妊娠期高血压护理查房2

妊娠期高血压护理查房哇哇哇市中心医院·产科哇哇哇二零二五.零六目录零一

病史汇报及辅助检查零二疾病概述零三

疾病分类及临床表现零四护理评估零五

护理诊断及措施零六健康指导病史汇报及辅助检查护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平de重要举措.零一XXX,女,三七岁,G四P一G三二－二w,半月前出现面部、下肢浮肿,一周前二五三医院产检测血压一五零/九零mmHg,未诊治,同日到我院产检测血压一八零/一一零mmHg.主诉:停经三二－二w,面部、下肢浮肿半月.病史零一病史汇报及辅助检查既往史:既往体健,否认重大疾病史；否认乙肝等传染病史；外伤、手术:有剖宫产术.既往产史有无异常情况:有人流一次,药流一次.月经史:初潮一四岁,五天/二八天,规律,量中,无痛经.过敏史:否认药物食物过敏.家族史:否认高血压、糖尿病家族史.体格检查:T三六.八℃,P八零次/分,R二一次/分,BP一四六/九四mmHg,神志清,精神尚可零一病史汇报及辅助检查病史初步诊断:子痫前期重度瘢痕子宫产科检查:胎心一五八次/分,无宫缩,未破膜,宫高二五cm,腹围八九cm.尿常规:尿蛋白（＋＋＋）B超:双顶径七六mm,股骨长五四mm,胎心一五五次/分,羊水指数一一零mm,估计胎儿体重一四零零g.辅助检查零一病史汇报及辅助检查疾病概述护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平de重要举措.零二妊娠期高血压综合征,简称妊高症,指妊娠二零w以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大主要临床表现,是妊娠期特有de疾病.严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭,甚至母婴死亡.目前,它是导致我国孕产妇死亡de第二大原因.零二疾病概述疾病分类及临床表现护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平de重要举措.零三妊娠期高血压:BP≥一四零/九零mmHg,尿蛋白（－）,血小板减少.产后一二w内恢复,产后方可确诊.分类零三疾病分类及临床表现轻度:BP≥一四零/九零mmHg,尿蛋白（+）或蛋白尿≥零.三g/二四h；可伴上腹部不适、头痛、视物模糊.重度:BP≥一六零/一一零mmHg,尿蛋白（++或蛋白尿≥二g/二四h,血小板＜一零零*一零九/L；持续性上腹部不适、头痛、视觉障碍.分类零三疾病分类及临床表现子痫前期慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠二零w前无蛋白尿,若出现蛋白尿≥零.三g/二四h；或突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板＜一零零*一零九/L.子痫:子痫前期孕产妇抽搐、昏迷,且不能用其他原因解释.妊娠合并慢性高血压BP≥一四零/九零mmHg妊前、妊二零w前或后首次诊断高血压并持续到产后一二w.分类零三疾病分类及临床表现血管管腔狭窄血管内皮损伤多器官缺血缺氧周围阻力↑血压↑通透性增加水肿、血液浓缩心肝肾脑胎盘胎儿缺血缺氧蛋白尿头痛头晕、昏迷心衰全身小动脉痉挛零三疾病分类及临床表现基本病理变化护理评估护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平de重要举措.零四身心状况:孕妇情绪紧张；血压不平稳；偶有头痛；无视物模糊、上腹部不适等自觉症状.颜面部及双下肢水肿（＋＋＋）.健康史:半月前面部、双下肢浮肿,两周前于二五三医院产检首次发现血压高,未诊治.一二日到我院产检,血压一八零/一一零mmHg,后收入院,入院血压一四六/九四mmHg.零四护理评估护理诊断及措施护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平de重要举措.零五护理措施:一.）引导患者说出焦虑恐惧de感受和原因,耐心倾听,并对其表示理解.二.）治疗过程中给予患者适当de信息,如:病情得到控制、血压稳定、胎心正常等,增加信任感.三.）向患者解释采取de治疗及护理措施de理由和目de.四.）允许家属陪伴,消除孤独感,提供倾诉de环境和机会.五.）帮助稳定孕妇de情绪,介绍与患者有关de医护人员、介绍环境,减少陌生感.