中国糖尿病防治指南（2024版）-第14章-LEAD

第十四章糖尿病慢性并发症中国糖尿病防治指南（2024版）学习笔记PPT雪柳文献LOGOHEREGRADUATIONTHESISDEFENSEPPTTEMPLATE糖尿病慢性并发症——LEAD/14要点提示：1.筛查下肢动脉病变（LEAD）的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式，可以预防LEAD的发生和延缓病情进展（A）2.指导LEAD患者积极进行运动康复训练，可以增加步行距离，改善患者下肢运动功能，且不增加不良事件的发生（A）3.所有确诊的LEAD患者，包括无症状患者，都应该接受抗血小板治疗（A）4.扩血管治疗对于轻度至中度的LEAD患者有较好的疗效（A）5.双通道抗栓（DPI）治疗可改善LEAD患者主要不良心血管事件（MACE）与主要不良肢体事件（MALE）预后（A）糖尿病下肢动脉病变要点提示：6.所有糖尿病足溃疡怀疑严重肢体缺血（CLTI）存在时，应尽早完成血管评估，尽快完成血管重建手术，可显著减少大截肢发生，提高患者生存质量（A）7.CLTI患者应用低分子肝素联合阿司匹林能显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞或再狭窄（B）8.当CLTI患者出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散时，应考虑行截肢手术（A）糖尿病下肢动脉病变糖尿病下肢动脉病变下肢动脉病变（LEAD）是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞，常合并冠状动脉、脑动脉病变，隶属于泛血管病。罹患LEAD的人群较普通人群更易发生心肌梗死、卒中、死亡等不良事件。6.6%≥35岁自然人群中LEAD的患病率21.2%我国50岁以上T2DM患者中，LEAD的患病率一项中国大陆的分层随机抽样调查显示，≥35岁自然人群中LEAD的患病率为6.6%，据此推测中国约有4530万LEAD患者；其中1.9%的患者接受血运重建，据此估测中国实施血运重建的患者有86万。中国人群调查中国2型糖尿病下肢病变的筛查（ChinaDIA⁃LEAD）研究显示，我国50岁以上T2DM患者中，LEAD的患病率为21.2%。中国T2DM研究与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。糖尿病患者累及器官糖尿病下肢动脉病变病理生理机制导致LEAD血管狭窄或闭塞的主要病理生理机制是动脉粥样硬化与血栓形成，但动脉炎和栓塞等也可导致LEAD，因此，糖尿病患者LEAD通常是指下肢动脉粥样硬化性病变。2倍LEAD的患病率随年龄的增大而增加，糖尿病患者的LEAD发生风险是非糖尿病患者的2倍EURODIALE研究结果显示，47.5%的糖尿病足患者存在LEAD，合并LEAD者溃疡愈合率明显低于无LEAD者，且合并感染是溃疡不愈合和大截肢的预测因素。EURODIALE研究我国2004、2012年的2次糖尿病足调查结果显示，糖尿病足合并LEAD的占比分别为62.9%和59.0%，表明糖尿病合并LEAD是糖尿病足溃疡（DFU）发生的重要病因之一。中国糖尿病足调查与糖尿病神经病变导致的足溃疡相比，LEAD导致的足溃疡复发率高，截肢率增加1倍。LEAD发病率80s糖尿病下肢动脉病变对机体的危害LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者心血管事件的发生风险明显增加，死亡率更高。心血管事件风险LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件（占45%）；LEAD确诊1年后心血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作的风险相当。