危重病人的镇静和镇痛

危重病人的镇静和镇痛：临床挑战与最新共识第一章危重病人镇静镇痛的重要性与现状在现代重症医学中,镇静镇痛不仅是患者舒适度的保障,更是提高治疗效果、改善预后的关键措施。随着重症医学的发展,我们对镇静镇痛的理解已从简单的症状控制,深化到对患者整体生理心理状态的系统管理。镇静镇痛的核心目标缓解症状提升舒适度有效缓解疼痛、焦虑和躁动,改善睡眠质量,为患者提供最佳的治疗环境和康复条件优化呼吸支持降低氧耗和能量消耗,减少患者与呼吸机的不同步现象,提高机械通气的效率和安全性保护神经功能特别是神经重症患者,适当的镇静镇痛可以保护脑功能,有效防止继发性脑损伤的发生危重症患者疼痛的普遍性61%静息状态疼痛发生率即使在没有任何操作的情况下,超过半数的危重症患者仍然经历着不同程度的疼痛94%临床操作时疼痛发生率在进行各类临床操作时,几乎所有患者都会经历疼痛,这一数据令人震惊疼痛:无声的杀手第二章疼痛评估工具与镇痛目标评估工具选择原则能够表达的患者对于意识清楚、能够正常交流的患者,优先选择数字评分表(NRS)或视觉模拟评分(VAS)。这些工具简便易行,患者可以直观地表达疼痛程度,医护人员也能快速获得反馈。NRS让患者用0-10的数字描述疼痛程度,0代表无痛,10代表难以忍受的剧痛。不能表达的患者对于意识障碍、气管插管或其他原因无法表达的患者,需要依靠行为观察量表进行评估。重症监护疼痛观察量表(CPOT)和行为疼痛量表(BPS)是两种最常用的工具。这些量表通过观察患者的面部表情、肢体活动、与呼吸机的同步性等客观指标来判断疼痛程度。镇痛目标与评分阈值1主观评分工具的阈值使用NRS评分时,当评分≥4分即提示需要进行镇痛干预。镇痛的目标是将NRS控制在4分以下,理想状态下应达到2分以下,确保患者处于舒适状态而不影响必要的交流和配合。2行为观察量表的阈值CPOT评分≥3分或BPS评分≥5分时需要启动镇痛措施。镇痛目标是将CPOT控制在3分以下,BPS控制在5分以下。这些阈值是基于大量临床研究确定的,具有良好的敏感性和特异性。3动态评估的重要性疼痛评估不是一次性的工作,而需要定时定期进行动态监测。通常建议每2-4小时评估一次,在调整镇痛方案后应更加频繁地评估,以确保及时发现问题并调整治疗方案。评估的临床意义动态监测镇痛效果规范的疼痛评估能够帮助医护团队及时了解镇痛效果,避免镇痛不足导致的患者痛苦和应激反应,同时也能防止镇痛过量带来的呼吸抑制等不良后果。关注药物对生理功能的影响在关注镇痛效果的同时,必须密切监测镇痛药物对呼吸和循环功能的影响。特别是使用阿片类药物时,需要关注呼吸频率、潮气量、血氧饱和度以及血压、心率等指标,确保在提供充分镇痛的同时维持生命体征的稳定。第三章镇痛药物选择与应用合理选择和使用镇痛药物是实现有效镇痛的核心。阿片类药物作为强效镇痛药的首选,在危重病人镇痛中发挥着不可替代的作用。同时,非阿片类药物的联合应用可以减少阿片用量,降低不良反应。本章将详细介绍各类镇痛药物的特点、适应症及使用注意事项。