保持身心平静.六.）嘱患者听轻音乐,多与人交流,减轻焦虑情绪.七.）提供安静舒适de环境,有利于增加安全感,减轻焦虑.护理目标:主诉焦虑减轻.零五护理诊断及措施护理诊断:恐惧与焦虑与担心疾病发展或病情危及母儿生命有关.护理措施:一.）密切观察病情及水肿程度.二.）指导患者高维生素、高蛋白饮食,补充铁剂、钙剂,适当限制食盐摄入.三.）嘱患者每日定时测体重并记录,根据数据及出入量判断体液潴留情况.四.）记出入量（不足之处）护理目标:控制水肿.零五护理诊断及措施护理诊断:体液过多与下腔静脉回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关.护理措施:一.）首选硫酸镁注射液(防抽止抽)二.）解释可能发生意外de危险因素及预防措施.三.）加强安全指导,允许家属陪伴,如厕有人陪同,床旁备保护器具（棉被、开口器、舌钳、压舌板、纱布等）四.）改变体位时动作缓慢.减少刺激以免诱发抽搐.五.）监测、控制血压,亲视服药（拉贝、拜新同）.护理目标:病情有效控制,未发生子痫抽搐和外伤.零五护理诊断及措施护理诊断:有受伤de危险与发生子痫抽搐有关.护理措施:一.）患者左侧卧位,缓解胎儿窘迫.二.）胎心监护tid（直观可靠）,听胎心Q二h（发现问题）,教会患者自数胎动.三.）指导孕妇多卧床休息,减少活动,保持心情愉快.护理目标:能自我监测胎儿,如有异常及时汇报处理.零五护理诊断及措施护理诊断:有胎儿窒息de危险与抽搐有关.护理措施:一.）告知患者该疾病de相关症状及发展与转归,让患者及家属对疾病知识有所认识,有不适症状及时与医护沟通.二.）向患者解释所用药物名称、用途及不良反应.eg:MgSO四三.）嘱患者精神放松,积极配合治疗.护理目标:接受疾病,配合治疗.零五护理诊断及措施护理诊断:知识缺乏；缺乏对疾病de预防、处理de相关知识.护理措施:一.）积极治疗原发病,正确及时de应用解痉、降压、镇静、利尿药物.二.）密切观察生命体征变化及患者主诉,如头痛、眼花、恶心、呕吐等.三.）治疗及护理操作动作轻柔,相对集中,减少对患者de干扰.四.）完善术前准备,为终止妊娠做好准备.护理目标:控制血压并维持稳定,不出现抽搐.零五护理诊断及措施护理诊断:潜在并发症子痫.健康指导护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平de重要举措.零六注意同时对家属进行宣教,使孕妇得到心理和生理de支持进行饮食指导并注意休息,以左侧卧为宜加强胎儿监护,自数胎动掌握自觉症状,加强产前检查掌握和识别不适症状及用药后de不适反应零六健康指导妊娠期糖尿病SecondQuarterWorkPlanWearealltooyoung,alotofthingsdon'tyetknow,don'tputthewrongloveswhengardeners.汇报人:XXX时间:二零XX.零八.一五CONTENTS一定义二分类三对母儿影响四治疗原则定义ONE.Wearealltooyoung,alotofthingsdon'tyetknow,don'tputthewrongloveswhengardeners.妊娠合并糖尿病包括两种情况,即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现de糖尿病.后者又称妊娠期糖尿病.称GMD（gestationalmotherofdiabetes).（一）定义一、特点糖尿病是一种比较常见de内分泌代谢障碍性疾病,其特点是绝对相对胰岛素分泌不足引起de以糖代谢紊乱为主、继发脂蛋白质代谢障碍、水电解质丢失以及急、慢性并发症等一系列临床表现.妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠）,以及妊娠期首次出现或发现de妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）.后者占八零%.GDMde发病率世界各国报道差异较大,在一%~五%,我国九七年为二.九%.大多数DGM患者糖代谢能恢复正常,但以后患糖尿病de机会增加.分类TWO.Wearealltooyoung,alotofthingsdon'tyetknow,don'tputthewrongloveswhengardeners.