肾病综合征合并代谢紊乱的综合管理

肾病综合征合并代谢紊乱的综合管理演讲人2026-01-12

01肾病综合征合并代谢紊乱的综合管理02肾病综合征合并代谢紊乱的病理生理基础：连锁反应与恶性循环03肾病综合征合并代谢紊乱的临床评估：全面筛查与精准分层04综合管理核心措施：从肾脏保护到代谢全面改善05特殊人群管理：个体化策略的精细化调整06多学科协作模式：构建一体化管理网络07总结：综合管理的核心在于“整合”与“个体化”目录01ONE肾病综合征合并代谢紊乱的综合管理

肾病综合征合并代谢紊乱的综合管理作为临床一线工作者，我深知肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）合并代谢紊乱的管理是一项复杂而精细的系统工程。这类患者不仅面临大量蛋白尿、低白蛋白血症等肾脏本身病变的挑战，更常合并糖代谢异常、脂代谢紊乱、电解质失衡、骨矿物质代谢异常等多系统代谢紊乱，这些紊乱相互影响、互为因果，共同加速疾病进展，增加心血管事件风险，严重影响患者预后。在十余年的临床实践中，我见过太多因代谢紊乱未得到有效控制而导致的病情恶化案例——年轻患者因长期高脂血症诱发急性胰腺炎，老年患者因电解质紊乱导致恶性心律失常，这些都让我深刻意识到：对肾病综合征合并代谢紊乱的患者，必须打破“头痛医头、脚痛医脚”的局限，建立以“肾脏保护为核心、代谢改善为支柱”的综合管理策略。本文将从病理生理机制、临床评估、综合干预措施及多学科协作模式等维度，系统阐述这一领域的管理要点，为临床实践提供参考。02ONE肾病综合征合并代谢紊乱的病理生理基础：连锁反应与恶性循环

肾病综合征合并代谢紊乱的病理生理基础：连锁反应与恶性循环肾病综合征合并代谢紊乱并非孤立事件，而是肾脏结构功能受损与全身代谢网络失衡共同作用的结果。理解其内在机制，是制定合理管理策略的前提。

肾脏滤过屏障受损：代谢紊乱的启动环节肾小球滤过屏障（由足细胞、基底膜、内皮细胞构成）是维持机体代谢稳态的第一道防线。当免疫介导（如微小病变型肾病、膜性肾病）、遗传因素或继发性病因（如糖尿病、淀粉样变性）导致滤过屏障破坏时，大量血浆蛋白（尤其是白蛋白）从尿中丢失，引发一系列连锁反应：1.低白蛋白血症与肝脏代偿性合成增加：尿蛋白丢失导致血浆胶体渗透压下降，刺激肝脏代偿性合成脂蛋白（如极低密度脂蛋白VLDL、低密度脂蛋白LDL）及载脂蛋白（如载脂蛋白B100、载脂蛋白CIII），同时脂蛋白脂酶（LPL）活性因尿中丢失及白蛋白降低而受抑，导致甘油三酯（TG）清除障碍，形成“高脂血症特征性三联征”——高TG、高LDL-C、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C））。

肾脏滤过屏障受损：代谢紊乱的启动环节2.蛋白丢失与代谢物质转运异常：肾小球滤过屏障对载脂蛋白的丢失具有选择性，小分子载脂蛋白（如载脂蛋白AI、载脂蛋白CII）丢失更明显，而大分子载脂蛋白B100合成相对增加，导致LDL颗粒增多且结构异常（富含胆固醇酯、易于氧化修饰），促进动脉粥样硬化形成。