21.1%LEAD确诊1年后心血管事件发生率45%LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件事件发生率（范围）每1000人年ABI<0.9(n=2708)CLI(n=370,754)混合(n=197,394)总体(n=570,856)全因死亡率81(39–173)183(25–468)86(14–185)113(14–468)心血管死亡率5274(16–126)35(10–75)39(10–126)卒中11912(7–50)12(7–50)心肌梗死1642(8–51)19(4–65)20(4–65)主要不良心血管事件5595(27–170)70(36-23071(27–230)主要截肢26(2–103)100(10–232)37(2–140)70(2–232)表格[581]清晰揭示了PAD的严重全身性危害：总体队列中，全因死亡率高达113/1000人年，心血管死亡率39/1000人年，平均每8.8年随访期内每1000名患者中就有113例死亡。更值得关注的是，心血管事件风险与诊断方式密切相关：重度肢体缺血（CLI）患者风险最高，其全因死亡率是ABI<0.9患者的2.26倍（183vs81/1000人年），心肌梗死风险更是高达2.63倍（42vs16/1000人年）。这印证了"心血管事件风险明显增加"——数据显示卒中发生率为12/1000人年，心肌梗死20/1000人年，MACE（主要不良心血管事件）达71/1000人年，风险水平至少等同于冠状动脉疾病患者。糖尿病下肢动脉病变对机体的危害[584]踝肱指数（ABI）越低，预后越差，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差。该研究纳入1,647例2型糖尿病患者，随访13个月的结果提供了ABI与预后关系的剂量-效应证据。低ABI组（≤0.9）全因死亡率高达12.4%，CVD死亡率为5.5%，分别是正常ABI组的2.1倍和3.4倍，差异具有高度统计学意义（p<0.001）。更关键的是，当ABI进一步细分为≤0.4、0.41-0.90、0.91-0.99和1.00-1.40四组时，死亡风险呈现清晰的梯度变化：ABI≤0.4组的全因死亡率暴增至25.5%（约为正常组的4倍），CVD死亡率更是达到惊人的15.7%（约为正常组的12倍）。这种"ABI越低，预后越差"的线性关系在调整年龄、性别、高血压史、糖尿病病程和吸烟等混杂因素后依然稳健，低ABI组全因死亡和CVD死亡的调整后相对风险分别为1.851（95%CI1.280-2.676）和3.211（95%CI1.703-6.053）。值得注意的是，ABI在0.91-0.99边缘低值范围的患者预后与正常组无显著差异，这为临床干预阈值设定提供了重要参考。该数据强烈支持将ABI≤0.9作为2型糖尿病患者的危险分层工具，ABI≤0.4则提示极高危状态，需启动最积极的血管风险管理策略。只有10%~20%的LEAD患者有间歇性跛行表现，50岁以上人群对LEAD知晓率仅16.6%~33.9%，远低于冠心病和卒中。LEAD认知率低ChinaDIA-LEAD研究显示，我国50岁以上T2DM患者中，LEAD既往诊断率为10.6%，新诊断率为11.8%，漏诊率达55.7%。诊断与漏诊现状由于对LEAD的认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者，并直接影响其预防性治疗。治疗现状糖尿病下肢动脉病变的临床现状与治疗问题糖尿病下肢动脉病变防控现状项目分类指标/定义（糖尿病患者）比例/达标率风险因素吸烟率26.6%风险因素肥胖与超重率58.1%血糖控制HbA1c≤7.0%（达到指南推荐的血糖控制目标）28.2%血压控制≤140/90mmHg（达到血压控制目标）55.0%血脂控制LDL⁃C≤2.06(合并冠心病)/≤2.60(未合并冠心病)mmol/L（达到血脂控制目标）42.5%综合达标血糖、血压及血脂同时达标8.1%我国糖尿病患者风险因素与指标达标率患者群体分类抗血小板药物降压药物他汀类药物扩血管药物治疗患者总体占比37.5%46.5%47.5%34.7%新诊断的LEAD患者44.1%46.2%35.3%31.3%已确诊的LEAD患者55.3%52.0%45.6%47.0%LEAD患者及相关人群药物治疗比例对比对于LEAD，目前存在着知晓率低、治疗率低、达标率低、致残率高、死亡率高的状况，从某种角度来看，LEAD仍然是被临床医护人员忽略的一个糖尿病并发症。