二、妊娠期糖尿病de分类隐性糖尿病患者无自觉症状,且空腹血糖正常或稍高,但糖耐量试验异常,现又称为糖耐量试验降低（IGT）,病人一旦妊娠往往病情加重,发展为显性糖尿病.显性糖尿病有典型de糖尿病症状,三多一少,空腹血糖升高.青少年时期发病者为Ⅰ型糖尿病,多为遗传性.四零岁以后发病为Ⅱ型糖尿病.妊娠期糖尿病妊娠期发生或发现de糖尿病（GDM）.三、妊娠合并糖尿病de分期A级:妊娠期出现或发现de糖尿病B级:显性糖尿病,二零岁以后发病,病程<一零年C级:发病年龄一零～一九岁,或病程达一零～一九年D级:一零岁以前发病,或病程≧二零年,或合并单纯性视网膜病F级:糖尿病性肾病R级:眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级:冠状动脉粥样硬化性心脏病T级:有肾移植史对母儿影响THREE.Wearealltooyoung,alotofthingsdon'tyetknow,don'tputthewrongloveswhengardeners.（一）孕妇de影响自然流产糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇,主要在早孕期.主要原因有:受孕前后血糖控制不佳,特别见于漏诊及病情严重病例.过高血糖水平导致胎儿发育不良,并发生胚胎死亡；血糖过高,导致胎儿先天畸形,诱发流产.妊娠高血压综合征发生率较正常孕妇高四～八倍,子痫、胎盘早剥、脑血管意外de发生率也相应增加.尤其影响到肾脏血管时发生率高达五零％以上.四、妊娠合并糖尿病对母儿影响感染糖尿病患者de白细胞发生多种功能缺陷,其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低,因此,糖尿病患者常发生细菌或真菌感染.泌尿生殖系感染发病率可高达七％～二零％,部分可发展为肾盂肾炎,进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变.羊水过多发病率约为一三％～三六％,是非糖尿病孕妇de一零倍.原因可能是胎儿血糖升高,高渗性利尿导致排尿增多；羊水中糖份过高,刺激羊膜分泌增加有关.羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高.分娩期并发症胎儿一般发育较大,引起胎儿难产及软产道损伤,又增加了手术产.此外,糖尿病常可引起宫缩乏力,发生产程延长及产后出血.酮症酸中毒对母儿影响甚大,孕早期多为饥饿性酮症,对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生,可加重胎儿缺氧及酸中毒,影响其神经系统发育,母体严重电解质紊乱也可波及胎儿,最终导致胎死宫内.早产发生率为一零%～二五%,羊水过多是主要诱因,但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠.远期影响约五零％de糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者,再次妊娠时,复发率三三％～五六％.死胎及新生儿死亡死胎通常发生于妊娠三六周后,在合并有血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现.先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡de主要原因.胎儿畸形胎儿畸形发病率为五％～一零％,约为非糖尿病者de二～六倍,且常为多发畸形.常见de畸形有:⑴心血管系统:大血管移位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形；⑵中枢神经系统:无脑畸形、脑膨出；⑶骨骼畸形:短尾综合症、脊柱裂；（二）胎儿及新生儿de影响泌尿生殖系统Potter综合症、多囊肾、双输尿管；消化系统气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁.其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关,但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素.巨大儿发生率高达二五％～四二％,胎儿体重≥四五零零gde发生几率是非糖尿病孕妇de一零倍以上.巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息de发生.远期影响母亲患有GMD时,子代在未来发生肥胖症及糖尿病de机会均有增加.胎儿代谢活跃胎儿缺氧、酸中毒红细胞增多新生儿高胆红素血症胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖母体血液中糖分过高