全身代谢网络紊乱：多系统失衡的放大效应在右侧编辑区输入内容肾病综合征的代谢紊乱并非局限于脂质代谢，而是涉及糖、蛋白质、电解质、骨矿物质等多系统：-胰岛素抵抗（IR）：高脂血症通过游离脂肪酸（FFA）异位沉积、内质网应激等途径抑制胰岛素信号转导；-胰岛素分泌相对不足：尿中胰岛素降解酶（IDE）丢失及高皮质醇状态（部分患者需长期使用糖皮质激素）抑制胰岛素分泌；-肾脏灭活减少：正常肾脏可清除10%-30%的胰岛素，肾功能下降时胰岛素清除率降低，加重高胰岛素血症。1.糖代谢异常：约30%-50%的NS患者合并糖代谢异常，机制包括：

全身代谢网络紊乱：多系统失衡的放大效应2.蛋白质代谢紊乱：大量蛋白尿导致负氮平衡，同时肝脏代偿合成急性期蛋白（如C反应蛋白）增加，合成白蛋白的能力相对不足，引发“低蛋白血症-肌肉消耗-免疫力下降”的恶性循环。3.电解质与酸碱失衡：-低钠血症：水钠潴留（有效循环血量减少激活RAAS系统）与ADH不适当分泌综合征（SIADH）共同作用；-低钾血症：利尿剂使用、醛固酮增多、碱性尿导致钾离子丢失；-代谢性酸中毒：肾小管泌氢功能障碍、酸性物质排泄减少及碳酸氢根重吸收下降。4.骨矿物质代谢异常：25(OH)D结合蛋白丢失导致维生素D缺乏，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），同时钙磷代谢紊乱增加肾性骨病及血管钙化风险。

代谢紊乱对肾脏的反馈损伤：加速疾病进展代谢紊乱并非被动结果，而是主动参与肾脏损伤：-高脂血症：氧化修饰的LDL可激活足细胞凋亡、系膜细胞增殖及细胞外基质（ECM）沉积，促进肾小球硬化；-高血糖/胰岛素抵抗：通过晚期糖基化终末产物（AGEs）沉积、蛋白激酶C（PKC）激活等途径诱发肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张；-酸中毒：激活补体系统、促进炎症因子释放，加重肾小间质损伤。03ONE肾病综合征合并代谢紊乱的临床评估：全面筛查与精准分层

肾病综合征合并代谢紊乱的临床评估：全面筛查与精准分层准确的评估是制定个体化管理方案的基础。对NS合并代谢紊乱的患者，需进行“肾脏病变-代谢紊乱-并发症”三位一体的系统性评估。

肾病综合征本身的评估1.病因诊断：肾活检是金标准（如微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病等），需结合临床表现（如水肿程度、尿蛋白定量）、血清学检查（抗PLA2R抗体、抗GBM抗体等）及基础疾病史（糖尿病、系统性红斑狼疮等）。2.肾脏损伤程度评估：-尿蛋白定量：24小时尿蛋白＞3.5g/d（儿童＞50mg/kgd）为诊断标准，需动态监测评估疗效；-肾功能：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR，CKD-EPI公式），注意NS患者因肌肉量减少可能导致Scr低估；-肾脏损伤标志物：尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、视黄醇结合蛋白（RBP）等，反映肾小管损伤。

代谢紊乱的全面筛查1.脂代谢紊乱：-基础项目：总胆固醇（TC）、TG、LDL-C、HDL-C；-深入评估：载脂蛋白AI、载脂蛋白B100、脂蛋白（a）[Lp(a)]、小而密LDL（sdLDL）水平，其中Lp(a)＞300mg/dl是独立的心血管危险因素。2.糖代谢异常：-常规筛查：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）；-疑似糖尿病或HbA1c异常者：行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及胰岛素释放试验，评估胰岛素分泌功能及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。

代谢紊乱的全面筛查3.蛋白质代谢评估：-血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）；-人体成分分析：生物电阻抗法（BIA）或双能X线吸收法（DXA）评估肌肉量（诊断标准：男性skeletalmuscleindex＜7.0kg/m²，女性＜5.4kg/m²为肌肉减少症）。4.电解质与酸碱平衡：血钠、血钾、血氯、血钙、血磷、碳酸氢根（HCO₃⁻）、动脉血气分析（必要时）。5.骨矿物质代谢：血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、25(OH)D、碱性磷酸酶（ALP），必要时行骨密度检测（DXA）。

