚结果与绩效考核直接挂钩，并在内部通报。第二十一条评估改进机制：（一）每年12月组织体系评估，涵盖政策覆盖率、问题整改率等指标；（二）通过问卷调查收集员工意见，对排名后20%的业务部门进行帮扶；（三）评估结果作为次年预算分配的重要参考。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）各级领导须在月度会议上汇报医保管理进展；（二）成立专项工作组，由牵头部门牵头，每月解决1-2项突出问题；（三）对工作不力的部门负责人进行约谈。第二十三条考核激励机制：（一）将合规情况纳入部门年度评优，连续两年不合格的取消评奖资格；（二）员工违规导致公司被处罚的，扣除年度绩效奖金30%-50%；（三）举报违规行为且查实的，奖励奖金X万元。第二十四条培训宣传机制：（一）管理层参加合规履职培训，内容涉及政策红线、内控要求；（二）一线员工每月接受操作规范培训，考核合格方可上岗；（三）通过宣传栏、内网专栏普及医保知识，定期开展有奖问答。第二十五条信息化支撑：（一）引入智能审核系统，自动识别异常单据，降低人工核查成本；（二）建立风险数据库，实时监控高频行为，如连续3次门诊就诊同一医生；（三）开发移动端报销应用，简化流程并强制实名认证。第二十六条文化建设：（一）编制《医保合规手册》，涵盖政策速查、案例解析等内容；（二）全员签署合规承诺书，并纳入员工档案；（三）设立“合规之星”评选，表彰先进典型。第二十七条报告制度：（一）风险事件须在2小时内上报至专责部门，24小时内完成初步核查；（二）年度管理情况报告须于次年2月底前提交领导小组，内容包括：问题汇总