胎儿高血糖

胎儿高胰岛素血症

按照一九九零年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出de筛查标准,所有非糖尿病孕妇均应行五零g葡萄糖筛查,有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT）,以利于GMD患者de诊断.五、实验室检查、诊断五零gGCT时间

所有非糖尿病孕妇,应在妊娠二四-二八周常规行五零gGCT筛查.具有下列GDM高危因素de孕妇,首次孕期检查时,即应进行五零gGCT,血糖正常者,妊娠二四周后重复五零gGCT.GDM高危因素如下:肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合症患者早孕期空腹尿糖试验阳性巨大儿分娩史GDM史死胎史及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等.五零gGCT及七五gOGTT方法随机口服五零g葡萄糖（溶于二零零ml水中,内服完后）,一小时抽取静脉血或微量末梢血检查血糖.血糖≥七.八mmol/L为糖筛查阳性,应检查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断为糖尿病,空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验OGTT.七五gOGTT:空腹一二小时后,口服葡萄糖七五g,(溶于二零零-三零零ml水中,内服完)一,二,三小时抽取静脉血检查.其正常上限为:空腹五.六mmol/L,一小时一零.三mmol/L,二小时八.六mmol/L,三小时六.七mmol/L.诊断:两次或两次以上空腹血糖≥五.八mmol/L者糖筛查试验阳性,空腹血糖异常者OGTT有两项或两项以上达到或超过正常值仅一项高于正常值诊断为糖耐量异常治疗原则FOUR.Wearealltooyoung,alotofthingsdon'tyetknow,don'tputthewrongloveswhengardeners.六、糖尿病患者妊娠期治疗原则门诊确诊为妊娠期糖尿病（GDM）者,指导患者控制饮食并收入院.糖耐量异常（GIGT）者,可在门诊进行饮食控制,并监测空腹血糖及餐后二小时血糖,血糖仍异常者,收入院.GDM一经确诊,应及时干预,加强母儿监测,控制血糖,以降低母儿并发症,改善围生儿结局,减少或延缓产妇在产后发展成为二型糖尿病,并预防子代二型糖尿病de发生.GDM基本治疗方案:糖尿病教育;饮食治疗;运动治疗;药物治疗;糖尿病监测.显性糖尿病患者妊娠前全面体检,包括血压、心电图、眼底、肾功能,以利分型.积极治疗,及时处理.（一）一般处理妊娠期间de饮食控制标准:既能满足孕妇及胎儿能量de需要,又能严格限制碳水化合物de摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮体.孕妇每日总热量:七五三一~九二零五KJ,其中碳水化合物占四五%~五五%,蛋白质二零%~二五%,脂肪二五%~三零%.应实行少量多餐,每日分五-六餐.同时适当运动.饮食控制三~五天后测定二四小时血糖（血糖轮廓试验）:包括零点、三餐前半小时及三餐后二小时血糖水平和相应尿酮体.严格控制后出尿酮体阳性,应重新调整饮食；严格控制后出尿酮体阳性同时血糖高者,宜用胰岛素治疗.（二）饮食治疗蛋白质妊娠初期不需增加蛋白质摄取量,妊娠中期、后期每天需增加蛋白质de量为六g、一二g,其中五零%需来自高生理价值蛋白质,如蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品.最好每天至少饮两杯牛奶膳食纤维膳食纤维具有良好de降低血糖作用,因此,糖尿病孕妇应提倡多食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低de水果等,在可摄取de份量范围内,多摄取高纤维食物,增加蔬菜之摄取量,适量食新鲜水果而勿饮果汁等,以保证每日饮食中纤维素含量不少于四零g为宜（二）饮食治疗饮食治疗无效改用RI,将血糖控制在正常范围内.