并发症风险评估1.心血管疾病（CVD）风险：-传统危险因素：年龄、高血压、吸烟、糖尿病史；-肾病相关危险因素：eGFR＜60ml/min/1.73m²、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞300mg/g、HDL-C＜1.0mmol/L（男）或＜1.3mmol/L（女）；-推荐使用KDIGO指南推荐的“慢性肾脏病合并CVD风险评估工具”。2.血栓栓塞事件（TEE）风险：-高危因素：血浆白蛋白＜20g/L、高脂血症、有效循环血量不足、长期利尿剂使用；-筛查：下肢血管超声、D-二聚体（特异性较低，需结合临床）。

并发症风险评估-实验室指标：白蛋白、前白蛋白、胆固醇、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症标志物。-评估工具：主观整体评估（SGA）、营养不良炎症评分（MIS）；3.营养不良-炎症综合征（MICS）：

评估结果的综合分层根据代谢紊乱的严重程度、并发症风险及肾脏损伤进展速度，将患者分为低危、中危、高危三层（表1），指导管理强度：表1肾病综合征合并代谢紊乱的风险分层|风险分层|代谢紊乱特征|并发症风险|管理策略强度||----------|------------------------------|------------------|--------------------||低危|单一轻度代谢异常（如轻度高TG）|CVD/TEE风险低|基础生活干预+定期监测|

评估结果的综合分层|中危|双重及以上代谢紊乱（如高TG+糖耐量异常）|CVD/TEE风险中等|强化饮食+药物干预||高危|严重代谢紊乱（如Lp(a)升高+HbA1c＞9%）或已合并并发症|CVD/TEE风险极高|多学科协作+积极干预|04ONE综合管理核心措施：从肾脏保护到代谢全面改善

综合管理核心措施：从肾脏保护到代谢全面改善肾病综合征合并代谢紊乱的管理需遵循“病因治疗为基础、代谢改善为关键、并发症防治为保障”的原则，通过多靶点干预打破“肾脏损伤-代谢紊乱-器官损伤”的恶性循环。

病因治疗：控制蛋白尿是改善代谢紊乱的基石有效减少尿蛋白丢失是阻断代谢紊乱进展的根本措施，需根据病理类型制定个体化方案：1.糖皮质激素：作为微小病变型肾病、部分局灶节段性肾小球硬化的首选，起始剂量泼尼松0.5-1.0mg/kgd（晨顿服），足量8-12周后缓慢减量（每2-3周减原剂量的10%），维持3-6个月。需注意监测血糖、血压、电解质等不良反应，尤其对老年及合并糖尿病患者，必要时联用胰岛素或降糖药。2.免疫抑制剂：-钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）：他克莫司（血药浓度5-7ng/ml）或环孢素（血药浓度100-150ng/ml），适用于激素依赖/抵抗型NS，需警惕肾毒性；

病因治疗：控制蛋白尿是改善代谢紊乱的基石-烷化剂：环磷酰胺（口服2mg/kgd或静脉每月0.5-1.0g/m²）或苯丁酸氮芥，适用于老年患者或合并肿瘤者；-霉酚酸酯（MMF）：1.0-2.0g/d，联合激素用于增殖性肾炎。3.生物制剂：利妥昔单抗（抗CD20单抗）用于难治性膜性肾病（抗PLA2R抗体阳性者），375mg/m²每周×4周，需监测过敏反应及免疫低下相关感染。

