医院安全卫生评价制度

PAGE医院安全卫生评价制度一、总则（一）目的为加强医院安全卫生管理，确保医疗服务环境的安全与卫生，保障患者、医护人员及其他相关人员的生命健康和财产安全，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本评价制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及相关区域，包括门诊、急诊、住院部、医技科室、后勤保障部门等，以及医院内的各类设施、设备、物资等。（三）评价原则1.科学性原则：评价指标和方法应基于科学的理论和实践经验，确保评价结果的准确性和可靠性。2.全面性原则：涵盖医院安全卫生管理的各个方面，包括医疗安全、环境卫生、消防安全、设备安全、信息安全等，不留死角。3.动态性原则：根据医院发展、法律法规变化及实际运行情况，适时调整评价内容和标准，保持评价制度的适应性。4.实用性原则：评价结果应能为医院安全卫生管理决策提供依据，指导改进措施的制定和实施，具有实际应用价值。（四）引用法律法规及行业标准1.《中华人民共和国安全生产法》2.《中华人民共和国消防法》3.《医疗机构管理条例》4.《医疗废物管理条例》5.《医院感染管理办法》6.《医疗卫生机构环境感染控制规范》7.《医院消毒卫生标准》8.《医疗机构水污染物排放标准》9.其他相关法律法规及行业标准二、评价组织与职责（一）评价领导小组成立医院安全卫生评价领导小组，由医院主要领导担任组长，各相关职能部门负责人为成员。领导小组职责如下：1.负责审定医院安全卫生评价制度、评价标准和评价计划。2.定期召开会议，研究解决安全卫生评价工作中的重大问题。3.对评价结果进行审议，决策改进措施和资源配置。（二）评价工作小组评价工作小组由医院各相关职能部门人员组成，包括医务科、护理部、感染管理科、后勤保障部、保卫科等。工作小组职责如下：1.负责制定具体的评价实施方案，明确评价流程、方法和人员分工。2.组织实施安全卫生评价工作，收集、整理评价资料。3.对评价数据进行分析，撰写评价报告，提出改进建议。4.跟踪改进措施的落实情况，对改进效果进行验证。（三）各科室职责1.各科室主任、护士长为本科室安全卫生管理第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行医院安全卫生评价制度。2.按照评价标准，定期对本科室的安全卫生状况进行自查自纠，及时发现和整改问题。3.配合评价工作小组的检查，提供相关资料和信息，积极落实改进措施。三、评价内容与标准（一）医疗安全1.医疗质量管理建立健全医疗质量管理制度，包括医疗核心制度、诊疗规范、操作规程等，并有落实情况的记录。定期开展医疗质量检查，对病历书写、诊疗行为、手术操作等进行评估，甲级病历率、治愈率等指标符合行业要求。加强医疗风险评估与管理，对高风险科室、高风险手术等制定专项管理措施，降低医疗差错和事故发生率。2.患者安全管理严格执行查对制度，确保患者身份识别准确无误，防止因错误识别导致的医疗事故。加强手术安全管理，落实手术风险评估、术前讨论、手术分级管理等制度，保障手术患者安全。规范药品管理，严格执行药品采购、储存、发放、使用等环节的管理制度，防止药品不良反应和用药错误。加强输血安全管理，严格执行输血前检验、核对等制度，确保输血安全。3.医院感染防控建立医院感染管理组织，制定医院感染防控方案和应急预案，明确各部门、各岗位的职责。加强医院感染监测，定期开展环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、目标性监测等，及时发现和控制医院感染暴发。严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度，加强重点科室、重点部位的感染防控，如手术室、重症监护室、新生儿病房等。规范医疗废物管理，按照分类收集、密闭包装、集中处置的原则，做好医疗废物的收集、转运和处置工作，防止医疗废物泄漏和环境污染。（二）环境卫生1.医院环境清洁与消毒制定医院环境卫生管理制度，明确各区域的清洁标准和消毒方法，定期进行环境清洁和消毒。保持医院室内外环境整洁，无垃圾、无积水、无杂物，公共区域地面、墙壁、门窗等清洁卫生。加强重点科室、重点部位的清洁消毒，如病房、卫生间、治疗室、换药室等，做到每日清洁消毒，定期进行空气消毒。2.污水处理医院污水处理设施应正常运行，严格按照《医疗机构水污染物排放标准》进行污水处理，确保达标排放。定期对污水处理设施进行维护和检测，记录运行参数和检测结果，保证污水处理效果。3.医疗废物管理医疗废物分类收集容器应标识清晰，不同类型的医疗废物应分别收集，严禁混装。将医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位集中处置，签订处置协议，建立转移联单制度，记录医疗废物的转移数量、去向等信息。加强对医疗废物暂存点的管理，保持暂存点环境清洁，定期进行消毒，防止医疗废物泄漏和扩散。（三）消防安全1.