妊娠早期由于早孕反应,可产生低血糖,RI需减量,至三二~三三周RI用量达高峰.产程中停用RI,产后RI用量为妊娠期de一/三~一/二.（三）药物治疗使用胰岛素治疗一般选择中效胰岛素与短效胰岛素按二:一比例混合,早餐时给予总剂量de二/三,晚餐时注射剩余de一/三剂量（或将剩余混合剂量分别注射,即晚餐时注射短效胰岛素,睡前注射中效胰岛素,以减少夜间低血糖de发生.即所谓“日三”注射疗法）.此外,还有部分孕妇需要午餐时加用短效胰岛素,从而形成“日四”注射疗法.（三）药物治疗六、妊娠糖尿病合并酮症酸中毒de处理随着产前监护和对血糖有效控制研究de进展,酮症酸中毒现已很少发生.但是由于孕妇处于胰岛素抵抗状态,因此即使血糖值＜二零零mg/dl（一一.一一mmol/L）,亦可能发生酮症酸中毒.诊断妊娠期妇女出现高血糖并伴有血浆[HCO三]-升高和pH值＜七.三,血清中丙酮（+）,即可诊断.早期伴随高血糖症状如多饮、多尿、不适、头痛、恶心、呕吐等,随病情进展,可引起胎儿缺氧,并能够诱发早产出现.治疗重点在于精确地调节纠正能量及体液失衡,应进行:①实验室检查,一～二小时即抽取一次动脉血气分析,监测酸中毒情况、血糖、酮体及电解质情况；②小剂量胰岛素持续静滴,负荷剂量为零.二～零.四u/kg,维持剂量为二～一零u/h.③补液生理盐水:在一二小时内补充四～六L.第一个一小时中补充一L；接下来de二～四小时内补入五零零～一零零零ml；按二五零ml/hde速度继续补入直到补充液量达总量de八零%.葡萄糖:当血糖达到二五零mg/dl后开始补充五%糖盐.钾离子:正常或降低时按照一五～二零mEq/h补充,血钾升高时等待降至正常后按二零～三零mEq/L浓度补充.碳酸氢盐:如pH＜七.一零,则在一L零.四五生理盐水中加入四四mEq碳酸氢盐静脉补充.其次,持续胎儿监测.一般来说,随着酸中毒de纠正,胎儿缺氧情况会有所好转,在处理早产儿时务必努力.在积极治疗de同时,应注意寻找如感染等诱因.④妊娠期母婴监护孕妇监护监测血糖、尿糖、糖化血红蛋白、体重、眼底、肝肾功能等.胎儿监护早孕期查AFP了解胎儿有无畸形,中、晚期利用三维超声检查胎儿畸形并了解胎儿宫内安危,晚期采用NST监护.七、妊娠期血糖控制标准空腹:三.五～五.六mmol/L(六零~一零零mg/dl)餐后二小时:四.四～六.七mmol/L(八零~一二零mg/dl)夜间:四.四～六.七mmol/L(八零~一二零mg/dl)餐前三零分:三.三～五.八mmol/L(六零~一零五mg/dl)妊娠期实验室检查及监测动态监测血糖,查尿常规.HbAIc:糖尿病合并妊娠者,每一-测定一次;GDM确诊后检查,根据孕期血糖控制情况,决定是否复查.肝肾功能:糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早﹑中﹑晚期三个阶段进行肾功能﹑眼底检查和血脂测定.GDM确诊时查血脂,血脂异常者定期复查.GDMA二者,孕期应查眼底.NST:糖尿病合并妊娠者以及GDMA二者,孕三二周起,每周期一次NST,孕三六周后每周二次NST.GDMA一及GIGT,孕三四周开始做NST.NST异常者进行超声波检查,了解羊水情况,必要时行OCT试验.B超检查:孕早中期同正常妊娠孕妇,孕二八周后应四-六周复查一次B超,监测胎儿发育,羊水量及胎儿脐动脉血流等.八、分娩时机终止妊娠de时间疾病控制良好,血糖正常者尽可能至妊娠足月；如血糖控制不理想或有严重并发症时,应尽早促胎肺成熟,一旦胎肺成为即终止妊娠.地塞米松最好经羊膜腔注射,静脉使用会影响血糖.无妊娠并发症deGDMA一以及GIGT,胎儿监测无异常de情况下,可孕三九周左右收入院,在严密监测下,等到预产期终止妊娠.应用胰岛素治疗de孕前糖尿病以及GDMA二者,如果血糖控制良好,可孕三七-三八周收入院,妊娠三八周后检查宫颈成熟度,孕三八-三九周终止妊娠.宫颈成熟度不好（Bishop≤六分）产妇可以使用普贝生促宫颈成熟.八、分娩时机有死胎、死产史:或并发子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠.糖尿病伴血管病变者,孕三六周后入院,促胎儿肺成熟后及时终止妊娠.选择性剖宫产指征:糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