饮食管理：精准营养支持与代谢调控饮食管理是NS合并代谢紊乱的“基础治疗”，需兼顾“低蛋白尿-高营养-代谢平衡”三大目标。

饮食管理：精准营养支持与代谢调控蛋白质摄入-原则：在保证充足蛋白质摄入（0.8-1.0g/kgd）的基础上，优化蛋白质质量（50%以上为高生物价蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免过量加重肾脏负担；-特殊情况：-合并急性肾损伤（AKI）或eGFR＜30ml/min/1.73m²：限制至0.6-0.8g/kgd，联合α-酮酸（0.12g/kgd）；-大量蛋白尿（＞10g/d）且无AKI：短期放宽至1.2-1.5g/kgd，纠正负氮平衡后逐步减量。

饮食管理：精准营养支持与代谢调控热量供给-总热量：25-30kcal/kgd（根据年龄、活动量调整），碳水化合物占比50%-60%（以低升糖指数GI食物为主，如燕麦、糙米），脂肪占比25%-30%（限制饱和脂肪酸＜7%，不饱和脂肪酸≥20%）。

饮食管理：精准营养支持与代谢调控脂肪摄入调整-限制胆固醇＜300mg/d，避免反式脂肪酸（如油炸食品、植脂末）；-增加ω-3多不饱和脂肪酸（如深海鱼类、亚麻籽油），2-4g/d，降低TG水平；-中链甘油三酯（MCT）作为补充（10%-20%总热量），不依赖肉碱转运，直接进入肝脏代谢。030102

饮食管理：精准营养支持与代谢调控电解质与水盐管理-钠盐限制：水肿明显时＜3g/d（约130mmol/d），避免腌制食品、加工肉类；-液体量：根据24小时尿量+500ml计算，严重水肿或心衰者需严格限水；-钾、磷管理：低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）口服氯化钾或门冬氨酸钾镁；高磷血症（血磷＞1.45mmol/L）限磷（＜800mg/d），联用磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）。

饮食管理：精准营养支持与代谢调控微量营养素补充-维生素D：25(OH)D缺乏（＜30ng/ml）者补充骨化三醇0.25-0.5μg/d或维生素D32000-4000IU/d；01-B族维生素：尿中丢失增加，建议复合维生素B片1片/d；02-抗氧化剂：维生素C（100mg/d）、维生素E（100mg/d），减轻氧化应激损伤。03

药物治疗：针对代谢紊乱的精准干预在病因治疗和饮食管理的基础上，根据代谢紊乱类型选择个体化药物方案。

药物治疗：针对代谢紊乱的精准干预高脂血症的药物治疗-他汀类药物：一线选择，适用于高胆固醇血症（LDL-C＞3.4mmol/L），阿托伐他汀10-40mg/d或瑞舒伐他汀5-20mg/d，睡前服用。注意：NS患者他汀血药浓度可能升高，需监测肝酶、肌酸激酶（CK）；-贝特类：适用于高TG血症（TG＞5.6mmol/L），非诺贝特200mg/d，与他汀联用时需警惕肌病风险；-PCSK9抑制剂：难治性高脂血症（如杂合子型家族性高胆固醇血症、他汀不耐受者），阿利西尤单抗75mg皮下注射每2周或依洛尤单抗140mg每月1次，需关注费用及长期安全性；-胆酸螯合剂：如考来烯胺5g每日2-3次，适用于他汀疗效不佳者，但可能影响脂溶性维生素吸收。

药物治疗：针对代谢紊乱的精准干预糖代谢异常的药物治疗01020304-二甲双胍：首选一线药，适用于eGFR≥45ml/min/1.73m²的NS合并2型糖尿病患者，500-1500mg/d，分2-3次餐后服用，警惕乳酸酸中毒（尤其eGFR＜30ml/min时禁用）；-GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽0.6-1.8mg/d、司美格鲁肽0.5-1.0mg/周，适用于肥胖或合并动脉粥样硬化的患者，可能延缓eGFR下降；-SGLT-2抑制剂：如达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d，兼具降糖、降尿蛋白、心肾保护作用，但需注意eGFR＜30ml/min时减量，＜25ml/min时禁用；警惕生殖系统感染、酮症酸中毒风险；-胰岛素：对于1型糖尿病或eGFR严重下降的2型糖尿病患者，需及时启用，根据空腹及餐后血糖调整剂量，注意NS患者胰岛素清除率下降，需减量20%-30%。