糖尿病下肢动脉病变的筛查由于LEAD是T2DM常见、早发的心血管并发症之一，较非糖尿病患者早发10年，因此，建议对于40岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。🕒筛查频率与高危人群核心建议：伴有以下LEAD发病危险因素的糖尿病患者，每年应至少筛查1次。合并症因素：心脑血管病变血脂异常高血压⚠️紧急及特殊评估全面检查指征：对于出现足溃疡或坏疽的糖尿病患者。评估要求：不论患者年龄大小，均必须进行全面的动脉病变检查及评估。生活方式/病程因素：🚬吸烟⏳糖尿病病程≥5年多普勒ABI/趾肱指数（TBI）和波形可用来诊断或排除PAD，且适用于考虑非紧急侵袭性足部手术患者的术前准备；对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，都应该进行全面的动脉病变检查及评估［590］。糖尿病下肢动脉病变的筛查1.基础临床评估病史采集：询问间歇性跛行、静息痛等症状。足部触诊：检查足背动脉、胫后动脉搏动情况。临床状态：观察足部皮肤色泽、温度及是否存在营养不良性改变。🔍筛查内容2.影像与功能检查多普勒ABI/趾肱指数（TBI）和波形可用来诊断或排除PAD，且适用于考虑非紧急侵袭性足部手术患者的术前准备。图8糖尿病患者筛查LEAD的流程图糖尿病下肢动脉病变的诊断与分期序号诊断维度具体诊断标准1基础前提符合糖尿病诊断2临床表现具有下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现3静息状态指标静息ABI≤0.90（无论有无下肢不适症状）4运动负荷指标运动时下肢不适且静息ABI>0.90，但踏车平板试验后ABI下降15%~20%5影像学检查通过超声多普勒、CT血管成像、MRA或DSA发现病变，且进行整条受累肢体的影像学检查6严重病变(CLTI)如果患者有慢性下肢灌注不足导致的缺血性静息痛、不愈合性溃疡或坏疽，结合静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg、趾动脉压<30mmHg、经皮氧分压<30mmHg，应该诊断严重肢体缺血（CLTI）。诊断PAD的最佳方式都并非是单一模式，例如ABI为0.9~1.3、TBI≥0.7且有三相或双相波形时，存在PAD的可能性较小，但临床尚缺乏排除PAD的确切阈值。分期临床评估I期无症状IIa期轻度间歇性跛行IIb期中度至重度间歇性跛行III期缺血性静息痛IV期缺血性溃疡或坏疽表18下肢动脉病变的Fontaine分期Fontaine分期LEAD一经诊断，临床上应该进行Fontaine分期（表18）糖尿病下肢动脉病变的预后W（伤口）得分描述0无溃疡（缺血性静息痛）1小腿或足部小、浅溃疡，无坏疽2较深溃疡伴有骨、关节或肌腱暴露和（或）局限性足趾坏疽性变化3广泛深部溃疡，足跟全层溃疡和（或）跟骨受累和（或）广泛坏疽I（缺血）ABI踝关节压力(mmHg)足背动脉压力(mmHg)≥0.80≥100≥600.60–0.7970–10050–590.40–0.5950–6930–49<0.40<50<30F（足感染）得分描述0无感染表现和体征1局部感染，仅累及皮肤和皮下组织2局部感染，累及比皮肤及皮下组织更深的组织3全身炎症反应综合征预后评估：对糖尿病和足溃疡或坏疽患者的预后（如愈合和截肢）评估，除了踝压和ABI、趾压、经皮氧分压或皮肤灌注压测定，建议采用WIfI分类系统进行评估（表19）。