2026年前列腺按摩同意书

2026年前列腺按摩同意书合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同由以下双方于______年____月____日签订，旨在明确医疗机构（以下简称“甲方”）与患者（以下简称“乙方”）在乙方同意接受前列腺按摩治疗过程中双方的权利与义务，确保治疗安全、规范、有效进行。

第二条适用范围

本合同适用于甲方为乙方提供的经乙方书面同意的前列腺按摩治疗服务，包括但不限于诊断性前列腺按摩、治疗性前列腺按摩及相关的术前、术后咨询与护理。

第三条法律依据

本合同的签订与履行，应严格遵守《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定。甲乙双方均应确保其行为符合国家及地方关于医疗服务的强制性标准和规范。

第四条术语定义

（一）前列腺按摩：指医务人员使用专用器械对患者的前列腺部位进行按压、按摩，以缓解前列腺相关疾病症状或辅助诊断的医疗行为。

（二）医疗风险：指在医疗过程中可能发生的、非因乙方故意或重大过失导致的医疗意外或不良后果，包括但不限于感染、出血、疼痛加剧、原有疾病加重等情况。

（三）知情同意：指乙方在充分了解前列腺按摩治疗的必要性与潜在风险后，自愿作出接受治疗的决定，并明确知晓其权利义务的过程。

第二章患者信息与基本情况

第五条患者基本信息

乙方确认其姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，身份证号码：__________，联系电话：__________，现居住地址：__________。