药物治疗：针对代谢紊乱的精准干预利尿消肿与抗凝治疗-利尿剂：-袢利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射，适用于明显水肿者，需监测电解质（尤其低钾、低钠）；-保钾利尿剂：螺内酯20-40mg/d，与袢利尿剂联用，减少电解质紊乱；-渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐250-500ml静滴，提高胶体渗透压，但需警惕过敏反应及急性肾损伤。-抗凝治疗：-适应证：血浆白蛋白＜20g/L或合并TEE（如下肢深静脉血栓、肺栓塞）；-药物选择：低分子肝素（如依诺肝素4000IU皮下注射每12小时）或普通肝素（首剂5000IU静脉注射，后持续静滴500-1000U/h），目标APTT延长至正常值的1.5-2.5倍；

药物治疗：针对代谢紊乱的精准干预利尿消肿与抗凝治疗-口服抗凝：华法林（目标INR2.0-3.0），适用于长期抗凝者，需监测INR，避免出血风险。

并发症防治：阻断多器官损伤链条感染的预防与控制-NS患者感染发生率是非NS的4-6倍，常见为肺炎、腹膜炎、皮肤感染；-预防措施：-疫苗接种：每年流感疫苗、肺炎球菌疫苗（PCV13/PPSV23）、乙肝疫苗；-避免接触感染源，注意个人卫生，口腔护理；-治疗：早期经验性抗感染（根据感染部位选择抗生素），待病原学结果调整，避免肾毒性药物（如氨基糖苷类）。

并发症防治：阻断多器官损伤链条血栓栓塞事件的防治-高危患者（如白蛋白＜20g/L、高凝状态）需定期行下肢血管超声、D-二聚体监测；-已发生TEE者：尿激酶溶栓（深静脉血栓＜3天）或下腔静脉滤器植入（抗凝禁忌者），抗凝至少3-6个月。

并发症防治：阻断多器官损伤链条营养不良的干预-途径：口服营养补充（ONS）为主（如高蛋白医用食品，30g/d），经口摄入不足者（＜60%目标需要量）采用肠内营养（鼻胃管或鼻肠管）；-支持目标：白蛋白≥30g/L，体重稳定，握力正常（男性＞30kg，女性＞20kg）。

并发症防治：阻断多器官损伤链条心血管疾病的综合管理-血压控制：目标＜130/80mmHg（尿蛋白＞1g/d者＜125/75mmHg），首选ACEI/ARB（如贝那普利10-20mg/d、氯沙坦50-100mg/d），需监测血钾、血肌酐（eGFR下降＞30%时减量）；-血脂管理：LDL-C目标根据CVD风险分层（极高危者＜1.8mmol/L，高危者＜2.6mmol/L）；-生活方式：戒烟限酒，每周中等强度运动150分钟（如快走、游泳）。

长期随访与动态调整NS合并代谢紊乱的管理是“持久战”，需建立个体化随访计划：-随访频率：病情稳定者每1-3个月1次，高危或活动期患者每2-4周1次；-监测指标：-肾脏相关：24h尿蛋白定量、eGFR、尿沉渣镜检；-代谢相关：血脂、血糖、HbA1c、电解质、血气分析；-并发症相关：心电图、心脏超声（评估心功能）、颈动脉超声（评估动脉粥样硬化）；-方案调整：根据随访结果及时调整药物剂量（如他汀不达标者加量）、饮食方案（如TG升高者进一步限制脂肪）及治疗方案（如激素无效者换用免疫抑制剂）。05ONE特殊人群管理：个体化策略的精细化调整

