2025泌尿系结石病的经济学

2025泌尿系结石病的经济学

1、简介

在美国，成年男性的终生的结石患病率为13%,而成年女性为7%。因

为如此高的患病率，结石疾病的医疗费对总的医疗费用有着显著的影响。

仅在美国，随着结石疾病的患病率的增加，2000年的结石病的医疗费用

就高达21亿美元。其中9.71亿美元用于结石患者的住院开支，6.07亿

美元用于结石患者的门诊开支和医生办公开支4.90亿美元用于结石患者

的急诊开支。因为结石的高发年龄为20-60岁，所以还要加上该人群的误

工所造成的损失。

许多已发表的基于美国的经济数据表明：结石疾病的经济方面的影响是

全球性的。本章的目的在于评估在不同医疗系统中结石疾病在经济方面的

影响。同时我们将探讨降低结石相关医疗费用的潜在方法。

2、费用构成

总的费用可分为直接支出和间接支出。直接支出相对间接支出来说较容

易定量，它包括住院和门诊的医疗支出。而间接支出的定量比较困难，因

为就诊而致的误工所造成的损失。本章主要就直接支出来探讨，并将直接

支出进一步分为治疗相关支出和预防相关支出（如评估和医疗管理）。当

考虑到医疗相关费用时，就一定会考虑到住院和门诊病人的急性偶发结石

的治疗花费°另外，我们还将探讨在不同国家间在管理和医疗系统的不同

导致在费用上的显著差异。

3、国际展望

此次国际大会的目的之一就是评估在不同国家的结石疾病在经济方面

的影响，同时，认清目前所面对的挑战也是很重要的。一个前瞻性研究表

明：不同国家结石疾病的支出应该是相近的。结石疾病相关的支出主要包

括外科介入和一些相关公司生产的体外碎石机和各种内腔镜。因此，部分

人就认为每个国家的结石病的治疗费用应该是相同的。其实不然，

Chandhoke等的国际经济研究发现：在不同国家，体外碎石，输尿管镜

同时激光碎石的治疗费用差别最大达20倍。甚至在一个国家内治疗费用

也有显著差异，比如印度的不同区域的治疗费用就差别很大。这是否意味

着输尿管镜和体外碎石等治疗的费用在不同国家有显著的差异呢？研究

数据表明:输尿管镜在德国的费用为160美元,而在瑞士则为1900美元。

有人认为这是因为瑞士人需要进口输尿管镜或是去邻国治疗。如果不将主

要设备如输尿管镜或碎石机的实际费用计算在内的话，两国间治疗费用相

当。而唯一导致治疗费用不同的现实原因是：（一）如果本国生产输尿管

镜等设备的话，就可以较低的价格买入，这是成本大大降低；（二）该国

的医生和护士的薪水明显低于他国，这亦可以使成本降低。在一些国家如

美国，外科和内科医生的薪水是严格规定的°保险公司、政府运作和基金

支持的医疗机构，如CMS,决定住院和外科手术的费用，还决定医生的

薪水。

在一些国家中，由于结石疾病的治疗费用的数据无法获得，而且难以

定量，导致数据的不精偏性是可能的。

由于各国的医疗系统间的肾结石治疗费用差异太大，使对肾结石的经

济负担的研究阻碍重重。虽然不同国家的治疗费用的研究对该国的特殊治

疗和管理策略的费用-效果的评估有一定的效果，但却无法推广钊全球。如

果对同样的治疗方法有一个国际通用的标准，这将对评估各国的治疗费用

有很大裨益。

4、急性结石病的管理

急性结石病的管理相关费用包括门诊病人的急诊和诊所的就诊两部

分的支出。那些就真的病人往往是有症状的，需要静脉输液和止痛处理

analgesic,甚至住院治疗。另外，评估病人的病情还需辅助检查：X-平

片和实验室检查。这进一步增加了治疗费用，在美国估计每年每100000

人中就有226人因结石病而入急诊室就诊。

与门诊病人相比，住院病人的急性结石疾病的管理的支出影响着结石病

的总花费。在美国，结石病人多数在门诊治疗，而结石病的住院率在全球

有着显著的差异。美国和Sweden瑞典的住，住院率较低，分别为29%

和38%,而在德国，69%的尿石症患者住院治疗。爱丁堡的西部总医院

的尿石症的住院率为43.5%。10多年以前对4895位接受内科治疗的尿

石症患者的研究表明：平均住院时间为2.65天，平均住院费用喂2153

美元。最近美国泌尿系疾病项目的研究表明：2000年的平均住院时间为

2.2天，即使是住院治疗，最终也只有25%的病人需进行外科治疗。

