医院死亡医学证明审查制度

医院死亡医学证明审查制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，参照行业内医疗质量管理标准及集团母公司关于风险防控与合规管理的总体要求制定。为规范医院死亡医学证明的审查工作，防范诊疗风险，保障医疗安全，维护患者及家属合法权益，结合医院实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于医院各部门、下属单位及全体员工在死亡医学证明签发、审查、流转等环节的经营管理活动，涵盖门诊、住院、急诊、医技科室及行政后勤等相关单位。具体适用场景包括但不限于：患者死亡后病历资料的审核、死亡原因的医学判断、死亡医学证明的填写与签发、以及相关医疗纠纷的预防与处理。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“死亡医学证明专项管理”指医院针对患者死亡事件，从医学诊断、证明签发到风险防控的全流程规范化管理活动，旨在确保医疗行为的合规性与安全性。（二）“死亡医学证明审查风险”指因证明签发不规范、信息错误或流程缺失可能引发的医疗纠纷、法律诉讼或声誉损失等潜在风险。（三）“合规审查”指依据法律法规及医院内部规定，对死亡医学证明的医学诊断依据、证明内容、签发程序等进行系统性核查与验证的工作。第四条死亡医学证明专项管理应遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则，确保所有死亡病例均纳入规范管理范畴，无遗漏；（二）“责任到人”原则，明确各层级、各岗位的审查与签发责任，确保权责清晰；（三）“风险导向”原则，重点关注高风险环节与病例，强化前置审查与动态监控；（四）“持续改进”原则，定期评估管理效果，优化流程与技术手段。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人（院长）为死亡医学证明专项管理的第一责任人，对全院管理工作的合规性、安全性负总责；分管医疗、质控、法务的院领导为直接责任人，统筹推进制度落实与风险防控。第六条设立医院死亡医学证明专项管理领导小组，由分管院领导担任组长，成员包括医务科、质控科、病案室、信息科、法务室等部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹制定、修订与解释本制度及相关操作细则；（二）协调跨部门协作，解决审查流程中的重大问题；（三）监督全院审查工作的执行情况，定期召开联席会议。第七条明确三类主体的职责分工：（一）牵头部门（医务科）：负责统筹制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯，组织定期审查标准的更新与发布；（二）专责部门（质控科、法务室）：分别承担业务合规审核、流程优化、风险处置与法律支持，建立问题台账并跟踪整改；（三）业务部门/下属单位（临床科室、病案室、急诊科等）：落实本领域审查要求，开展日常风险防控，确保病历资料完整、准确。第八条基层执行岗（医师、护士、病案管理员等）的合规操作责任：（一）医师应严格依据诊疗规范填写死亡原因，不得隐瞒或篡改病历；（（二）护士需确保患者信息核对无误，配合完成证明签发前的核对工作；（三）病案管理员应加强病历资料的逻辑审核，发现异常及时上报；（四）全体员工应签署岗位合规承诺书，履行风险上报义务。第三章专项管理重点内容与要求第九条病历资料完整性审查：所有死亡病例的病历资料（包括入院记录、病程记录、检查检验报告、会诊意见等）必须完整归档，缺失关键资料不得签发证明。第十条死亡原因医学判断审查：医师签发证明前需确认死亡原因符合临床诊疗规范，必要时启动多学科会诊（MDT）复核机制。第十一条死亡证明内容规范性审查：重点核查以下要素：（一）患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号等）的准确性；（二）死亡时间与方式（自然死亡、意外、自杀等）的客观依据；（三）医学诊断依据的完整性，避免主观臆断或法律条文套用。第十二条签发程序合法性审查：确保签发流程符合以下要求：（一）因医疗纠纷死亡的病例，需经医务科、法务室联合审核；（二）疑似凶杀、意外等非自然死亡的，需第一时间通报公安机关，并留存相关文书；（三）电子化证明的签发需通过专用系统，确保数据不可篡改。第十三条高风险病例重点防控：对以下情形实施分级审查：（一）60岁以下非自然死亡病例，需加急复核；（二）涉及多科室会诊的死亡病例，由领导小组指定专家进行终审；（三）曾发生医疗纠纷的医师签发的证明，实行双签发复核制。第十四条禁止性行为：严禁以下行为：（一）因利益输送或外部压力修改死亡原因；（二）未完成病历审核即签发证明；（三）将非医疗因素（如经济纠纷）作为死亡原因写入证明。第十五条非法干预防控：建立外部干预记录制度，对疑似由非医学因素干扰的签发行为，启动调查程序并上报领导小组。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：医务科联合质控科、法务室每年至少开展一次制度评估，根据法规变化、行业标准及医院业务调整及时修订。第十七条风险识别预警机制：（一）医务科每月组织临床科室上报异常病例，由领导小组进行分级评估；（二）法务室定期分析医疗纠纷趋势，发布风险预警通知；（三）信息系统自动标记高风险特征（如死亡原因与既往病史不符）。第十八条合规审查机制：将审查嵌入以下关键节点：（一）每日晨会通报当日高风险病例，要求科室提前准备核查材料；（二）合同签订时需明确证明签发的合规责任条款；（三）项目启动前需完成医学诊断的合规性审查。第十九条风险应对机制：（一）一般风险由科室负责人牵头整改，限期上报结果；（二）重大风险（如群体性纠纷）由领导小组启动应急预案，分管院领导亲自督办；（三）涉及外部的风险需及时与家属、公安机关等第三方沟通，留存证据链。第二十条责任追究机制：（一）违规签发证明的，视情节轻重给予警告至解雇处分，并扣减年度绩效；（二）因失职导致医疗纠纷的，按医院相关规定追究连带责任；（三）重大违规行为将移交司法程序。第二十一条评估改进机制：（一）每季度对审查流程的效率、准确性进行抽样评估；（二）收集临床科室的改进建议，纳入制度优化方案；（三）年度开展管理效果考核，结果与科室评优挂钩。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：各层级领导应定期参加专项培训，明确自身职责，确保制度落实不缺位。领导小组每季度召开会议，解决跨部门协调难题。第二十三条考核激励机制：（一）将死亡证明审查质量纳入科室年度考核指标，占比不低于10%；（二）设立“合规示范岗”，对表现突出的个人予以奖励；（三）不合格科室的科室主任将承担管理责任。第二十四条培训宣传机制：（一）管理层需接受合规履职培训，考核合格后方可签发重要证明；（二）一线员工每月开展操作规范培训，重点讲解禁止性行为；（三）通过内部平台发布典型案例，强化风险意识。第二十五条信息化支撑：（一）开发电子化审查系统，实现病历资料自动比对、风险实时推送；（二）建立数据加密机制，确保患者隐私安全；（三）通过系统强制执行多级审核流程，杜绝单人独断。第二十六条文化建设：（一）编制《死亡医学证明合规手册》，作为新员工及转岗人员的必修材料；（二）组织全员签署合规承诺书，张贴宣传标语强化意识；（三）设立匿名举报通道，鼓励员工主动发现并上报问题。第二十七条报告制度：（一）风险事件需在24小时内上报医务科，重大事件即时上报领导小组；（二）年度管理情况报告应包含数据统计、典型案例、改进措施等内容；（三）报告材料需经分管院领导审核签字后方可存档。第六章附则第二十八条