特殊人群管理：个体化策略的精细化调整不同年龄、合并症或病理类型的NS患者，代谢紊乱特点及管理侧重点存在差异，需制定精细化方案。

儿童肾病综合征合并代谢紊乱-特点：生长发育需求高，长期激素治疗易影响骨代谢，脂代谢紊乱以高胆固醇血症为主；-管理要点：-蛋白质摄入：1.0-1.5g/kgd（保证生长发育），避免过度限制影响生长；-激素治疗：采用“中-长程疗法”（6个月），减少骨质疏松风险，补充维生素D及钙剂（500mg/d）；-降脂药物：他汀类在儿童中安全性数据有限，仅用于严重高胆固醇血症（LDL-C＞4.9mmol/L），且需多学科评估。

老年肾病综合征合并代谢紊乱-跌倒预防：避免使用强效利尿剂及镇静剂，定期评估跌倒风险。-药物选择：优先使用相互作用少、代谢负担小的药物（如瑞舒伐他汀、利拉鲁肽）；-治疗目标：以“改善症状、延缓进展”为主，避免过度治疗（如他汀起始剂量低、缓慢加量）；-管理要点：-特点：多合并高血压、糖尿病、动脉硬化，药物耐受性差，易发生不良反应；

糖尿病肾病合并肾病综合征-特点：代谢紊乱以“高血糖+高血脂+高血压”三联征为主，进展快，预后差；-管理要点：-血糖控制：HbA1c目标7.0%-8.0%（避免低血糖），首选SGLT-2抑制剂（如达格列净）及GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）；-肾脏保护：ACEI/ARB联合SGLT-2抑制剂，延缓eGFR下降；-营养支持：在控制血糖前提下保证蛋白质摄入（0.8-1.0g/kgd），避免酮症酸中毒。

妊娠合并肾病综合征-特点：罕见，易并发子痫前期、胎儿生长受限，代谢紊乱以低蛋白血症、高凝状态为主；-管理要点：-药物选择：避免致畸药物（如ACEI、ARB、环磷酰胺），激素选用泼尼松（胎盘通过率＜10%）；-抗凝：妊娠中晚期低分子肝素预防血栓，产后继续6周；-产科监测：每月产检，密切监测血压、尿蛋白、胎儿生长发育。06ONE多学科协作模式：构建一体化管理网络

多学科协作模式：构建一体化管理网络肾病综合征合并代谢紊乱的管理涉及肾内科、内分泌科、营养科、心血管科、药学部、护理部等多学科，需建立“以患者为中心”的MDT协作模式，实现“诊断-治疗-随访-康复”全程管理。

MDT团队的构成与职责1-肾内科：负责肾脏病理诊断、免疫抑制剂调整、肾功能监测；2-内分泌科：负责糖脂代谢紊乱的评估与药物治疗，指导胰岛素及降糖药方案；3-营养科：制定个体化饮食方案，定期评估营养状况，调整ONS配方；4-心血管科：评估CVD风险，制定降压、调脂方案，处理心肾综合征；5-药学部：提供药物重整服务，监测药物相互作用及不良反应，优化用药方案；6-护理部：负责患者教育（如自我监测、注射技巧）、心理疏导及随访管理。

MDT协作流程011.病例讨论：每周固定时间召开MDT会议，针对疑难病例（如难治性NS、合并多器官损伤者）共同制定方案；2.信息化平台：建立电子病历共享系统，实时更新患者检查结果、治疗方案及随访数据；3.延续性护理：出院后通过电话、APP、线上门诊等方式提供连续管理，提高患者依从性。0203

患者教育与自我管理-教育内容：疾病知识（NS及代谢紊乱的危害）、用药指导（激素、免疫抑制剂、降脂药的服用方法）、饮食原则（食物选择及烹饪技巧）、自我监测（尿量、体重、血糖、血压）；-教育形式：一对一指导、小组讲座、科普手册、短视频（通过医院公众号推送）；-目标：提高患者自我管理能力，实现“医患协同”控制疾病。07