明城镇卫生院医保制度

PAGE明城镇卫生院医保制度一、总则（一）目的为加强明城镇卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家及地方相关法律法规、医保政策，结合本院实际情况，制定本医保制度。（二）适用范围本制度适用于明城镇卫生院全体工作人员及在本院接受医疗服务的医保参保人员。（三）基本原则1.严格执行国家及地方医保政策法规，确保医保工作合法合规。2.以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医疗服务，保障参保人员基本医疗需求。3.加强医保管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全。4.坚持公开、公平、公正原则，维护医保参保人员和医疗机构的合法权益。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导本院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责医保日常管理工作。其主要职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，组织实施本院医保管理制度。2.负责与医保经办机构沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈本院医保工作情况。3.对医保政策执行情况进行监督检查，定期开展医保自查自纠工作，发现问题及时整改。4.负责医保信息系统的管理维护，确保医保数据准确、及时上传。5.组织开展医保政策培训，提高全院工作人员医保政策知晓率和业务水平。6.受理医保参保人员的投诉、举报，协调处理医保纠纷。（三）各科室职责1.临床科室严格执行医保政策法规和本院医保管理制度，规范诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗。负责本科室医保患者的就医管理，做好医保患者身份识别，确保医保信息准确无误。及时将医保患者的诊疗信息录入医保信息系统，保证数据的完整性和准确性。协助医保管理办公室做好医保自查自纠工作，对发现的问题及时整改。向患者宣传医保政策，解答患者医保相关疑问。2.药房严格执行医保药品目录，确保医保药品供应。按照医保政策规定，做好医保药品的审核、调配、发放工作，杜绝超医保目录范围用药。建立医保药品库存管理制度，定期盘点，确保账物相符。协助医保管理办公室做好医保药品使用情况的统计分析工作。3.收费处严格执行医保收费政策，准确收取医保患者的医疗费用。做好医保患者费用结算工作，确保医保报销金额准确无误。向医保患者提供费用明细清单，方便患者查询。协助医保管理办公室做好医保费用结算数据的统计分析工作。4.信息科负责医保信息系统的维护和管理，确保系统正常运行。及时处理医保信息系统出现的故障和问题，保障医保业务的顺利开展。按照医保经办机构要求，及时上传医保数据，保证数据传输的准确性和及时性。协助医保管理办公室做好医保信息安全管理工作。三、医保就医管理（一）医保患者就医流程1.患者持医保凭证到本院挂号处挂号，挂号时出示有效身份证件，工作人员进行医保患者身份识别。2.患者到相应科室就诊，医生根据患者病情进行诊断、治疗，开具医嘱。3.药房根据医嘱调配药品，收费处根据医嘱和医保政策收取患者费用。4.患者进行检查、检验等项目，相关科室按照规定进行操作，并及时将检查、检验结果录入医保信息系统。5.患者治疗结束后，到收费处办理费用结算手续，收费处按照医保报销政策进行报销结算，打印费用明细清单。6.患者持费用明细清单到药房取药后离院。（二）医保患者身份识别1.挂号处、收费处、各临床科室在为医保患者提供服务时，必须认真核对患者医保凭证（医保卡、电子医保凭证等）及有效身份证件，确保人证相符。2.对于无法提供有效医保凭证的患者，应及时与医保经办机构联系核实情况，不得擅自为其办理医保报销手续。（三）医保就医告知1.医生在诊疗过程中，应向患者详细告知医保就医相关政策、报销范围、报销比例、自费项目等内容，确保患者知情权。2.医院在显著位置公示医保就医流程、医保政策、医保报销范围及比例、投诉举报电话等信息，方便患者查询和监督。四、医保诊疗服务管理（一）诊疗规范1.医务人员应严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理检查（包括大型设备检查阳性率）、合理用药、合理治疗，不得过度医疗。2.严格掌握出入院标准，严禁挂床住院、分解住院等违规行为。（二）医保目录管理1.药房应严格按照医保药品目录采购、储存和使用药品，不得使用目录外药品（除急救、抢救等特殊情况外）。2.临床科室应优先使用医保目录内药品和诊疗项目，确需使用目录外药品和诊疗项目的，应按照规定履行审批手续，并告知患者自费情况。（三）医疗服务价格管理1.严格执行物价部门制定的医疗服务价格标准，不得擅自提高或降低收费标准。2.收费处应准确录入医疗服务项目名称、价格等信息，确保收费准确无误。五、医保费用结算与管理（一）费用结算1.收费处应在医保患者治疗结束后及时办理费用结算手续，按照医保报销政策计算报销金额和自费金额。2.医保报销费用由医保经办机构与本院定期结算；自费部分由患者直接支付给本院。（二）费用审核1.医保管理办公室定期对医保费用进行审核，重点审核医疗服务行为是否规范、费用报销是否符合政策规定等。2.对审核中发现的问题，及时与相关科室沟通核实，督促整改。（三）费用统计与分析1.信息科负责定期统计医保费用数据，包括门诊费用、住院费用、医保报销金额、自费金额等。2.医保管理办公室对医保费用数据进行分析，掌握医保费用动态变化情况，为医保管理决策提供依据。六、医保监督检查与考核（一）监督检查1.医保管理领导小组定期对本院医保工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.医保管理办公室不定期对各科室医保政策执行情况进行抽查，重点检查医疗服务行为、医保目录使用、费用结算等方面。3.接受医保经办机构及相关部门的监督检查，对提出的问题及时整改落实。（二）考核1.建立医保工作考核制度，将医保工作纳入科室和个人绩效考核内容。2.考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、患者满意度等。3.根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励；对存在问题的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改；对违规行为按照相关规定严肃处理。七、医保投诉处理与纠纷调解（一）投诉处理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受医保参保人员的投诉举报。2.医保管理办公室接到投诉举报后，应及时进行调查核实，在规定时间内给予投诉举报人答复。3.对投诉举报事项属实的，按照相关规定进行处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。（二）纠纷调解1.当发生医保纠纷时，医保管理办公室应及时介入，了解纠纷