第六条就医原因

乙方本次就医主要因出现以下症状或体征（可由乙方自行填写或由医务人员记录），包括但不限于：

（一）排尿困难，如尿频、尿急、尿痛、排尿等待、尿流变细等；

（二）会阴部疼痛、胀痛或不适；

（三）直肠指检发现前列腺肿大、压痛或其他异常；

（四）其他经医务人员诊断需通过前列腺按摩进行诊断或治疗的情形。

第七条既往病史与过敏史

乙方承诺在本合同签订前，已如实告知甲方其既往病史、过敏史、药物使用史及其他可能影响本次治疗安全的特殊健康状况，包括但不限于：

（一）有无心脏病、高血压、糖尿病、出血性疾病等；

（二）有无泌尿系统感染、前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等病史；

（三）有无对麻醉药物、消毒剂、润滑剂或其他医疗用品的过敏反应；

（四）有无近期进行过手术、外伤或其他可能影响治疗安全的活动。

乙方确认，若因未如实告知上述情况而导致治疗期间出现任何不良后果，乙方应自行承担相应责任。

第三章治疗方案与医疗措施

第八条治疗目的与方案

甲方根据乙方的病情及诊断结果，拟定以下治疗目的与方案：

（一）治疗目的：通过前列腺按摩，旨在缓解乙方的前列腺相关症状，改善排尿功能，消除感染灶，或为临床诊断提供依据。

（二）治疗方案：甲方将采用规范的消毒操作，使用一次性无菌器械进行按摩，并依据医嘱配合药物或其他辅助治疗方法。

第九条医疗风险告知

甲方已向乙方充分告知本次前列腺按摩治疗可能存在的医疗风险，包括但不限于：

（一）感染风险：因器械污染、消毒不彻底或患者自身免疫力下降可能导致局部或全身感染；

（二）出血风险：按摩过程中可能引起前列腺组织损伤导致出血，尤其适用于有凝血功能障碍或正在服用抗凝药物的患者；

（三）疼痛加剧：部分患者在按摩过程中可能出现疼痛感增强或不适；

（四）原有疾病加重：按摩可能刺激前列腺周围组织，导致原有疾病如痔疮、肛裂等症状加重；

（五）器械相关风险：使用器械不当可能导致直肠黏膜损伤、出血或不适；

（六）误诊风险：按摩治疗无法完全替代其他诊断手段，若未能有效缓解症状，可能需要进一步检查以明确诊断。

乙方确认已理解并接受上述风险，且甲方已尽到充分的告知义务。

第十条治疗过程

（一）术前准备：甲方将在治疗前指导乙方完成必要的清洁准备，包括会阴部清洗与消毒，并询问乙方是否需要采取特定体位以减轻不适。

（二）操作规范：甲方医务人员将严格遵守操作规程，佩戴无菌手套，使用经高压灭菌或一次性包装的器械，确保每次操作均达到无菌标准。

（三）术中观察：甲方将密切关注乙方的反应，包括疼痛程度、心率、血压等生命体征变化，并适时调整治疗方案。

（四）术后处理：治疗后，甲方将指导乙方进行必要的休息与护理，包括保持会阴部清洁、避免剧烈运动、按时服用药物等，并告知复诊时间与注意事项。

第四章双方权利与义务

第十一条甲方的权利与义务

（一）权利：甲方有权按照医疗规范为乙方提供前列腺按摩治疗服务，有权要求乙方提供真实、完整的健康信息，有权在治疗过程中根据病情变化调整治疗方案。

（二）义务：

1.甲方应确保医务人员具备相应的执业资格，并接受过专业培训，具备独立完成该项治疗的能力。

2.甲方应使用合法、合规的医疗设备与器械，并确保其处于良好状态，符合安全标准。

3.甲方应严格遵守医疗伦理，尊重乙方的人格尊严与隐私权，未经乙方同意不得泄露其病情信息。

4.甲方应尽到充分的告知义务，确保乙方在知情同意的情况下接受治疗。

5.甲方应建立完善的医疗记录制度，真实、完整地记录治疗过程、医嘱、风险告知及乙方确认情况。

第十二条乙方的权利与义务

（一）权利：

1.乙方有权了解本次治疗的目的、方案、风险及预后情况，有权要求甲方提供相关医疗文献或解释医疗术语。

2.乙方有权拒绝或撤回治疗决定，但需承担因此可能产生的后果。

3.乙方有权要求甲方为其提供舒适的就诊环境，并保护个人隐私不被泄露。

4.乙方有权在治疗过程中提出疑问或不适，甲方应及时予以解答或处理。

（二）义务：

1.乙方应如实告知甲方其健康状况、病史及过敏史，不得隐瞒或虚报。

2.乙方应积极配合甲方的治疗与护理，遵守医嘱，按时复查。

3.乙方应支付本次治疗相关的合理费用，包括但不限于治疗费、药费、器械费等，具体收费标准由甲方公示或双方协商确定。

4.乙方应爱护医疗设施，遵守医院或诊所的规章制度，维护就诊秩序。

5.若因乙方原因（如未遵医嘱、自行用药不当等）导致治疗效果不佳或出现不良后果，乙方应承担相应责任。

第五章知情同意与责任承担

第十三条知情同意的确认

乙方在本合同签订前，已由甲方医务人员就本次前列腺按摩治疗的相关事项（包括治疗目的、方案、风险、预期效果、替代方案等）进行了充分说明，乙方经独立思考后自愿同意接受治疗。乙方亲笔签署本合同，视为已完全理解并确认上述内容。

第十四条医疗责任划分

（一）因甲方医务人员在治疗过程中存在故意或重大过失，违反诊疗规范或操作规程，导致乙方出现人身损害或其他不良后果的，甲方应依法承担相应的医疗侵权责任。

（二）因乙方自身健康状况、未如实告知病史或违反医嘱等非甲方原因导致的治疗风险或不良后果，乙方应自行承担相应责任，甲方在已尽到告知义务的情况下不承担责任。

（三）对于不可预见或无法避免的医疗意外，如器械突发故障、患者突发疾病等，经司法鉴定或医疗事故技术鉴定确认非甲方责任的情况下，甲方不承担赔偿责任，但应积极采取措施减少损失。

第十五条紧急情况处理

若在治疗过程中出现紧急情况，如乙方突然出现严重过敏反应、大出血、心跳骤停等，甲方应立即启动应急预案，采取抢救措施，并尽可能减少损害。事后双方可就紧急情况的处理结果进行协商或依法解决。

第六章争议解决与合同效力

第十六条争议解决方式

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十七条合同效力

本合同自双方签字或盖章之日起生效，至本次治疗结束且相关费用结清后终止。本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第十八条其他约定

