村卫生室医保协议制度

PAGE村卫生室医保协议制度一、总则（一）目的为加强村卫生室医疗保障服务管理，规范医疗服务行为，保障参保人员基本医疗权益，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本医保协议制度。（二）适用范围本制度适用于与本地区医保经办机构签订医保服务协议的所有村卫生室。（三）基本原则1.以人民健康为中心，坚持保障基本、公平公正、稳健持续的原则，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.严格遵守国家法律法规和医保政策规定，履行医保服务协议约定，诚实守信，合法经营。3.强化医保基金监管，确保基金安全合理使用，防止基金浪费和流失。4.不断提高医疗服务质量和管理水平，优化服务流程，提升参保人员满意度。二、服务协议管理（一）协议签订1.医保经办机构每年定期与符合条件的村卫生室进行医保服务协议谈判和签订工作。2.村卫生室应在规定时间内提交申请材料，包括医疗机构执业许可证、法人身份证明、医务人员资质证明等相关资料。3.医保经办机构对申请材料进行审核，符合要求的，与村卫生室签订医保服务协议，明确双方权利义务和服务规范等内容。（二）协议变更与解除1.在协议有效期内，如遇政策调整、机构变动等原因需要变更协议内容的，双方应协商一致后签订变更协议。2.村卫生室如有违反医保协议约定或法律法规规定的行为，医保经办机构有权解除医保服务协议，并按照相关规定进行处理。3.医保经办机构解除协议前，应提前通知村卫生室，并说明解除原因。村卫生室对解除协议有异议的，可在规定时间内申请复核。三、医保服务管理（一）人员管理1.村卫生室应配备符合资质要求的医务人员，包括执业（助理）医师、护士等，并将人员信息报医保经办机构备案。2.医务人员应熟悉医保政策和业务，严格执行医疗服务规范和诊疗指南，为参保人员提供合理、有效的医疗服务。3.在诊疗过程中，医务人员应主动核验参保人员身份和医保凭证，确保人证相符，防止冒名就医等行为。（二）诊疗服务1.村卫生室应按照基本医疗服务目录提供诊疗服务，不得超目录范围诊疗和收费。2.严格执行首诊负责制，对参保人员的病情进行合理诊断和治疗，不得推诿病人。3.规范书写医疗文书，包括门诊病历、处方、检查检验报告等，确保医疗记录真实、准确、完整，作为医保报销的依据。4.合理控制医疗费用，严格掌握出入院标准，不得分解住院、挂床住院等违规行为。（三）药品管理1.村卫生室应配备医保目录内的常用药品，并建立药品管理制度，确保药品质量安全。2.药品采购应从正规渠道购进，索取合法票据，建立购进、验收、储存、使用等记录。3.严格执行药品零差率销售政策，不得在药品价格上谋取不正当利益。4.按照医保规定做好药品报销工作，准确录入药品信息，确保参保人员药品费用及时、准确报销。（四）医疗费用结算1.村卫生室应按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时上传医疗费用数据。2.医保经办机构对上传的费用数据进行审核，审核通过后按照协议约定进行费用结算。3.村卫生室应定期与医保经办机构核对账目，对结算过程中出现的问题及时沟通解决。四、医保基金监管（一）基金使用规范1.村卫生室应严格按照医保政策规定和协议约定使用医保基金，不得将基金挪作他用。2.确保医保基金用于支付参保人员符合规定的医疗费用，不得虚报、多报、骗取医保基金。（二）监督检查1.医保经办机构定期对村卫生室医保基金使用情况进行监督检查，可采取现场检查、数据核查等方式。2.村卫生室应积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。3.对于检查中发现的问题，医保经办机构应及时下达整改通知书，要求村卫生室限期整改。（三）违规处理1.村卫生室如有违反医保基金使用规定的行为，医保经办机构将按照协议约定和相关法律法规进行处理，包括追回违规费用、暂停医保服务、解除服务协议等。2.对违规情节严重的，将依法追究相关责任人的法律责任。五、信息管理（一）医保信息系统建设1.村卫生室应按照医保经办机构要求，配备必要的医保信息系统设备，确保系统正常运行。2.及时更新和维护医保信息系统中的人员、药品、诊疗项目等基础信息，保证信息准确无误。（二）信息安全与保密1.加强医保信息系统安全管理，设置安全防护措施，防止信息泄露和网络攻击。2.严格遵守信息保密制度，不得将参保人员信息用于非医保服务目的，保障参保人员信息安全。六、医保服务质量考核（一）考核指标1.医疗服务质量指标，包括诊断符合率、治愈率、合理用药率等。2.医保基金使用指标，如基金使用率、次均费用增长率等。3.参保人员满意度指标，通过问卷调查、现场测评等方式收集参保人员意见。（二）考核方式1.医保经办机构每年定期对村卫生室医保服务质量进行考核，可采取日常检查、定期抽查、年终综合考核相结合的方式。2.考核过程中，可邀请第三方专业机构参与，确保考核结果客观公正。（三）考核结果应用1.根据考核结果，对村卫生室进行排名和通报。2.考核结果与医保费用结算、协议续签等挂钩，对服务质量优秀的村卫生室给予适当奖励，对存在问题较多的村卫生室进行重点监管和督促整改。七、培训与宣传（一）医保政策培训1.医保经办机构定期组织村卫生室医务人员参加医保政策培训，提高其政策知晓率和业务水平。2.培训内容包括医保法律法规、医保目录调整、报销政策变化等方面。（二）医保宣传1.村卫生室应积极开展医保政策宣传工作，通过宣传栏、宣传资料、现场讲解等方式