表19伤口、缺血和足感染分类（WIfI）标准糖尿病下肢动脉病变的预防1.LEAD的治疗目的：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，降低心血管事件及死亡的发生；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。筛查糖尿病LEAD的高危因素，并给予LEAD相关知识的教育，及早纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重等。筛查及患教1严格控制血糖（HbA1c<8%，但根据严重低血糖风险可适当放宽）、血压（<140/90mmHg，但根据直立性低血压和其他不良反应风险可适当放宽）、血脂（LDL⁃C目标值<1.8mmol/L并至少较基线降低50%；严格控糖2能耐受高强度他汀类药物，无论是否加依折麦布时，建议目标水平<1.4mmol/L），有适应证者给予抗血小板治疗。抗血小板治疗3糖尿病性LEAD的一级预防——防止或延缓LEAD的发生糖尿病下肢动脉病变的预防二级预防：在一级预防的基础上，对于有症状的LEAD患者，建议单用抗血小板治疗，给予阿司匹林75~160mg/d或氯吡格雷75mg/d，且后者更优。对于足部皮肤完整的缺血型患者，指导患者进行运动康复锻炼，有效的运动为平板运动或走步，强度达到引发间歇性跛行后休息，每次30~45min，每周至少3次，时间至少持续3~6个月。足部皮肤完整患者1糖尿病性LEAD的二级预防——缓解症状，延缓LEAD的进展给予相应的抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物、血管扩张药物治疗，可以改善患者的下肢运动功能。给药策略2糖尿病下肢动脉病变的预防[593]下表构建了下肢动脉疾病（LEAD）从无症状到肢体坏死的完整临床谱系，整合了Fontaine（4期）与Rutherford（6级）两大经典分类系统，为精准治疗决策提供了标准化框架。Fontaine分期症状Rutherford分级Rutherford分类症状Ⅰ无症状00无症状Ⅱa非致残性间歇性跛行11轻度跛行Ⅱb致残性间歇性跛行12中度跛行Ⅲ缺血性静息痛23重度跛行Ⅳ溃疡或坏疽34缺血性静息痛35轻度组织缺损36重度组织缺损对于足部皮肤完整的缺血型患者（即FontaineII期或Rutherford1-3级间歇性跛行），指南强烈推荐运动康复作为一线治疗。您所述的“运动至跛行后休息”模式即为监督运动训练（SupervisedExerciseTraining,SET）的金标准方案，其疗效证据等级为IA级。循证医学数据显示：在30项RCT包含的1,816例稳定腿痛患者中，SET较常规治疗平均增加最大步行时间近5分钟，无痛和最大步行距离分别提升82米和109米，且改善效果可持续长达2年。机制在于规律运动促进侧支循环形成、改善肌肉代谢效率及内皮功能。您提出的30-45分钟/次、每周≥3次、持续3-6个月的参数完全符合指南"至少3个月、每周最少3小时"的推荐标准。需要强调的是，监督模式比非监督模式疗效高出近180米步行距离，因此建议在专业康复中心进行初始训练。对于合并糖尿病或多血管病变的患者，运动疗法与降脂、抗血小板治疗联用可进一步降低心血管事件风险。值得注意的是，运动虽不能改善ABI值，但能显著提升生活质量评分和功能性步行能力，其成本效益优于血管内介入治疗。糖尿病下肢动脉病变的预防对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使用血管扩张药物。脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丙酰左卡尼汀、丁咯地尔和己酮可可碱等。血管扩张药物种类多数患有LEAD的糖尿病患者合并周围神经病变，导致缺乏明显的LEAD临床症状，因此常规进行LEAD筛查对糖尿病患者至关重要。糖尿病与LEAD症状缺失对已发生LEAD的患者实施结构化教育，有助于改善下肢运动功能和整体身体状况，从而提升患者的活动能力。LEAD患者的结构化教育心理干预能够改善患者的步行行为，增加无痛性行走距离，并显著提升患者的生活质量。