（一）本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

（二）甲方应向乙方提供本合同文本的复印件供其留存，作为履行合同及维权的重要依据。

第七章免责声明

本合同仅为前列腺按摩治疗的知情同意书及权利义务确认书，不构成任何形式的保证或承诺。医疗行为具有特殊性，其结果受多种因素影响，甲方虽已尽到最大努力确保治疗安全有效，但无法对治疗结果作出绝对保证。乙方在签署本合同前应仔细阅读全文，充分评估风险，理性决定是否接受治疗。

一、特殊应用场景一：诊断性前列腺按摩在不明原因血精患者中的应用

在泌尿外科临床实践中，对于不明原因血精的患者，诊断性前列腺按摩是重要的诊断手段之一。在此场景下，本合同的应用需特别注意以下条款的说明和修正：

1.条款修正说明

（1）原合同第六条"就医原因"中应增加"因血精症状就诊"的表述，并强调该症状的严重性和可能存在的严重疾病风险。

（2）原合同第七条"既往病史与过敏史"应增加"有无泌尿系统肿瘤病史"的询问，血精可能是前列腺癌等恶性肿瘤的早期症状。

（3）原合同第九条"医疗风险告知"中应增加"肿瘤漏诊或误诊风险"的告知，明确诊断性按摩可能存在的肿瘤诊断延误风险。

2.注意事项

（1）医务人员在进行风险告知时，应使用专业术语解释"前列腺癌的转移机制"等医学概念，同时用通俗语言说明漏诊可能导致的后果。

（2）合同中应明确约定，若按摩后病理检查发现恶性病变，甲方需立即通知乙方并协助转诊至肿瘤专科。

（3）增加条款"甲方承诺在发现血精等疑似肿瘤症状时，将启动多学科会诊机制，必要时转诊至泌尿肿瘤专科"，强化诊断责任。

二、特殊应用场景二：慢性前列腺炎患者的前列腺按摩治疗

慢性前列腺炎是男科常见病，反复发作给患者带来身心痛苦。在此场景下，合同的应用需注意以下条款：

1.条款修正说明

（1）原合同第八条"治疗方案与医疗措施"中应增加"周期性治疗"的表述，明确慢性前列腺炎通常需要多次治疗。

（2）原合同第九条"医疗风险告知"中应增加"治疗无效或病情反复风险"，慢性病治疗存在疗效不确定性的特点。

（3）原合同第十二条乙方义务中增加"按医嘱完成多个疗程治疗"的条款，慢性病需要长期管理。

2.注意事项

（1）医务人员应向患者解释"前列腺液常规检查的假阴性可能"，避免患者因检查结果不理想而中断治疗。

（2）合同中应明确约定治疗周期和疗效评估标准，避免医患双方对治疗结果产生争议。

（3）增加条款"甲方将建立慢性病患者管理档案，定期随访"，体现对患者的人文关怀。

三、特殊应用场景三：合并糖尿病的前列腺按摩治疗

糖尿病患者的免疫力下降和并发症风险增加，使得前列腺按摩治疗需要特别谨慎。在此场景下，合同的应用需注意：

1.条款修正说明

（1）原合同第六条"就医原因"中应增加"合并糖尿病"的表述，强调该基础疾病对治疗的特殊影响。

（2）原合同第七条"既往病史与过敏史"中应增加"血糖控制情况"的询问，明确糖尿病控制水平对治疗风险的影响。

（3）原合同第九条"医疗风险告知"中应增加"感染风险增加"的表述，糖尿病患者术后恢复较慢，感染风险更高。

2.注意事项

（1）医务人员应向糖尿病患者解释"血糖波动可能影响手术时机"，建议在血糖稳定时接受治疗。

（2）合同中应明确约定糖尿病患者术后需加强血糖监测和伤口护理的特别要求。

（3）增加条款"甲方将为糖尿病患者提供术后并发症预防方案，包括感染防控措施"，体现专业医疗服务。

四、特殊应用场景四：老年前列腺增生合并认知障碍患者的前列腺按摩

老年患者常合并多种基础疾病，认知障碍患者的沟通和配合能力受限，使得治疗风险增加。在此场景下，合同的应用需注意：

1.条款修正说明

（1）原合同第六条"就医原因"中应增加"合并认知障碍"的表述，强调该特殊情况对治疗决策的影响。

