卫生站自查制度

PAGE卫生站自查制度一、总则1.目的为加强卫生站管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本自查制度。本制度旨在通过定期和不定期的自查，及时发现卫生站运行过程中存在的问题，采取有效措施加以整改，确保卫生站各项工作符合要求，为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。2.适用范围本制度适用于本站全体工作人员及卫生站的各项医疗活动、行政管理、后勤保障等工作。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生的法律法规、规章和标准，确保自查工作合法合规。全面覆盖原则：涵盖卫生站的各个部门、各个环节和各类人员，不留死角。客观公正原则：以事实为依据，如实反映问题，不隐瞒、不偏袒。持续改进原则：针对自查发现的问题，制定切实可行的整改措施，不断完善卫生站管理，持续提高服务质量。二、自查组织与人员1.自查领导小组成立以卫生站站长为组长，副站长为副组长，各科室负责人为成员的自查领导小组。负责全面领导和组织自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查中发现的重大问题。2.自查工作小组根据自查内容和范围，分设医疗质量、护理管理、药品管理、感染控制、财务管理、后勤保障等若干自查工作小组。各小组由相关科室业务骨干组成，负责具体实施自查工作，收集、整理自查资料，撰写自查报告。3.人员职责站长职责：全面负责自查工作的领导和决策，协调解决自查工作中的重大问题。副站长职责：协助站长开展自查工作，负责分管领域的自查组织和指导，审核分管领域的自查报告。科室负责人职责：组织本科室人员开展自查工作，配合其他科室完成相关自查任务，对本科室自查结果负责。自查人员职责：按照分工认真开展自查工作，如实记录自查情况，及时反馈发现的问题，积极参与整改措施的制定和落实。三、自查内容与方法1.医疗质量诊疗规范执行情况：检查医护人员是否严格按照诊疗指南、临床路径开展诊疗活动，病历书写是否规范、准确、完整，医嘱开具与执行是否一致。医疗技术管理：评估卫生站开展的医疗技术项目是否符合资质要求，技术操作是否规范，有无违规开展新技术、新项目的情况。医疗安全管理：查看医疗风险评估与防范措施落实情况，如手术安全核查、危急值报告与处理、患者身份识别等制度的执行情况，医疗器械、设备的使用与维护是否安全可靠。自查方法：调阅病历、检查医疗文书、现场查看诊疗操作、访谈医护人员和患者等。2.护理管理护理质量标准落实：检查基础护理、专科护理质量，包括患者生活护理、病情观察、护理技术操作、护理记录等方面是否符合要求。护理安全管理：查看护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮等不良事件的预防与处理，护理人员资质与排班是否合理。护理人员培训与考核：审查护理人员培训计划执行情况，培训记录是否完整，考核结果是否与绩效挂钩。自查方法：查阅护理记录、现场检查护理操作、访谈护理人员和患者、查看培训档案等。3.药品管理药品采购与验收：检查药品采购渠道是否合法，验收记录是否完整，药品质量是否符合标准，有无假药、劣药。药品储存与保管：查看药品储存条件是否符合要求，药品分类存放是否规范，温湿度记录是否准确，药品效期管理是否到位。药品使用与调配：审查处方开具是否合理，药品调配是否准确，特殊药品管理是否严格执行相关规定。自查方法：检查药品采购发票、验收报告、库存清单、处方笺、现场查看药房等。4.感染控制消毒隔离制度执行：检查诊疗环境、医疗器械、物品的消毒灭菌情况，消毒记录是否完整，隔离措施是否落实。医疗废物管理：查看医疗废物分类收集、暂存、转运等环节是否符合要求，登记记录是否齐全，有无违规处置医疗废物的情况。医院感染监测：审查医院感染病例监测、报告制度执行情况，感染率是否控制在规定范围内。自查方法：现场查看消毒设施与操作、检查医疗废物暂存点、查阅感染监测报告、访谈医护人员等。5.财务管理财务制度执行：检查财务管理制度是否健全，财务人员岗位职责是否明确，会计核算是否规范，财务报表是否真实准确。收费管理：审查收费项目、标准是否合规，收费票据使用是否正确，有无乱收费现象。资产管理：查看固定资产、流动资产的登记、清查、盘点情况，资产处置是否符合规定。自查方法：查阅财务账目、收费清单、资产台账、现场检查财务工作流程等。6.后勤保障设施设备维护：检查水、电、气供应设施，医疗设备、办公设备等的维护保养情况，有无故障隐患。环境卫生管理：查看诊疗区域、公共区域的环境卫生状况，清洁消毒记录是否完整，垃圾分类是否合理。物资供应管理：审查医疗物资、办公用品的采购、库存、发放管理情况，物资储备是否充足。自查方法：现场查看设施设备运行状况、环境卫生情况、物资仓库，查阅维护保养记录、物资出入库清单等。四、自查周期与计划1.自查周期每月开展一次全面自查；每季度针对重点部门、重点环节进行专项自查；每年进行一次综合性自查评估。2.自查计划制定自查领导小组根据本制度要求和卫生站实际情况，于每年年初制定年度自查计划，明确自查内容、方法、时间安排和责任人。自查工作小组按照年度自查计划，细化每月、每季度的自查方案，确保自查工作有序进行。五、自查程序1.准备阶段制定自查方案，明确自查目的、范围、内容、方法和人员分工。收集相关法律法规、规章、标准和卫生站内部管理制度等资料，作为自查依据。准备自查所需的表格、文书、工具等。2.实施阶段自查人员按照分工，采用规定的方法和流程，对各自负责的领域进行全面检查。认真记录检查情况，包括发现的问题、存在问题的科室或环节、相关证据等。对检查中发现的疑问或争议问题，及时进行沟通核实，确保自查结果真实可靠。3.汇总分析阶段各自查工作小组对检查情况进行汇总，梳理存在的问题，分析问题产生的原因。撰写自查报告，报告内容应包括自查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。将自查报告提交自查领导小组审核。4.整改阶段自查领导小组对自查报告进行审定，针对存在的问题提出整改意见，明确整改责任人和整改期限。责任科室或人员按照整改意见制定具体的整改措施，认真组织实施整改。整改过程中，要定期向自查领导小组汇报整改进展情况，确保整改工作顺利推进。5.跟踪复查阶段自查领导小组对整改情况进行跟踪复查，验证整改措施的落实效果。对整改不到位的问题，责令重新整改，直至达到要求为止。将整改情况和跟踪复查结果记录在案，作为卫生站持续改进的重要依据。六、自查结果处理1.问题分类一般问题：对轻微违反规定或不规范行为，未造成严重后果的问题。严重问题：违反法律法规、严重影响医疗质量和安全、造成不良社会影响的问题。2.处理措施一般问题：责令责任科室或人员立即整改，对相关人员进行批评教育，纳入绩效考核扣分项目。严重问题：下达整改通知书，限期整改到位，对责任科室负责人进行诫勉谈话，视情节轻重给予相应的纪律处分或经济处罚，同时对全站进行通报批评，举一反三，防止类似问题再次发生。3.结果通报自查结果以书面形式在全站范围内进行通报，分析问题产生的原因，提出改进要求和防范措施。将自查结果与员工绩效、评先评优等挂钩，激励员工积极参与自查和整改工作，提高工作质量。七、自查资料归档1.每次自查工作结束后，由自查工作小组负责将自查方