减少住院治疗，并早期决定住院病人是否需外科治疗是减少住院时间的

良方。

另外，决定是继续观察等待自然排石还是采取外科干预这个过程亦能增

加结石病的治疗费用。从经济学的观点来说，等待病人自然排石是最廉价

的治疗方法，但是这也增加了患者的急诊求治的频率，一旦排石失败仍需

外科干预，而且观察过程中还可能发生感染和输尿管堵塞等并发症。对

2704位病人的荟萃分析表明，远端的输尿管结石的自然排石率为45%,

中断的为22%,近端的为12%。该研究还表明：结石的大小对自然排石

有很大的影响，且2/3的结石在结石病症状出现后的4个星期自然排出。

Lotan和他同事建立一个费用效能模型，该模型以可能的自然排石率、结

石位置、结石大小和SWL或者URS的成功率为影响因素，发现对输尿管

结石采用继续观察以期望其自然排出是费用效能最高的方法，对远端输尿

管结石，观察治疗节省1200美元；而对与近端输尿管结石则能节省400

美元，尽管近端输尿管结石的自然排石率相当低。另外，对那些排除可能

性小的近端结石来说，额外的急诊就诊和因误工而致的间接损失将降低观

察治疗的低本高效性。

增加结石的自然排出的可能性能提高观察治疗的低本高效性。现今有

证据表明采用药疗，如联用类固醇激素和Q肾上腺素受体拮抗剂或是钙通

道拮抗剂，可能增加输尿管结石的自然排石的可能性。最近发表的对九个

试验（包括693为病人）的荟萃分析评价了药物治疗的价值°该分析表明：

服用Q肾上腺索受体拮抗剂或是钙通道拮抗剂的患者较为服用者的自然排

石率增加了69%（混合危险比1.65,95%CI1.45-1.88）。

采用毒性小的药物的进行治疗能增加结石的自然排出率，这将减少昂贵

的外科治疗的应用，因此药物治疗能减少急性结石病的医疗费用。

5、外科治疗

由于结石患病率居高不下，而且到目前为止仍缺乏有效地治疗方法来根

除大多数结石，因此大多数病人仍需外科治疗，指直接导致了费用的上升。

美国医疗保险及医疗补助服务中心（CMS）和CHCPE的数据表明：在美

国每100000人就有339-486人因结石疾病而进行外科治疗；数据同时

也阐述了外科治疗的各个方法的使用率：SWL54%（CMS和CHCPE的

数据类似），URS在CMS和CHCPE中分别为41%和42%,经皮肾脏

穿刺取石术（PCNL）分别为4%和6%。而外科治疗的方法是根据多个因

素决定的，这些因素包括结石的性质（大小，位置和成分），肾脏/输尿

管的解剖，病人的状态和医生的水平和可用的技术（输尿管镜，钦激光）。

结石病的总的治疗费用不仅包括开始治疗的费用，还包括治疗失败后所需

的铺助检查甚至住院治疗的费用，而简介损失也是其中一部分。

对于外科治疗结石的管理来说，概述其经济学结论是困难重重的。而外

科治疗的成功率和治疗费用又因输尿管结石和肾结石的不同、结石大小的

不同而不同。另外，外科治疗的费用因国家的不同而不同，因此，比较各

国的治疗费用是不精确的，也是没有实际意义。Chandhoke调查了10

个国家的经济，发现SWL的费用从373美元到9924美元，而URS从

491美元至ij8108美元，在澳大利亚、德国、日本、英国和美国，SWL

比URS花费更多；在加拿大、意大利和瑞典则是相差无几；而在瑞士和

土耳其URS花费更多。因此，在同一医疗系统内最低本高效的方法确定

依赖于钙系统中个体的医疗费用。

肾结石

在AUA指南中，对肾结石的管理有了很大的改变：PCNL是鹿角结石

的首选治疗。另外，一些研究比较了在肾下极结石治疗中SWL、URS和

PCNL的治疗效果。一个多中心随机研究表明：对于v1cm的肾下极结石

SWL和URS的治疗后无石率分别为35%和50%（p无明显差别）。而

在另一个随机试验中比较了在有症状的v=30mm的肾下极结石治疗中

SWL和PCNL的治疗效果，结果PCNL的效果远优于SWL（分别为95%

和37%,p<0.001）.因为总的治疗费用严重依赖于治疗后的无石率，因

此成功取石率的不同将显著影响总的低本高效。

一些研究对治疗肾结石的不同方案的费用进行了评估。其中仅有一个前

瞻性的随机的试验比较了SWL和PCNL治疗含钙肾结石的治疗费用；该