（2）原合同第七条"既往病史与过敏史"中应增加"认知障碍程度评估"的条款，明确该情况对治疗风险的影响。

（3）原合同第十二条乙方义务中增加"家属代为决策和配合治疗"的条款，认知障碍患者需由家属参与治疗决策。

2.注意事项

（1）医务人员应向家属解释"认知障碍患者的疼痛感知可能异常"，需要更加谨慎评估风险。

（2）合同中应明确约定家属需签署补充授权委托书，授权其代为处理医疗事务。

（3）增加条款"甲方将为认知障碍患者提供多学科团队协作治疗，包括老年科、泌尿科和康复科"，体现专业服务。

五、特殊应用场景五：孕妇合并尿路感染的前列腺按摩禁忌

根据泌尿生殖系统解剖特点，孕妇合并尿路感染时禁止进行前列腺按摩，本合同在此场景下需特别注意规避风险：

1.条款修正说明

（1）原合同第九条"医疗风险告知"中应增加"孕妇禁用前列腺按摩"的条款，明确该禁忌症。

（2）原合同第十二条乙方义务中增加"提供妊娠状态证明"的条款，避免误诊为前列腺疾病。

（3）原合同第十六条争议解决方式中增加"涉及孕妇特殊保护条款的适用"，明确该特殊场景的法律适用。

2.注意事项

（1）医务人员应向孕妇解释"前列腺按摩可能诱发流产风险"，强调该禁忌的医学依据。

（2）合同中应明确约定若因误诊导致孕妇接受禁忌治疗，甲方将承担相应责任。

（3）增加条款"甲方将建立孕妇就诊特殊筛查机制，包括妊娠测试和病史询问"，体现专业医疗水平。

1.附件一：前列腺按摩治疗知情同意书（标准模板）

2.附件二：患者病史采集表（包括但不限于）

（1）泌尿系统疾病史

（2）过敏史

（3）药物使用史

（4）妊娠状态证明（针对女性患者）

3.附件三：医疗风险评估表（包括但不限于）

（1）感染风险评估

（2）出血风险评估

（3）疼痛程度评估

4.附件四：治疗方案说明（包括但不限于）

（1）治疗步骤详解

（2）器械使用说明

（3）术后护理指导

5.附件五：医疗纠纷处理流程图

6.附件六：医务人员资质证明复印件

7.附件七：医疗设备检测合格报告

8.附件八：患者权利义务清单（包含但不限于）

（1）知情权

（2）隐私保护权

（3）医疗选择权

9.附件九：治疗费用清单（包含但不限于）

（1）治疗费

（2）检查费

（3）药品费

10.附件十：家属授权委托书（针对认知障碍患者）

本合同附件的设计旨在通过标准化文件管理，确保医疗行为的规范性和可追溯性，既保障患者权益，又明确医疗责任，体现医疗服务的专业性和人性化。

多方为主导时的，附件条款及说明

第一条当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

第十九条甲方主导权的界定

在本合同履行过程中，甲方作为医疗服务提供方，享有在医疗规范允许范围内的主导权，包括但不限于治疗方案的制定、医疗过程的组织、医疗资源的调配以及医疗风险的评估与管理。该主导权是基于甲方专业医疗资质、设备条件及医务人员执业经验的合理体现，旨在确保医疗服务的专业性与安全性。甲方应确保其主导权的行使符合《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，并始终以患者的最佳利益为出发点。

第二十条甲方主导权的具体表现

（一）治疗方案的制定权：甲方有权根据乙方提供的病史资料、体格检查结果及辅助检查数据，结合自身医疗条件与技术水平，为乙方制定个性化的前列腺按摩治疗方案。该方案应包括治疗目的、方法、预期效果、可能风险及替代方案等要素。

（二）医疗过程的组织权：甲方有权安排医务人员团队负责乙方的治疗过程，包括术前准备、术中操作及术后护理等环节。甲方应确保参与治疗的医务人员均具备相应的执业资格与专业技能，并遵循医疗操作规范。