阿片类药物为首选吗啡经典的阿片类镇痛药,镇痛效果确切,但可能引起组胺释放和血压下降,适用于血流动力学稳定的患者芬太尼起效快速,对血流动力学影响小,特别适合血流动力学不稳定的危重患者,是ICU最常用的镇痛药物之一瑞芬太尼超短效阿片类药物,停药后快速消除,便于患者觉醒和神经功能评估,特别适合机械通气患者的脱机过程舒芬太尼镇痛强度最高,作用时间适中,适用于需要强效镇痛的重症患者,特别是术后或创伤患者非阿片类药物辅助多模式镇痛理念联合使用非阿片类药物可以显著减少阿片类药物的用量,从而降低呼吸抑制、胃肠功能障碍等副作用的发生率。这种"阿片类药物节约"策略在现代镇痛管理中越来越受到重视。常用非阿片类药物非甾体抗炎药(NSAIDs)和对乙酰氨基酚是最常用的辅助镇痛药物。NSAIDs具有抗炎和镇痛双重作用,适用于炎症性疼痛。对乙酰氨基酚安全性较高,但需注意肝功能影响。使用注意事项NSAIDs使用时需要评估肾功能和胃肠道风险,特别是在血容量不足、使用血管活性药物或既往有消化道溃疡的患者中需要谨慎。对乙酰氨基酚应注意累积剂量,避免肝毒性。阿片类药物不良反应主要不良反应呼吸抑制:最危险的不良反应,表现为呼吸频率减慢、潮气量下降,严重时可导致呼吸停止免疫抑制:长期使用可能影响免疫功能,增加感染风险胃肠功能减退:恶心、呕吐、便秘等,影响肠内营养和药物吸收尿潴留:影响尿量监测和肾功能评估特殊人群考虑老年患者对阿片类药物更加敏感,更容易出现呼吸抑制、谵妄等副作用。由于老年人的药物代谢和清除能力下降,需要从较小剂量开始,谨慎滴定,密切监测。肝肾功能不全的患者药物清除延迟,需要调整剂量或延长给药间隔。对于严重肝肾功能障碍的患者,应优先选择代谢途径不依赖肝肾的药物,如瑞芬太尼。精准用药,平衡镇痛与安全药物分子结构决定其药理特性,临床应用需要综合考虑药效学和药代动力学特点。在危重病人中,选择合适的镇痛药物,精确调整剂量,实时监测效果和副作用,是实现安全有效镇痛的关键。第四章镇静药物及其临床应用镇静是危重病人综合管理的重要组成部分,特别是在机械通气、躁动控制和焦虑缓解方面发挥关键作用。然而,镇静药物的使用需要严格把握适应症,权衡利弊,避免过度镇静和药物依赖。苯二氮䓬类镇静药1药理特点氯硝西泮(Klonopin)是临床常用的苯二氮䓬类药物,作用于GABA受体,产生镇静、抗焦虑和抗惊厥作用。起效相对快速,作用时间可持续6-12小时,适合需要中长时程镇静的患者。2临床应用主要用于缓解焦虑和躁动,也可作为辅助镇静药物使用。在机械通气患者中,适当的镇静可以提高患者对治疗的耐受性,减少人机对抗。对于有癫痫发作风险的患者,苯二氮䓬类药物还具有预防作用。3剂量调整起始剂量应从小剂量开始,根据患者反应逐步调整。老年患者、肝肾功能不全者需要减量使用。应定期评估镇静深度,避免过度镇静影响神经功能评估和脱机过程。镇静药副作用与依赖风险中枢神经系统副作用嗜睡是最常见的副作用,可能影响患者的觉醒和交流能力。共济失调表现为肢体运动不协调,增加跌倒风险。认知障碍包括记忆力下降、定向力障碍等,在老年患者中尤为明显。耐受性和依赖性长期使用苯二氮䓬类药物可能导致药物耐受,需要逐渐增加剂量才能达到相同的镇静效果。更严重的是可能产生药物依赖,突然停药会出现焦虑、失眠、震颤甚至癫痫发作等戒断症状。呼吸系统影响苯二氮䓬类药物可能导致呼吸抑制,特别是与阿片类药物联用时风险更高。对于慢性阻塞性肺疾病(COPD)或呼吸衰竭患者,需要格外谨慎,密切监测呼吸功能。