试验中对49位患肾结石患者进行了研究，每位患者的结石为中等大小，

直径在4-30mm之间，并对采用PCNL的21位病人和采用SWL的28

位病人进行了比较。结果表明采用SWL为首选的病人的平均治疗费用较

低，但是1年后的随访结果表明，两种方法的费用差距减小了。另一个堆

30为分别采用“tubeless”PCNL、“mini-PNCL”和标准的PCNL,

结果表明"tubeless"PCNL为费用-效果最高的方法。

由于缺乏前瞻性研究资料，一些基于治疗效果和治疗过程的花费的模型

逐渐被建立起来，用来评估特别的治疗方案的预计花费。因为这些模型在

最近的研究之前建立的，且模型基于的研究未在统一标准下评估治疗后的

无石率，因此这些模型的应用受到很大限制。例如，以X-平片作为标准而

不是CT来评估治疗后的无石率，无石率会更高。然而，May和

Chandhoke等比较了在他们所在医院SWL和PCNL治疗单个低位肾结

石的所需花费（SWL为8213美元，PCNL为26622美元；包括复诊和

处理并发症的花费），同时他们依据一个已发表的荟萃分析比较了两者的

成功率。

在他们的模型中，首次外科治疗一旦失败，随后均采用PCNL。对于肾

下极vlcm和l-2cm的结石，采用SWL的费用较低，而若采用PCNL

费用将分别在11099美元和12258美元；但对于＞2cm的结石时，则

是采用PCNL的费用较低，仍在21059美元以下。因为在他们的机构中，

不伴有并发症的PCNL的费用低于15000美元，因此，作者认为：对于

肾下极单颗的直径＞2cm的结石，PCNL是费用-效果最高的方法；而当

结石直径v2cm时，SWL则为费用.效果最高的方法，尽管其治疗后无石

率较低。

Chandhoke和其同事通过决策模型比较了在治疗鹿角结石时SWL和

PCNL的费用-效果。印度弗洛尔医学院的M,K.R,Jhon,Ganesh等比较

了当地采用开放手术和PCNL治疗直径＞6cm的鹿角结石的各自的费用,

研究结果尚未发表。该研究开始与1998年1月，与2002年12月结束，

并排除了有干扰因素存在的病人，而干扰因索是由根据费用来定的，如需

额外手术或是药物治疗的，还有是儿童的或外科治疗后出现并发症的，这

些均为干扰因素“而5年时间被作为可挣回主要医疗费用的所需时间。在

这段时期内，作者始终紧记新的技术可能会替代当时的过失的技术。整个

临床治疗过程遵循实际的治疗费用。举例来说，病人的治疗过程是从至门

诊就诊到痊愈出院，每一步治疗的费用均被计算在内。而对于外科治疗方

法的选择，是开放手术还是经皮穿刺手术，均由个人的会诊医生来决定°

该研究对13位采用开放手术的病人和19位采用PCNL的病人进行了分

析，而且两组病人均需同时采用SWL来获得更好的结石清除率。而两组

病人的术前准备工作需要3252克洛。

开放手术和经皮穿刺手术的麻醉费用分别为2816克洛和2219克洛,

手术操作过程费用分别为1557克洛和4785克洛，手术总费用分别为

10040克洛和13172克洛，整个治疗过程的总费用分别为23126克洛

和28752克洛°虽然该研究的数据未能反应整个国家的特点，但是至少

反应了当地的特点。

输尿管结石

上文已提及结石大小和位置是最低本高效的治疗方案的决定因素。特别

是对输尿管结石来说，治疗的功效需要用所采取治疗方法和所采用的麻醉

方法的费用来平衡。文献回顾发现URS和ESWL的平均复发率分别为

2.2%和12.1%,而需要全麻/局部腰麻的比率为94.3%和28.3%。另外，

若能门诊来治疗病人，则治疗费用显著减低。在美国，SWL和URS均为

门诊的常规治疗手段，而对首发输尿管结石URS较SWL花费少，因为

URS的高无石率，而SWL的复发率较高，导致后续治疗费用的增加。

上文提到各国的URS和SWL的治疗费用有很大差异，驱动着费用-效

果分析，在一些国家如希脐和荷兰，URS必须住院后才能进行，这显著提

高了该方法的治疗费用。

目前有一些相关的研究评估治疗输尿管近端结石的方法的费用。

Parker和其同事发现在美国URS较SWL费用低6205美元，因为URS