（三）医疗资源的调配权：在治疗过程中，若乙方病情发生变化或出现紧急情况，甲方有权根据医疗需要调配必要的医疗资源，包括但不限于调整治疗方案、增加检查项目、启用备用器械或紧急联系其他科室协作等。

（四）医疗风险的评估与管理权：甲方有权对本次治疗可能存在的风险进行评估，并采取相应的预防措施。对于已告知的风险，甲方应制定应急预案，并在风险发生时启动相应处置程序。

第二十一条甲方主导权的限制

甲方在行使主导权时，不得侵犯乙方的合法权益，包括但不限于：

（一）不得违反乙方的知情同意表示，任何治疗决策均应基于乙方充分理解并自愿同意的基础上作出。

（二）不得利用主导权强迫乙方接受非必要的治疗或不符合医学指征的医疗服务。

（三）不得泄露乙方的隐私信息，除非法律规定或为医疗需要且已获得乙方明确授权。

（四）在医疗风险无法预见或无法避免的情况下，甲方应尽到合理的告知与救助义务，但不承担绝对的治疗结果保证责任。

第二十二条甲方主导权的保障措施

为确保甲方主导权的合理行使，甲方应建立以下保障措施：

（一）定期开展医务人员专业培训，提升医疗技术水平与风险防范能力。

（）建立完善的医疗质量控制体系，对治疗方案、操作规范、风险告知等进行定期审核与改进。

（三）配备必要的医疗设备与器械，并确保其处于良好运行状态。

（四）建立医疗纠纷处理机制，及时、公正地处理与乙方产生的争议。

第二条当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

第二十三条乙方主导权的界定

在本合同履行过程中，乙方作为医疗服务接受方，享有在医疗服务范围内的主导权，包括但不限于治疗决策的选择权、医疗信息的知情权、医疗过程的质量监控权以及医疗费用的知情与协商权。该主导权是基于乙方作为患者的基本权利，旨在确保乙方在医疗服务中保持主体地位，实现医患双方的平等与互信。乙方的主导权应通过合法、理性的方式行使，不得损害国家、社会及甲方的合法权益。

第二十四条乙方主导权的具体表现

（一）治疗决策的选择权：乙方有权在充分了解治疗方案、风险及预期效果的基础上，自主决定是否接受前列腺按摩治疗。对于甲方提出的治疗方案，乙方有权要求详细解释、补充说明或提出修改建议。

（二）医疗信息的知情权：乙方有权要求甲方提供与本治疗方案相关的全部医疗信息，包括但不限于病史资料、检查结果、治疗原理、风险因素、替代方案、费用明细等。甲方应采用通俗易懂的语言进行解释，必要时提供书面材料。

（三）医疗过程的质量监控权：乙方有权在治疗过程中对医疗服务的质量进行监督，包括但不限于观察医务人员操作是否规范、环境是否卫生、服务态度是否良好等。乙方有权对不符合要求的服务提出意见或建议。

（四）医疗费用的知情与协商权：乙方有权要求甲方提供治疗费用的详细清单，并有权对收费标准提出疑问或建议。对于涉及多项治疗的费用，乙方有权与甲方协商确定支付方式与时间。

第二十五条乙方主导权的行使方式

乙方行使主导权应遵循以下原则：

（一）通过书面或口头形式向甲方表达意见与要求。

（二）配合甲方进行必要的检查与治疗，提供真实、完整的病史信息。

（三）遵守医疗秩序，尊重医务人员的工作，不得干扰医疗正常进行。

（四）通过合法途径解决医疗争议，包括协商、投诉或诉讼等。

第二十六条乙方主导权的限制

乙方在行使主导权时，不得违反法律法规及医疗伦理，包括但不限于：

（一）不得要求甲方提供超出医疗必要范围的服务。

（二）不得故意隐瞒或提供虚假医疗信息，影响医疗判断。

（三）不得侵害医务人员的人身权利或医疗机构的财产安全。

（四）不得利用主导权提出不合理要求，干扰医疗正常秩序。

第三条当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

第二十七条第三方中介的