医院感染管理组织建设及责任制度

医院感染管理组织建设及责任制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医院感染预防与控制管理办法》等相关国家法律法规，参照《XX集团母公司内部控制管理办法》及行业先进实践标准，结合本医院感染管理的实际需求，旨在规范医院感染管理流程，防控感染风险，保障患者安全与员工健康，维护医院声誉与可持续发展。第二条本制度适用于医院所有部门、下属单位及全体员工，涵盖门诊、住院、手术、检验、后勤、药剂、信息等业务场景，包括但不限于医疗服务、后勤保障、科研教学等与医院感染相关的活动。第三条本制度下列术语的定义如下：（一）“医院感染专项管理”指医院针对感染风险实施的全流程管控，包括感染监测、风险评估、措施落实、效果评价等系统性管理活动；（二）“感染管理风险”指因感染控制措施缺失或执行不到位可能导致的患者或医护人员感染事件，包括交叉感染、医源性感染等；（三）“合规管理”指医院感染管理活动严格遵循法律法规、行业标准及内部制度要求，确保医疗安全与责任落实。第四条医院感染管理专项管理的核心原则为：（一）全面覆盖原则：感染管理要求贯穿诊疗、护理、环境、物资等各环节，不留死角；（二）责任到人原则：明确各层级管理主体与执行主体的职责，实现全程可追溯；（三）风险导向原则：聚焦高风险环节与场景，优先防控重大感染事件；（四）持续改进原则：通过监测、评估、反馈机制，动态优化感染管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人为感染管理工作的第一责任人，对医院感染管理工作的全面领导与决策负责；分管医疗、行政的院领导为直接责任人，统筹组织实施与监督考核。第六条设立医院感染管理领导小组，作为感染管理的决策与协调机构，其组成架构包括：院长（组长）、分管院长（副组长）、医务部、护理部、院感科、质控科、药剂科、后勤保障部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹制定医院感染管理战略与年度计划；（二）决策重大感染风险处置方案与资源调配；（三）监督评估感染管理制度的执行成效。第七条设立院感科作为专项管理的牵头部门，职责包括：（一）组织制定与修订感染管理相关制度、标准操作规程（SOP）；（二）开展感染风险监测与评估，定期发布感染动态报告；（三）指导各部门落实感染防控措施，组织专项培训与演练；（四）协调跨部门感染事件处置，配合外部监管检查。第八条设立医务部、护理部、药剂科等专责部门，主要职责为：（一）医务部：审核诊疗方案中的感染防控措施，监督医疗废物规范处置；（二）护理部：制定护理操作中的感染防控标准，指导临床科室落实手卫生规范；（三）药剂科：审核抗菌药物临床应用规范，保障无菌药品采购与储存安全。第九条各临床、医技科室及后勤单位作为业务执行主体，须履行以下职责：（一）落实科室感染管理责任制，指定感染管理联络员；（二）执行手卫生、环境消毒、医疗废物分类等具体措施；（三）开展科室内部感染风险自查，及时上报异常情况。第十条基层执行岗位员工须严格履行以下责任：（一）签署岗位合规承诺书，熟知本岗位职责的感染防控要求；（二）发生感染事件或潜在风险时，须第一时间向科室负责人及院感科报告；（三）拒绝执行违反感染管理规范的指令，并向上级主管反映。第三章专项管理重点内容与要求第十一条人员感染防控管理：业务操作合规标准包括：医护人员严格执行手卫生“五时机”，穿戴合适的防护用品（手套、口罩、护目镜等），实施标准预防与接触隔离措施。禁止性行为包括：严禁未洗手接触患者或无菌物品，禁止防护用品穿戴不规范（如口罩未遮盖口鼻）。重点防控点为：高风险操作（气管插管、抽吸等）的全程防护，多重耐药菌感染患者的专区管理。第十二条环境感染防控管理：业务操作合规标准包括：病区每日开展环境清洁消毒，重点区域（病房、手术室、内镜室）执行高频次消毒，医疗设备定期灭菌。禁止性行为包括：严禁清洁区与污染区交叉使用，禁止医疗废物与生活垃圾混放。重点防控点为：空气传播疾病科室的负压隔离病房设置，空调通风系统的定期维护。第十三条医疗器械与物品感染防控管理：业务操作合规标准包括：一次性医疗器械规范采购与储存，重复使用器械严格执行灭菌流程，可复用器械分类消毒。