的成功率达91%,erSWL仅为55%。Wuet等同样发现URS是更加低

本高效的方法，因为其无石率而达83.2%(84/101),WSWL仅为63.9%

(76/119).目前一些决策分析被用来比较治疗输尿管结石的各种方法的

治疗费用。虽然这些模型基于许多假设，但是它们是非常有价值的，因为

其数据是一系列数据结合的产物，这避免了数据的单一性。Wolf和其同事

利用决策树模型比较了采用SWL和URS治疗远端输尿管结石的费用，该

研究考虑了治疗成功率、治疗费用和病人的选择。

他们对1988年到1994年之间出版的数据进行了评估，结果表明URS

的无石率为92%而SWL为74%；而平均治疗费用则是SWL较URS高

21%o他们的模型考虑了并发症的花费，并假定首次治疗失败后的治疗流

程：首先采用SWL,失败后则用URS,最后采用开放手术「通过该分析，

SWL的治疗费用F降了1107美元，已接近URS的治疗费用。

另一有Lotan和其同事利用决策分析对输尿管远端、中断和近端结石

的最低本高效的治疗方案进行了评估。该分析通过对已出版的数据来评估

3种治疗方法（观察法，SWL和URS）的平均治疗成功率，通过他们所

在机构的数据评估了治疗花费。URS的治疗费用较SWL低（2645美元

和4225美元）；根据文献回顾，URS治疗中段和近段输尿管结石疗效较

好，而对远段输尿管结石的疗效较差。

观察法是最廉价的治疗方法，在观察法失败前不需要任何费用支出。而

URS治疗输尿管各段结石所需费用均低于SWL,两种方法的治疗近段

calculi结石的费用差别为144。美元，中段为1670美元，远段为1750

美元。然而URS在治疗费用的优势并不是在所有国家都存在，有些国家

SWL的治疗费用与URS相近甚至更少。

医疗的评估和管理

现今对于医疗的评估和管理对减少结石复发率的作用存在许多争论。从

低本高效的观点来看，评估和日常药物治疗的花费与外科治疗的直接和问

接治疗费用相平衡，因为药物治疗能减少结石复发，从而减少外科治疗的

机会。当然主要的影响因素是各个国家的药物治疗和外科治疗的费用。比

如在美国，外科治疗的费用大部分有保险公司和医疗保险承担，而药物治

疗的费用很大一部分却要病人自己负担；这使药物资料的费用高于外科治

疗的费用，再者药物治疗要求日常服药，而外科治疗的次数则少之又少。

每年的药物治疗的费用高达508美元将近一次URS（4185美元）或者

SWL（6697美元）的费用的10%o在英国，药物治疗的补助较高，使

每年药疗费用仅98美元，与URS（3442美元）和SWL（1462美元）

相比，仅为外科方法平均费用的4%。

根据MEPS的数据，对美国1996-1998间每年的治疗泌尿结石的处

方药的支出从400万美元上升至1400万美元。除了药疗外，增加水的摄

入量和调节饮食等保守治疗亦能减少结实的复发，而且目前的药疗在此基

础上能进一步减少结石的复发。但是山于药物治疗的不够便易和其不规范

性，是显著影响着患者的药物治疗的依从性。

一些研究表明对泌尿系结石的药物治疗是低本高效的。然而这些研究基

于的主要假定结石复发率和药物治疗风险是降低的，并且未考虑其他的重

要因素，如1、单一的饮食调节就能减少结石形成率，而大多的药物治疗

方案包括饮食调节。2、每年仅有10%-20%的新发结石的病人有症状，

而有症状的病人仅有一半最终需要外科治疗。一些随机研究采用经验性治

疗治疗随意选定的钙结石复发的患者，且未评估病人代谢情况，结果表明

结石的复发率降低。先前的评估是针对保守治疗无效的遗传疾病，这有利

于代谢评估和药物治疗方案的选择。为了更好的评估在不同医疗体系中医

疗评估和管理的低本高效性，建立了利用先前发表的国际成本调查来分析

的决策树模型。结果表明：对于首发结石患者来说保守治疗是最低本高效

的方法。

而对结石复发的患者（0.3个结石/人/年），单一的饮食调节，同时经

验性治疗（未进行代谢评估的）是最低本高效的方法。而在国际成本调查

中除了英国的多数国家（美国，意大利，德国，日本，土耳其，澳大利亚，

加拿大，瑞士和瑞典）直接药物治疗（药物治疗依据代谢评估而定的）的

费用较经验性治疗低。综上，尽管药物治疗的费