消防设施与器材管理按照国家消防技术标准，配备充足、有效的消防设施和器材，如灭火器、消火栓、自动喷水灭火系统、火灾报警系统等，并定期进行维护和检查，确保完好有效。在医院各区域设置明显的消防安全标识，疏散通道、安全出口应保持畅通无阻，严禁堆放杂物。2.消防安全管理制度制定消防安全管理制度，明确消防安全责任人、消防安全管理人及各部门、各岗位的消防安全职责。定期组织开展消防安全培训和演练，提高全体员工的消防安全意识和应急处置能力，新员工入职应进行消防安全培训。加强对重点部位、重点设备的消防安全管理，如配电室、氧气站、锅炉房等，制定专项消防安全措施，确保消防安全。3.火灾隐患排查与整改定期开展消防安全检查，及时发现和消除火灾隐患，对检查中发现的问题应建立台账，明确整改责任人、整改措施和整改期限。对重大火灾隐患应立即采取临时防范措施，并及时向上级主管部门报告，积极组织整改，确保消防安全。（四）设备安全1.设备管理制度建立健全设备管理制度，包括设备采购、验收、安装、调试、使用、维护、维修、报废等环节的管理制度，并有相应的记录。明确设备管理部门和使用部门的职责，设备管理部门负责设备的统一管理和技术指导，使用部门负责设备的日常使用和维护。2.设备维护与保养按照设备使用说明书和维护保养手册的要求，定期对设备进行维护保养，确保设备正常运行。建立设备维护保养档案，记录设备维护保养的时间、内容、维修更换的零部件等信息，便于查询和追溯。3.设备安全检查与检测定期对设备进行安全检查和检测，重点检查设备的安全防护装置、电气系统、机械部件等是否完好有效，对特种设备应按照规定进行定期检验。对检查和检测中发现的问题应及时进行整改，消除设备安全隐患，确保设备安全运行。（五）信息安全1.信息安全管理制度建立信息安全管理制度，明确信息安全管理部门和人员的职责，制定信息安全策略和应急预案。加强对医院信息系统的安全防护，采取防火墙、入侵检测、数据加密等技术手段，防止信息泄露、篡改和丢失。2.用户权限管理严格用户权限管理，根据员工的工作职责和业务需求，授予相应的系统操作权限，严禁越权操作。定期对用户权限进行审核和调整，确保用户权限的合理性和安全性。3.数据备份与恢复建立数据备份制度，定期对医院重要数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。定期进行数据恢复演练，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复，保证医院业务的正常运行。四、评价方法与流程（一）评价方法1.文件审查：查阅医院安全卫生管理相关的文件、制度、记录、报告等，检查其完整性、合规性和有效性。2.现场检查：对医院各科室、部门及相关区域进行实地检查，观察安全卫生状况，检查设施设备运行情况，询问员工相关知识和操作技能。3.人员访谈：与医院管理人员、医护人员、后勤保障人员等进行访谈，了解安全卫生管理工作的落实情况、存在的问题及员工的意见和建议。4.数据分析：收集、分析医院安全卫生相关的数据，如医疗质量指标、医院感染发生率、设备故障率等，评估安全卫生管理效果。（二）评价流程1.制定评价计划：评价工作小组根据医院安全卫生管理的实际情况和年度工作计划，制定评价计划，明确评价的范围、内容、方法、时间安排和人员分工等。2.准备评价资料：评价人员根据评价计划，收集相关的文件、资料、记录等，为评价工作做好准备。3.实施评价：评价人员按照评价方法，通过文件审查、现场检查、人员访谈、数据分析等方式，对医院安全卫生状况进行全面评价，记录评价结果。4.汇总分析评价结果：评价工作小组对各评价人员的评价结果进行汇总分析，形成评价报告初稿。5.撰写评价报告：评价报告应包括评价目的、范围、方法、结果、存在的问题及改进建议等内容，报告应客观、准确、清晰。6.征求意见与审核：评价报告初稿完成后，征求医院各科室、部门及相关人员的意见，对报告进行修改完善，报评价领导小组审核。7.发布评价报告：评价报告经审核通过后，正式发布，向医院全体员工通报评价结果，为医院安全卫生管理决策提供依据。五、评价结果应用（一）结果反馈评价工作结束后，评价工作小组应及时向被评价科室、部门反馈评价结果，指出存在的问题和不足，提出改进建议。（二）整改措施制定与实施被评价科室、部门应根据评价结果，制定具体的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决存在的问题。整改措施制定后，应认真组织实施，确保整改工作取得实效。（三）持续改进医院应将安全卫生评价结果作为持续改进安全卫生管理工作的重要依据，定期对评价制度、评价标准和评价方法进行评估和修订，不断完善安全卫生管理体系，提高医院安全卫生管理水平。六、监督与考核（一）监督机制医院设立安全卫生管理监督小组，定期对医院各科室、部门的安全卫生管理工作进行监督检查，确保评价制度的有效执行。监督小组应及时发现和纠正安全卫生管理工作中的违规行为，对存在的问题提出整改要求，并跟踪整改落实情况。（二）考核办法1.将安全卫生管理工作纳入医院绩效考核体系，对各科室、部门的安全卫生管理工作进行量化考核