镇静药使用原则01最小有效剂量原则始终使用能达到治疗目标的最小剂量,避免不必要的深度镇静02短期应用策略尽量缩短使用时间,当患者病情稳定、不再需要镇静时应及时停药03特殊人群剂量调整老年人及肝肾功能不全患者药物清除减慢,需要减量使用并延长给药间隔04非药物干预结合结合环境调节、心理疏导等非药物措施,减少对镇静药物的依赖05每日唤醒评估对于持续镇静的患者,建议每日进行唤醒试验,评估是否仍需继续镇静第五章局部镇痛技术在危重病人中的应用局部镇痛技术通过阻断特定区域的疼痛传导,提供靶向性强、副作用小的镇痛效果。在危重病人管理中,硬膜外镇痛和周围神经阻滞等技术可以显著减少全身阿片类药物的使用,降低相关并发症,是实现"精准镇痛"的重要手段。硬膜外镇痛的优势与挑战临床优势对胸腹部及四肢剧烈疼痛有卓越的镇痛效果可大幅减少全身阿片类药物用量,降低呼吸抑制、恶心呕吐等副作用改善胃肠功能恢复,促进早期肠内营养减少应激反应,有利于血流动力学稳定在某些情况下可以缩短机械通气时间和ICU住院天数临床挑战需要严格评估凝血功能,血小板<80×10⁹/L或INR>1.5时为相对禁忌局部感染或全身感染时有硬膜外脓肿风险血流动力学不稳定时可能加重低血压导管置入技术要求高,需要有经验的麻醉医师导管维护和管理需要专业护理团队支持在使用抗凝药物的患者中需要慎重评估硬膜外镇痛适应症胸部创伤多发肋骨骨折、胸骨骨折等胸部创伤患者,硬膜外镇痛可以显著改善呼吸功能,减少肺部并发症,降低机械通气需求。胸腹部大手术食管癌、胃癌、肝胆胰手术后患者,硬膜外镇痛是术后镇痛的金标准,可以促进早期活动和快速康复。急性胰腺炎重症急性胰腺炎患者常有剧烈腹痛,硬膜外镇痛不仅能有效缓解疼痛,还可能改善胰腺微循环,减轻炎症反应。顽固性心绞痛对于药物治疗效果不佳的不稳定心绞痛患者,胸段硬膜外阻滞可以改善心肌供血,缓解心绞痛症状。硬膜外镇痛禁忌与注意事项凝血功能障碍凝血功能异常是硬膜外镇痛最重要的禁忌症。血小板减少、凝血因子缺乏、正在使用抗凝药物的患者都有硬膜外血肿的风险。硬膜外血肿一旦发生,可能导致脊髓压迫,造成永久性神经损伤甚至瘫痪。因此,置管前必须严格评估凝血功能,包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等指标。感染风险局部皮肤感染、全身性感染或脓毒症患者进行硬膜外穿刺可能导致硬膜外腔感染或脓肿形成。虽然硬膜外感染的发生率很低,但一旦发生后果严重。因此,对于感染患者,特别是菌血症患者,应该慎重考虑硬膜外镇痛的必要性和风险。血流动力学不稳定硬膜外阻滞会导致交感神经阻滞,引起血管扩张和血压下降。对于血容量不足、休克或正在使用大剂量血管活性药物维持血压的患者,硬膜外镇痛可能加重血流动力学不稳定。在这些患者中使用硬膜外镇痛前,应该先纠正血容量,稳定血流动力学。导管管理硬膜外导管的留置和维护需要专业的护理技术。导管固定不牢可能导致移位或脱出,影响镇痛效果。导管部位需要每日检查,保持清洁干燥,及时发现感染征象。导管拔除前也需要评估凝血功能,确保安全。整个过程需要麻醉医师、重症医师和护理团队的密切协作。其他周围神经阻滞技术上肢神经阻滞臂丛神经阻滞可以为上肢创伤、手术或CRPS(复杂性区域疼痛综合征)患者提供优质镇痛。在超声引导下,可以精确定位神经,提高成功率,减少并发症。下肢神经阻滞股神经阻滞、坐骨神经阻滞可用于下肢创伤、骨折或术后镇痛。