心理干预的作用糖尿病下肢动脉病变的预防对于症状性LEAD患者，在上述治疗基础上，联合小剂量抗凝治疗可以取得较好的效果。DPI较阿司匹林的疗效优势目前的研究证据表明，双通道抗栓（DPI）治疗较阿司匹林降低症状性LEAD患者主要不良心血管事件（MACE）风险26%，包括重大截肢的主要不良肢体事件（MALE）风险45%，并显著提高临床净获益。01血运重建患者的DPI获益与安全性对于行血运重建的LEAD患者，DPI较阿司匹林有MACE与MALE复合终点获益，而不增加出血等不良事件。02症状性LEAD患者的抗栓治疗推荐推荐症状性LEAD患者采用单一抗血小板治疗，也可采用DPI治疗；如为高缺血风险且非高出血风险，应考虑首选DPI。03血运重建后患者的个体化治疗选择对于行血运重建（手术或血管内介入）的LEAD患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗；如伴高出血风险，推荐单一抗血小板治疗。04糖尿病下肢动脉病变的预防三级预防：：主要针对慢性CLTI患者，CLTI患者往往表现为静息痛、坏疽、溃疡不愈合，且具有极高的截肢和心血管死亡风险，血管病变主要是股腘动脉闭塞。根据缺血持续时间，临床上将其分为以下两类：急性缺血(ALI):持续时间≤2周。慢性缺血(CLTI):持续时间>2周（临床更为常见）。🩺疾病分类与界定1CLTI患者的预后情况较差，其术后风险远高于间歇性跛行患者。📊预后风险对比2糖尿病性LEAD的三级预防——血运重建，降低截肢和心血管事件发生病情类型3年累积截肢或死亡率风险程度CLTI患者48.8%🔴极高间歇性跛行患者12.9%🟡较低包括降低心血管事件发生及死亡率、缓解肢体疼痛、促进溃疡愈合、保肢及改善生活质量。🎯CLTI的治疗目标3慢性肢体威胁性缺血（CLTI）管理流程[593]DLEAD患者多进展至CLTI（糖尿病患者中CLTI患病率达50%~70%），本图是展示糖尿病CLTI个性化管理的核心工具。血糖控制节点：图中明确标注“糖尿病患者需优化血糖控制”（原文：“InpatientswithCLTIanddiabetes,optimalglycaemiccontrolisrecommended”），这是DLEAD管理的核心——严格控糖可降低25%大截肢率及30%膝下血运重建后再狭窄率。感染优先级：糖尿病患者易发生“神经缺血性溃疡”，图中强调“早期识别感染并启动抗生素治疗”，因感染是DLEAD截肢的独立危险因素。血运重建指征：糖尿病患者侧支循环差，图中提示“即使ABI>0.4，若存在静息痛或溃疡，应优先行膝下血运重建”，而非单纯药物治疗。糖尿病下肢动脉病变的预防[612]有症状下肢外周动脉疾病（LE-PAD）患者接受血管重建术后面临显著的不良事件风险。结局指标患者总数MACE(主要不良心血管事件)MALE(主要不良肢体事件)MACE或MALE(含大截肢)出血：致命或关键器官出血：主要出血(按ISTH标准)亚组类别(例)例数(%);30个月KM风险(%)例数(%);30个月KM风险(%)例数(%);30个月KM风险(%)例数(%);30个月KM风险(%)例数(%);30个月KM风险(%)任何高风险肢体表现2040137(6.7);9.281(4.0);5.1211(10.3);13.717(0.8);1.067(3.3);4.7截肢史31632(10.1);13.823(7.3);9.854(17.1);22.62(0.6);0.63(0.9);1.1既往血运重建史161798(6.1);8.450(3.1);3.8142(8.8);11.815(0.9);1.164(4.0);5.6Fontaine分级

III级或IV级1077(6.5);7.18(7.5);10.715(14.0);17.60;0.00;0.0