禁止性行为包括：严禁过期器械使用，禁止灭菌设备参数异常运行。重点防控点为：手术器械、呼吸机管路等高风险物品的灭菌效果监测。第十四条医院废物感染防控管理：业务操作合规标准包括：生活垃圾与医疗废物分类收集，感染性废物专用包装并贴标签，运送全程密闭防护。禁止性行为包括：严禁非感染性废物混入医疗废物，禁止废物运输车辆未经消毒。重点防控点为：医疗废物暂存点感染风险监控，转运人员职业防护。第十五条患者隔离与转运管理：业务操作合规标准包括：疑似感染患者先隔离再确诊，转运过程全程防护，接收科室提前准备隔离床位。禁止性行为包括：严禁未评估风险直接转运患者，禁止隔离标识不清。重点防控点为：转运人员与患者接触的防护措施，途中呕吐物/分泌物规范处理。第十六条人员培训与监测管理：业务操作合规标准包括：新员工必须完成感染管理岗前培训，每年组织复训考核，重点岗位（如手术医师）持证上岗。禁止性行为包括：严禁无证操作高风险医疗行为，禁止培训记录造假。重点防控点为：手卫生依从性抽查，员工感染事件主动报告机制。第十七条多重耐药菌感染管理：业务操作合规标准包括：疑似/确诊患者实施接触隔离，加强环境消毒，抗菌药物规范使用。禁止性行为包括：严禁隔离措施落实不到位，禁止滥用广谱抗菌药物。重点防控点为：多重耐药菌感染暴发时的应急预案启动。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：医院感染管理领导小组每年评估制度有效性，根据国家政策变化、行业新标准或内部管理需求，于每年X月前完成制度修订，并组织全员宣贯。第十九条风险识别预警机制：院感科每季度牵头开展全院感染风险排查，结合国内外疫情动态、医院感染事件数据，分级评估风险等级，并向领导小组汇报，必要时发布预警通知。第二十条合规审查机制：将感染管理审查嵌入以下关键节点：（一）新项目/新技术临床应用前，需提交感染防控方案经领导小组审批；（二）采购涉感染防控物资时，需审核供应商资质与产品合规性；（三）合同签订时，必须包含感染管理条款（如医疗废物处置）。明确原则：“未经合规审查的方案、采购、合同一律不得实施”。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险（如单例感染事件）：由科室启动处置，院感科跟踪指导；（二）重大风险（如暴发疫情）：由领导小组启动应急响应，成立临时指挥组，统一调配资源，每日上报处置进展。应急流程包括：隔离病患→采样检测→环境消杀→全员排查→上报监管。第二十二条责任追究机制：（一）违规情形：未执行手卫生规范、防护用品使用不当、废物分类错误等；（二）处罚标准：轻微违规予以批评教育，重复发生或导致感染事件者扣减绩效，涉嫌违法的移交司法。联动措施：将责任追究结果纳入个人年度考核，并与评优评先直接挂钩。第二十三条评估改进机制：（一）院感科每半年对制度执行情况开展内部评估，形成分析报告；（二）领导小组每年组织第三方机构开展体系有效性评价，重点考核目标达成率与流程优化点；（三）评估结果用于修订制度、调整资源配置，形成闭环管理。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）各级领导干部须在季度会议上汇报感染管理工作进展；（二）院长每季度听取感染管理领导小组工作汇报，解决重大问题。第二十五条考核激励机制：（一）将科室感染控制指标（如手卫生依从率、感染发生率）纳入月度考核；（二）设立“感染管理先进科室/个人”年度评选，获奖者获得专项奖励。第二十六条培训宣传机制：（一）管理层：每半年组织专题培训，内容涵盖政策法规、案例分析；（二）一线员工：每月开展操作规范培训，采用情景模拟考核；（三）发布感染管理知识手册，电子屏滚动播放宣传标语。第二十七条信息化支撑：（一）开发感染管理系统，实现手卫生扫码记录、消毒设备预警功能；（二）建立感染事件上报平台，支持移动端实时填报与自动推送处置流程。第二十八条文化建设：（一）发布《医院感染管理合规手册》，人手一册并签署承诺；（二）设立“合规明星”评选，表彰模范员工；（三）开展“感染防控月”活动，举办知识竞赛与技能比武。第二十九条报告制度：（一）风险事件报告：科室须在2小时内上报院感科，重大事件即