对于股骨骨折患者,股神经阻滞可以显著缓解疼痛,便于体位摆放和检查。超声引导技术优势超声引导下的神经阻滞可以实时观察神经、血管和周围组织,精确引导穿刺针到达目标位置,大大提高了神经阻滞的成功率和安全性,减少了血管损伤、神经损伤等并发症的发生。精准定位,安全镇痛超声引导下的神经阻滞技术代表了局部镇痛的最新进展。通过实时可视化,医师可以精确定位神经结构,避开血管和其他重要组织,确保局麻药准确注射到目标区域,实现最佳镇痛效果的同时最大限度保证患者安全。第六章神经危重症患者的镇静镇痛特殊考虑神经危重症患者的镇静镇痛管理面临独特的挑战。一方面需要充分的镇静镇痛来保护脑功能,控制颅内压;另一方面又需要定期评估神经功能,及时发现病情变化。如何在两者之间找到平衡,需要精细化的管理策略和多学科协作。保护脑功能的镇静镇痛目标控制颅内压适当的镇静可以降低脑代谢率,减少脑血流量,从而降低颅内压。对于颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、脑出血等患者,控制颅内压是改善预后的关键措施。镇静镇痛可以减少躁动、咳嗽等导致颅内压升高的因素。维持脑灌注压脑灌注压=平均动脉压-颅内压,是保证脑组织血液供应的关键。在降低颅内压的同时,需要维持适当的血压,确保脑灌注压在60-70mmHg以上。镇静药物的选择和剂量调整需要考虑对血压的影响。抑制交感神经兴奋颅脑损伤后的交感风暴可能导致血压升高、心率加快、体温升高,加重脑损伤。适当的镇静可以抑制过度的交感神经兴奋,稳定生命体征,防止继发性脑损伤。同时,镇痛可以减少疼痛刺激引起的应激反应。监测与评估神经功能评估的重要性对于神经危重症患者,定期的神经功能评估至关重要。格拉斯哥昏迷评分(GCS)是最常用的评估工具,包括睁眼反应、言语反应和运动反应三个方面。瞳孔大小和光反射也是重要的神经功能指标。镇静深度的动态调整过度镇静会掩盖神经功能的变化,延误病情恶化的发现。因此,推荐采用浅镇静策略,目标是患者处于能被唤醒的状态。Richmond躁动-镇静量表(RASS)是常用的镇静深度评估工具,目标一般设定在-2到0分。每日唤醒试验对于持续镇静的患者,建议每日进行唤醒试验,暂停或减少镇静药物,评估神经功能。如果没有新的神经功能恶化,可以考虑减轻镇静深度或停用镇静药物。脑电监测的应用对于无法进行准确临床评估的患者,如深度昏迷或使用神经肌肉阻滞剂的患者,脑电图(EEG)监测可以提供客观的脑功能信息,帮助调整镇静镇痛方案,及时发现癫痫发作等并发症。体温管理期间的镇静镇痛目标温度管理(TTM)对于心脏骤停复苏后、创伤性脑损伤等患者,目标温度管理(通常是33-36°C的轻度低温)可以改善神经功能预后。然而,低温会导致患者寒战、不适,严重影响治疗耐受性。镇静镇痛的必要性在TTM期间,充分的镇静镇痛是确保患者耐受低温治疗的前提。镇静可以抑制寒战反应,减少产热,帮助达到和维持目标温度。镇痛可以缓解低温带来的不适感,改善患者的主观体验。防止应激反应寒战和应激反应会增加氧耗和代谢率,抵消低温治疗的保护作用。通过镇静镇痛防止寒战和应激反应,可以最大化低温治疗的神经保护效果。同时,在复温阶段也需要维持适当的镇静,避免过快复温带来的不良反应。第七章未来展望与临床实践建