IIa级或IIb级2053109(5.3);7.322(1.1);1.7128(6.2);8.815(0.7);1.140(1.9);3.0任何高风险合并症3481241(6.9);9.586(2.5);3.4317(9.1);12.430(0.9);1.292(2.6);4.0多血管疾病2335175(7.5);10.253(2.3);2.9222(9.5);12.822(0.9);1.473(3.1);4.6既往史糖尿病1940146(7.5);9.858(3.0);4.1199(10.3);13.416(0.8);1.041(2.1);3.0心力衰竭68655(8.0);11.113(1.9);2.867(9.8);13.54(0.6);0.912(1.7);4.0肾功能不全111293(8.4);11.226(2.3);3.1118(10.6);14.110(0.9);1.335(3.1);5.0同时具备高风险肢体表现与合并症1665130(7.8);10.466(4.0);4.9189(11.4);14.715(0.9);1.155(3.3);4.9无高风险肢体表现或合并症2735(1.8);2.03(1.1);1.18(2.9);3.11(0.4);0.44(1.5);2.0糖尿病下肢动脉病变的血管重建手术在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，可大幅降低截肢率，改善生活质量。手术中心与团队血管重建手术应在具有血管腔内治疗和手术旁路血运重建专业技能或快速获得该技能的中心接受治疗，并由多学科团队进行。手术目标与评估血管重建手术的目标应定为恢复至少一条足动脉的血流；且在可能或可行的情况下，考虑在血管造影术中靶向开通溃疡解剖区域的动脉；并在术后使用非侵入性床边方法评估灌注的充分性。手术方式的选择与比较血管重建手术的方式包括外科手术治疗［包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术］、血管腔内治疗和杂交手术，迄今尚无证据证明哪种手术方式更优。

糖尿病下肢动脉病变的血管重建手术血管腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前LEAD的首选治疗方法，特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的LEAD患者（但当患者腔内治疗风险和收益不成比例时，还是应该避免手术。腔内治疗为微创首选1血管腔内治疗的方法有很多，目前认为药物涂层球囊和药物洗脱支架的应用可显著提高远期通畅率，但存在发生对比剂相关性肾病（CIN）的风险，尤其是有潜在或存在肾功能不全的患者，发生率较高且预后较差。改进腔内治疗的器械及风险2糖尿病下肢动脉病变的治疗特殊条件下的治疗选择对于需要做腹股沟下血运重建术且对于两种手术方式（腔内血管成形术和手术旁路血运重建）都适合的患者，在其有足够长的单段隐静脉情况下，应优先考虑手术旁路血运重建而非血管内治疗。1截肢手术的指征当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，则考虑行截肢手术。2WIfI截肢风险评估分类[593]项目分值描述溃疡0无溃疡（仅缺血性静息痛）1小腿或足远端小而浅的溃疡，无坏疽2较深溃疡，伴骨、关节或肌腱暴露±坏疽局限在足趾3广泛深溃疡，全层足跟溃疡±跟骨受累±广泛坏疽缺血0ABI≥0.80；踝压>100mmHg；足趾压或TcPO₂≥60mmHg1ABI0.60–0.79；踝压70–100mmHg；足趾压或TcPO₂40–59mmHg2ABI0.40–0.59；踝压50–70mmHg；足趾压或TcPO₂30–39mmHg3ABI<0.40；踝压<50mmHg；足趾压或TcPO₂<30mmHg足部感染0无感染症状/体征1感染局限于皮肤及皮下组织2感染累及皮肤/皮下组织以深3全身炎症反应综合征（SIRS）该表将糖尿病足风险量化为伤口（W）、缺血（I）、感染（fI）三维评分，突破传统仅关注缺血程度的局限。指南明确指出糖尿病足多为神经缺血性溃疡，占CLTI病例的50-70%。这解决了糖尿病足"溃疡重但缺血轻"的评估困境，强调感染控制与血运重建同等重要。糖尿病足溃疡评估的金标准工具，直接纳入糖尿病特异性表现。该表来自《2017ES