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文档简介

护理文书书写质量监控制度为了确保护理文书书写质量，为临床治疗、护理、教学和科研提供可靠依据，特制定本。护理文书书写的基本要求护理人员应按照《病历书写基本规范》《护理文书书写规范》等相关规定，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写护理文书。护理文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的护理文书应符合存档要求。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。组织管理成立护理文书质量监控小组，由护士长、资深护士等组成。护士长全面负责本科室护理文书质量的管理工作，定期组织护理人员学习护理文书书写规范，进行质量分析和持续改进。质量监控小组定期对护理文书进行检查和评价，每月至少进行一次全面检查，不定期进行专项检查。过程监控护士书写环节责任护士要及时、准确地完成护理文书的书写。在患者入院时，详细收集患者的基本信息、健康史、护理评估等资料，按照要求填写入院护理评估单。在护理过程中，认真记录患者的病情变化、护理措施的实施情况及效果。如患者出现病情变化，应在第一时间记录，包括时间、症状、体征、处理措施及处理后的反应等。护理记录应体现动态性，与医生的病程记录相互印证。组长审核环节护理组长要对责任护士书写的护理文书进行审核。审核内容包括文书的完整性、准确性、规范性等。检查护理评估是否全面，护理措施是否得当，病情观察记录是否及时准确等。对发现的问题及时指导责任护士进行修改和完善。护士长督查环节护士长要定期对科室的护理文书进行督查。督查重点包括危重患者、手术患者、新入院患者的护理文书。检查护理文书是否符合规范要求，是否体现护理的连续性和整体性。对于存在的共性问题，要组织全科护士进行讨论和学习，制定改进措施。终末质量监控患者出院后，护理文书应及时归档。质量监控小组要对归档的护理文书进行终末质量检查。检查内容包括护理文书的首页、体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等是否齐全，各项内容是否完整、准确、规范。按照护理文书质量评分标准进行评分，对不合格的护理文书，要及时反馈给科室，要求科室进行整改。质量反馈与持续改进定期召开护理文书质量分析会，对护理文书书写中存在的问题进行分析和总结。分析问题产生的原因，如制度执行不到位、培训不到位、责任心不强等。针对存在的问题，制定切实可行的改进措施，并跟踪改进效果。将护理文书质量纳入科室和个人的绩效考核，对护理文书书写质量高的科室和个人进行表彰和奖励，对存在严重问题的科室和个人进行批评和处罚。培训与教育定期组织护理人员参加护理文书书写规范的培训，培训内容包括相关法律法规、书写标准、质量要求等。邀请专家进行专题讲座，提高护理人员对护理文书重要性的认识和书写水平。鼓励护理人员参加学术交流活动，学习先进的护理文书书写经验。建立护理文书书写示范案例库，供护理人员学习和参考。特殊情况处理对于涉及医疗纠纷、医疗事故的护理文书，要严格按照相关法律法规的要求进行保管和封存。在处理纠纷和事

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